針刺治療腸易激綜合征Meta分析

李瑞根　王　威　徐　日　李　博　徐曉蓓　卜維靜

·綜述·

針刺治療腸易激綜合征Meta分析

李瑞根王威徐日李博徐曉蓓卜維靜

目的 評價(jià)針刺治療腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）的療效和安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane、PubMed、EMBASE、CBM、CNKI、萬方、VIP等數(shù)據(jù)庫，配合手工檢索以提高查全率；使用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具”評價(jià)文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，Review Manager 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 納入合格研究12篇，總計(jì)715病例數(shù)，Meta分析示隨訪3個月復(fù)發(fā)率：95%CI為［0.35～0.68］，P<0.00001，提示試驗(yàn)組（針刺）隨訪3個月復(fù)發(fā)率小于對照組；針刺或針刺+西藥vs西藥臨床癥狀改善總體有效率：95%CI為［1.08～1.26］，P<0.0001，并且漏斗圖結(jié)果顯示基本對稱，提示試驗(yàn)組改善IBS臨床癥狀優(yōu)于對照組。結(jié)論 受納入研究方法學(xué)質(zhì)量不高及偏倚風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，本研究所提供證據(jù)尚不足以證明針刺治療腸易激綜合征療效優(yōu)于對照組。亟待今后的臨床試驗(yàn)?zāi)苡酶哔|(zhì)量、多中心大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證針刺治療腸易激綜合征的療效。

針刺療法； 腸易激綜合征； Meta分析

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）為臨床消化科門診的常見病，是排除胃腸道器質(zhì)性病變的慢性遷延性疾病，臨床表現(xiàn)與個性及心理因素、社會因素息息相關(guān)［1］，主要包括周期性或反復(fù)性發(fā)作的腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變或大便性狀異常等［2］。迄今為止，由于實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏形態(tài)學(xué)及生化指標(biāo)異常改變證據(jù)；發(fā)病機(jī)制無法用某單一的病理生理機(jī)制來解釋，常規(guī)藥物療效差強(qiáng)人意，患者生活質(zhì)量倍受影響，社會醫(yī)藥資源被長期消耗，消化領(lǐng)域工作者一直以來都在致力于尋找一種力專效宏、簡驗(yàn)效廉的替換療法。

本研究盡可能全面收集國內(nèi)外有關(guān)針刺治療IBS的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究進(jìn)行Meta分析，客觀評價(jià)針刺治療IBS的臨床療效和安全性，以期為臨床治療提供參考價(jià)值。

1　資料與方法

1.1資料

圍繞研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、研究類型四方面進(jìn)行結(jié)構(gòu)化，并充分考慮本課題實(shí)施的可行性。1.1.1 研究對象 患者的年齡、性別、種族不作限制，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)等。

1.1.2研究類型 與課題相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，語言種類限制為中英文，中醫(yī)辨證分型及發(fā)表年限無限制。

1.1.3干預(yù)措施 試驗(yàn)組干預(yù)措施以針刺療法為主，組間具有可比性。

1.2結(jié)局指標(biāo)

1.2.1主要結(jié)局指標(biāo) 臨床癥狀總有效率；隨訪3個月復(fù)發(fā)率。

1.2.2次要結(jié)局指標(biāo) 心理精神（即 HAMA、HAMD量表）評分改善；消化道總體癥狀積分改善。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除不同穴位之間比較的臨床試驗(yàn)；（2）重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)片面、不完整且又與作者無法取得聯(lián)系的研究；（3）排除其他疾病合并IBS以及存在明顯精神癥狀或長期接受胃腸疾病藥物治療的患者；（4）組間基線可比性差的研究；（5）診斷標(biāo)準(zhǔn)不明的研究；（6）結(jié)局指標(biāo)選擇與本課題不一致的臨床試驗(yàn)研究。

1.4檢索策略

首先，檢索策略制定均采用主題詞或關(guān)鍵詞與自由詞組配；其次，確定檢索表達(dá)式之前經(jīng)過多次預(yù)檢索（目的在于提高查全率）。

檢索范圍：優(yōu)先選擇更新速度快、入口途徑多的計(jì)算機(jī)檢索：Cochrane臨床對照試驗(yàn)中心注冊庫、PubMed、CBM、CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間從建庫至2015年6月。此外，手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充。

