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    羅凌介辨證治療黃疸七法

    2016-03-11 14:53:50蔡媛媛程亞偉楊永和
    環(huán)球中醫(yī)藥 2016年6期
    關(guān)鍵詞:羅老茵陳運化

    蔡媛媛 程亞偉 楊永和

    ·名醫(yī)心鑒·

    羅凌介辨證治療黃疸七法

    蔡媛媛程亞偉楊永和

    黃疸是以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的一種肝膽病證。國家級名老中醫(yī)羅凌介教授在治療黃疸方面經(jīng)驗豐富,總結(jié)出中醫(yī)治療黃疸的七大治法,包括:宣表解毒法、疏肝健脾法、清利熱濕法、通腑解毒法、溫陽化濕法、活血化瘀法、滋陰清熱法,并根據(jù)濕、熱、瘀、毒等主因的不同,選擇不同的治療方法。

    名老中醫(yī); 黃疸; 辨證治療

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,黃疸的發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致,其臨床上表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織黃染。引起黃疸的疾病甚多,但最多見于肝臟疾病、膽道疾?。?]。全國名老中醫(yī)羅凌介教授認為黃疸主要是由濕熱之邪侵犯人體所致,并與瘀、毒有關(guān)[2]。緣于患者受疫毒、藥毒、酒毒所傷,或失治、誤治,或患者素體虛弱、嗜食肥甘厚味、情志所傷等,濕熱蘊遏于中焦脾胃、留滯肝經(jīng),熏蒸肝膽,肝膽失于疏泄,膽汁不循腸道,上熏頭目,泛溢肌膚,下注膀胱,表現(xiàn)為目黃、身黃、尿黃[3]。因濕為陰邪,其性黏滯,故本病復(fù)雜多變,病程遷延。羅凌介(以下尊稱羅老)為第三批全國名老中醫(yī)藥專家,海南省中醫(yī)院主任醫(yī)師,海南省名老中醫(yī)。羅老從事中醫(yī)臨床50余載,在治療黃疸方面經(jīng)驗豐富,總結(jié)出中醫(yī)治療黃疸的七大治法,臨證靈活加減用藥,每獲良效?,F(xiàn)與同道分享如下。

    1 宣表解毒法

    黃疸早期,外邪襲表,若正值濕熱蘊結(jié)中焦,阻礙表邪之外解,從而形成表閉而濕熱蘊郁發(fā)黃的證候[2]。臨床癥狀可見:黃疸初起,伴有惡寒發(fā)熱,頭重身疼,倦怠乏力,脘悶不饑,咳或不咳,小便黃,亦可伴有頭面或下肢浮腫,舌苔薄膩,脈浮弦或浮數(shù)[3]。

    《金匱要略》有云:“黃疸……脈浮著,當(dāng)以汗解?!毙渭瓤梢蕴釅亟疑w,使?jié)裥皬男”愣?,又因為肺與大腸相表里,可使大便通暢,使病邪從大便而出。又《傷寒論》第262條有云:“傷寒瘀熱在里,身必黃。麻黃連軺赤小豆湯主之?!惫柿_老在治療此類黃疸時,主張有表當(dāng)先解表,治療以宣表解毒為主,清熱利濕為輔,可選用麻黃連翹赤小豆湯加減。方藥組成:麻黃、連翹、赤小豆、桑白皮、杏仁、生姜、甘草,酌情加入白茅根、茵陳等。

    2 疏肝健脾法

    因膽汁的生成和排泄與肝的疏泄功能密切相關(guān),肝屬木,主疏泄,肝氣郁滯,疏泄失職,導(dǎo)致膽汁不循常道、滲入血液而發(fā)為黃疸。《金匱要略·黃疸病》有云:“黃家所得,從濕得之。”脾的生理功能是主運化水濕,脾病則影響水濕運化,故化濕應(yīng)注重健脾[4]。而根據(jù)肝病傳脾的理論,木郁土虛,肝病日久必傳脾,肝氣不疏在影響膽汁排泄的同時也影響脾胃之運化,而形成肝郁脾虛的證候。臨床癥狀可見:皮膚鞏膜黃染,納差乏力,或有惡心欲嘔,時有胸脅脹滿,煩躁易怒,小便黃,舌淡紅或紅,苔薄白或黃,脈弦細[3]。

    羅老在治療這一證型的黃疸時,治以疏肝健脾為主,清熱利濕為輔,方選慢遷肝方加減。慢遷肝方為羅老治療肝郁脾虛型肝病的代表方[5],藥物組成:柴胡、當(dāng)歸、白芍、丹參、黨參、白術(shù)、茯苓、神曲、甘草等;見黃疸者在原方基礎(chǔ)上加茵陳、虎杖、雞骨草、田基黃、垂盆草等。

    另一方面,黃疸消退后,若患者仍有食欲不振者,多為熱去濕存、木不疏土而致濕邪困脾,羅老強調(diào)此時仍應(yīng)重視疏肝健脾,在清利濕熱的同時應(yīng)注意促進脾胃功能的恢復(fù)。治療用方可選參苓白術(shù)散加減,用藥:黨參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、薏苡仁、陳皮、神曲、雞內(nèi)金、茵陳、雞骨草、田基黃等。

    3 清利濕熱法

    若濕遏熱伏,肝失疏泄,膽液不循常道,溢于肌膚而發(fā)黃疸,因濕為陰邪,濕重于熱者,或長夏濕熱之際罹患黃疸,出現(xiàn)典型的三焦?jié)駸嵋娮C,臨床癥見:發(fā)黃,其色鮮明而帶黯滯,或一身面目俱黃,或者身黃不著,頭重如裹,納差,胸脘痞脹、口苦而渴或渴不多飲,小便黃,大便溏滯不爽,舌苔黃白相間而膩,脈濡數(shù)[3]。

    《金匱要略》有云:“諸病黃家,但利其小便?!薄毒霸廊珪分赋觯骸瓣桙S證多以脾濕不流,郁熱所致,必須清火邪,利小水,火清則溺自清,溺清則黃自退?!惫柿_老在治療此類黃疸時,強調(diào)以清利濕熱為法,主以通利小便,代表方為羅老“急肝三方”?!凹备稳健庇伞稖夭l辨》三仁湯加減而成,基本藥物組成為:綿茵陳、白豆蔻、薏苡仁、杏仁、淡竹葉、茯苓、藿香、滑石、甘草等,可酌情加入豬苓、茯苓、澤瀉以增淡滲利濕之力,或選茵陳五苓散加減。

    4 通腑解毒法

    若濕熱蘊蒸,熱重于濕,肝膽失于疏泄,膽汁不循常道而泛溢于肌膚,發(fā)為黃疸,因熱為陽邪,故身目色黃鮮明,此熱重于濕發(fā)黃證,臨床癥見:一身面目皆黃,黃色鮮明如橘子色,身熱心煩,脅肋疼痛,口渴腹脹,脘痞嘔惡,大便秘結(jié),小便黃赤,舌苔黃膩,脈弦滑[3]。

    《金匱要略》:“一身盡發(fā)熱而黃,肚熱,熱在里,當(dāng)下之?!薄蹲C治準繩》提出:“脈沉心中懊惱,或熱痛腹?jié)M,小便不利而赤,自汗出,宜下。”故在治療此類黃疸之時,羅老在濕熱黃疸的治療上遵循“黃疸之證,皆濕熱而成”之理,以《傷寒論》茵陳蒿湯為基礎(chǔ)方,創(chuàng)制了“急肝二方”作為治療黃疸(陽黃)的基本方。方藥組成:綿茵陳、大黃、梔子、神曲、雞內(nèi)金、雞骨草、田基黃、甘草等。其中茵陳用量宜大,可用至30~90 g;大黃宜用生品,可用至15~60 g,囑其后下,其效更佳。如濕熱較重,患者消化道反應(yīng)明顯,嘔吐頻繁、難以服用中藥者,《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》有云“食已即吐者,大黃甘草湯主之”,或可將“急肝二方”改為灌腸劑,或選擇單味大黃保留灌腸,亦可達到通腑解毒退黃的目的[6]。