檢索表達(dá)式：在檢索過程中，針對不同數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)特點(diǎn)，靈活運(yùn)用組配、截詞符、加權(quán)、擴(kuò)展、限定等檢索功能優(yōu)化檢索表達(dá)式。參照使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦專門針對檢索RCT高敏感度策略。中文檢索詞包括“針灸”“針刺”“針灸療法”“針刺療法”“腸易激綜合征”，外文檢索詞包括“acupuncture-moxibustion”“irritable bowel syndrome”“acupuncture therapy”等。

1.5數(shù)據(jù)提取

為了避免數(shù)據(jù)提取過程中遺漏重要數(shù)據(jù)或發(fā)生錯誤，提高結(jié)果可靠性和保證數(shù)據(jù)來源可查性，本研究設(shè)計(jì)統(tǒng)一的原始研究數(shù)據(jù)提取表。

1.6方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

為了盡可能減少評價(jià)者主觀因素的干擾，本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估”工具替代Jadad量表或Delphi清單對納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，并報(bào)告其結(jié)果。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選和納入結(jié)果

首先通過初步篩選納入相關(guān)文獻(xiàn)947篇，其中去掉重復(fù)文獻(xiàn)20篇，動物實(shí)驗(yàn)120篇；再次通過瀏覽標(biāo)題和摘要，去掉與納入標(biāo)準(zhǔn)不符合的研究588篇；最后通篇閱讀剩下219篇，剔除不合格研究207篇，最終納入研究12篇。

2.2納入文獻(xiàn)基本特征

最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)12篇研究中，總計(jì)715病例數(shù)，其中試驗(yàn)組356例，對照組359例；所有納入研究試驗(yàn)組與對照組在性別、年齡、病程都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），組間具有可比性。見表1。

納入研究中，陳躍華等［8］報(bào)告了 HAMA和HAMD量表評分在治療前后的改善情況，由于與原始研究第一作者無法取得聯(lián)系，不能獲取原始數(shù)據(jù)計(jì)算治療前后差值的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），因此無法就此結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

納入的12個研究中，關(guān)于隨機(jī)分配方法的實(shí)施，1個研究［17］提及用隨機(jī)數(shù)字表；關(guān)于分配方案隱藏、盲法實(shí)施，所有的試驗(yàn)均未有提及。結(jié)果用偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖（圖1）和偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖（圖2）直觀表示。

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1治療后隨訪3個月復(fù)發(fā)率發(fā)生情況比較28個試驗(yàn)中，有4個試驗(yàn)［9，12-13，17］報(bào)告了治療后隨訪3個月復(fù)發(fā)率發(fā)生情況，具體結(jié)果如圖3所示。（1）異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：卡方檢驗(yàn)（X2=3.22，P=0.36＞0.01），I2=7%<50%，可認(rèn)為該4個獨(dú)立同類研究具有同質(zhì)性，因此合并統(tǒng)計(jì)量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇固定效應(yīng)模型；（2）RR=0.49，95%CI為［0.35～0.68］<1，提示針刺對于IBS治療后3個月復(fù)發(fā)率是一種保護(hù)作用，即試驗(yàn)組隨訪3個月復(fù)發(fā)率小于對照組；（3）合并統(tǒng)計(jì)量的檢驗(yàn) Z值=4.30，P<0.00001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　12篇納入文獻(xiàn)基本特征