    5 溫陽化濕法

    《臨證指南醫(yī)案》指出:“陰黃所作,濕從寒化,脾陽不得化熱,膽液為濕邪所困?!比羲伢w虛寒,或勞傷太過,過服寒涼藥,導(dǎo)致脾胃虛弱,不能運化水濕,濕從寒化,以致寒濕阻滯中焦,膽汁排泄受阻,溢于肌膚而發(fā)黃疸者,即為陰黃。臨床癥見:身目俱黃,晦暗不澤或如煙熏,身重怕冷,四肢不溫,腹脹便溏,口淡不渴,舌質(zhì)淡苔白滑或白膩,脈沉無力[3]。

    北宋韓袛和在《傷寒微旨論》中提出“仲景治傷寒發(fā)汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在里不解故也,以為不可下也,于寒濕中求之”[2]。故治療上,羅老以溫陽化濕健脾為法,方選茵陳術(shù)附湯加減,具體用藥:茵陳、白術(shù)、附子、干姜、炙甘草、肉桂等。

    6 活血化瘀法

    黃疸濕熱之毒內(nèi)侵氣分,留戀不化,正氣漸傷,正不勝邪,邪入血分,血行不暢而成瘀,濕與瘀膠著難解,而成黃疸瘀毒之征,臨床可見:黃色晦暗,面目青黑,少腹硬滿,大便黑而時溏,舌見瘀斑或瘀點或夾青見紫,脈沉弦、澀[7]。更有甚者,黃疸迅速加深,甚或煩躁不寧、皮膚瘀斑等而趨于重型肝炎。

    《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰:“脾色必黃,瘀熱以行?!彼^“瘀熱發(fā)黃”說明黃疸是血分受病,治黃必然要從血入手,亦即在清熱祛濕(或溫化寒濕)的基礎(chǔ)上,加用活血藥物[7]。故黃疸治療過程中,羅老多加入活血化瘀、涼血解毒之品,瘀血祛除,血脈流暢,氣機宣通則濕濁易消;水濕得利,氣機暢達,血脈調(diào)和則瘀血易散,此法與關(guān)幼波的“治黃必治血,血行黃易卻”如出一轍[8]。且現(xiàn)代藥理研究證實活血化瘀藥物能抑制或減輕肝細胞變性、壞死及炎癥反應(yīng),促進肝細胞再生,并有抗纖維化作用[9],臨床上多選用的藥物有:赤芍、郁金、丹參、桃仁、紅花等。羅老認為,赤芍在瘀黃的治療過程中是為要藥,可大量用至30~120 g?,F(xiàn)代研究提示,赤芍總苷具有一定的退黃降酶作用,其作用機制可能與增加膽汁分泌量,增加肝臟解毒的能力,促進膽紅素代謝等有關(guān)[10]。

    7 滋陰清熱法

    素體陰虛,黃疸日久,濕熱郁而化火,內(nèi)外相合,或肝經(jīng)濕熱蘊結(jié)成毒,熱毒熾盛,日久導(dǎo)致肝陰耗損,終損及陰血,臨床癥見:皮膚萎黃,低熱,心煩,口干,或可見牙齦腫脹等,舌紅,苔少或可見舌根膩,脈弦細數(shù)等。

    《金匱要略》有云:“疸而渴者,其疸難治;疸而不渴者,其疸可治。”治療上雖未明確提到滋陰清利的治法,但己經(jīng)認識到黃疸治療過程中除了清利的同時要顧護陰津[11]。故遇此情況,羅老多予滋陰清熱法,方多選一貫煎加減,藥用:沙參、生地黃、麥冬、當(dāng)歸、茵陳、女貞子等。且肝臟體陰而用陽,故羅老強調(diào)在治療黃疸過程中應(yīng)適當(dāng)時時顧護陰液。

    8 結(jié)語

    黃疸多由于膽紅素代謝障礙而引起。正常人血清膽紅素的濃度為 1.7~17.1 μmol/L,當(dāng)總膽紅素升高至34.2 μmol/L以上時,臨床上即可出現(xiàn)黃疸[3]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療黃疸,主要從病因出發(fā),區(qū)分溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁瘀積性黃疸,分別給予對因?qū)ΠY治療[2]。而中醫(yī)治療黃疸,貴在給邪以出路。所謂出路,或發(fā)汗、或利小便、或通大便。羅老根據(jù)患者體質(zhì)及疾病發(fā)展特點,辨證使用宣表解毒法、疏肝健脾法、清熱利濕法、通腑解毒法、溫陽化濕法、活血化瘀法、滋陰清熱法等。其中,清熱利濕、疏肝健脾、活血化瘀作為主線貫穿治療始終。用藥方面,無論是在黃疸的治療,甚至是肝病治療的用藥過程中,羅老提出了“疏泄不可太過,補脾不可太壅”“祛濕不可太燥,清熱不可太寒”“祛瘀不可太破,養(yǎng)陰不可太膩”六大用藥原則[12]。即肝病過程中表現(xiàn)為肝郁氣滯者,羅老主張疏肝應(yīng)首選藥性平和之品,因疏肝理氣藥大多辛溫香燥,用量過大,或使用過久,或配伍不當(dāng),易傷陰液,甚至化風(fēng)動火,即“疏泄不可太過”。而補脾藥物多選平補之品,以防壅補,因肝病日久,病人常有不同程度的脾胃功能紊亂,既使未出現(xiàn)消化障礙的癥狀,如過用壅補之品,必影響脾胃運化功能,即“補脾不可太壅”?!皾瘛笔歉尾〉囊粋€重要致病因素,非溫藥不足以祛濕。羅老認為用藥須溫而不燥,多選用芳香化濕之品,因大辛大熱之品,易損傷肝陰、胃陰,且易引動肝陽,即“祛濕不可太燥”。濕與熱蘊于中焦,郁于肝經(jīng)則影響肝之疏泄,礙于脾胃則引起脾胃運化失責(zé),日久肝脾同病而見肝脾兩虛、虛實夾雜,羅老在清熱過程中喜用藥性偏寒涼之品,少用大寒藥物以免損傷脾胃陽氣,即“清熱不可太寒”。久病必瘀,肝病日久,多兼夾血瘀,羅老在臨床中最常選用活血化瘀藥,而破血逐瘀之品則少用,過用易出血,終傷肝脾,即“祛瘀不可太破”。另外,肝病患者多有消化道癥狀,與肝之疏泄失常,影響脾胃運化功能有關(guān),過用養(yǎng)陰滋膩藥更易影響脾胃運化功能,即羅老強調(diào)的“養(yǎng)陰不可太膩”。無論是從羅老治療黃疸的治則到用藥,均提醒在治療過程中,正確辨清扶正與驅(qū)邪的側(cè)重不同,祛邪不忘顧護正氣,且時時謹記顧護脾胃與陰液[5,12]。

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    (本文編輯:蒲曉田)

    R256.41

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.037

    國家“十一五”科技支撐計劃(2007BAI10B00);國家中醫(yī)藥管理局“全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”資助項目;國家衛(wèi)生部中醫(yī)肝病臨床重點專科(33010102)

    570203 ???,海南省中醫(yī)院脾胃肝病科

    蔡媛媛(1984-),女,本科,主治中醫(yī)師。研究方向:脾胃肝病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail:yuan_1984586@163.com

    楊永和(1968-),本科,主任中醫(yī)師。研究方向:脾胃肝病的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail:hainanzhongyi@163.com

    2015-10-15)

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