圖1　12個研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

圖3　治療后隨訪3個月復(fù)發(fā)率情況森林圖

圖4　針刺或針刺+西藥vs西藥臨床癥狀改善總體有效率森林圖

2.4.2臨床癥狀改善總有效率比較 12個研究中，有9個試驗(yàn)［8，10-11，14-19］報(bào)告了針刺或針刺+西藥vs西藥臨床癥狀改善總有效率，具體結(jié)果如4圖所示。（1）異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：卡方檢驗(yàn)（X2=3.87，P= 0.87＞0.01），I2=0%<50%，可認(rèn)為該9個獨(dú)立同類研究具有同質(zhì)性，因此合并統(tǒng)計(jì)量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇固定效應(yīng)模型；（2）RR=1.17，95%CI為［1.08～1.26］＞1，可認(rèn)為試驗(yàn)組與IBS臨床癥狀改善總有效率的增加相關(guān)聯(lián)，即試驗(yàn)組臨床癥狀改善總有效率優(yōu)于對照組；（3）合并統(tǒng)計(jì)量的檢驗(yàn)Z值=4.09，P<0.0001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入的9個獨(dú)立同類研究漏斗圖5所示：圖形左右基本對稱，可認(rèn)為9個研究的偏倚較小。

2.5不良事件報(bào)告情況

納入的12個研究中，孔素平2014［15］描述了試驗(yàn)組與對照組的脫落病例。其余試驗(yàn)均未報(bào)告不良事件。

3　討論

受納入研究方法學(xué)質(zhì)量低，如隨機(jī)分配方法的不規(guī)范化實(shí)施，分配方案隱藏及盲法應(yīng)用的不重視，結(jié)局指標(biāo)報(bào)告、穴位處方選擇的非標(biāo)準(zhǔn)化等以及偏倚風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，本研究結(jié)果尚不足以證明針刺治療腸易激綜合征有效性優(yōu)于對照組。

3.1研究結(jié)論的影響因素

圖5　針刺或針刺+西藥vs西藥臨床癥狀改善總體有效率漏斗圖

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：納入的12個研究中，除1篇［12］采用國內(nèi)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，其余雖然均使用Rome標(biāo)準(zhǔn)，但RomeⅠ、Ⅱ、Ⅲ彼此之間也存在一定的差別。診斷標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一容易造成在病例的選擇和收集上導(dǎo)致選擇性偏倚發(fā)生。（2）癥狀改善評定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范：關(guān)于療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定整體較粗糙，甚者有些研究人員采用自擬標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定或者采用的癥狀評定量表未進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，因此一定程度上影響研究的證據(jù)水平。（3）結(jié)局指標(biāo)選擇：長期受到IBS困擾的患者經(jīng)常伴有焦慮、抑郁癥狀，國際上推薦普及反映IBS療效的評價(jià)指標(biāo)有IBS-QOL、IBS-SSS等，而國內(nèi)試驗(yàn)較少選擇基于IBS生活質(zhì)量和心理狀態(tài)評價(jià)的指標(biāo)。納入的12篇研究中，國內(nèi)僅有2篇報(bào)告了IBS-QOL［10，15］，但缺乏數(shù)據(jù)完整性，由此帶來的報(bào)告偏倚會對Meta分析結(jié)果和結(jié)論分析造成一定干擾。（4）納入研究本身的偏倚：很多研究報(bào)告僅注重報(bào)告的文字描述，實(shí)際操作與研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施要求相差甚遠(yuǎn)，由此造成的選擇性偏倚也會對結(jié)論產(chǎn)生一定影響。

3.2本研究存在的問題

5名評價(jià)者均非攻讀文獻(xiàn)檢索專業(yè)，文獻(xiàn)檢索策略的制定存在一定的局限性，同時(shí)由于外文數(shù)據(jù)庫權(quán)限問題，無法獲取更多非免費(fèi)文獻(xiàn)，并且缺乏獲取灰色文獻(xiàn)和陰性結(jié)果研究途徑。不同分型的IBS因病因病機(jī)不同，在針灸治療尤其是治法和選穴上存在差異。國內(nèi)研究較少對IBS進(jìn)行中醫(yī)辨證分型治療，其臨床選穴無標(biāo)準(zhǔn)可循，無法為針灸治療IBS提供全面性證據(jù)。納入的12篇研究中多數(shù)研究的樣本量不大，這會造成檢驗(yàn)效能偏低。

雖然此次研究結(jié)果尚不足以證明針刺治療腸易激綜合征患者的有效性優(yōu)于對照組，但是問題的發(fā)現(xiàn)為日后再次評價(jià)針灸治療腸易激綜合療效及安全性有深遠(yuǎn)的意義，同時(shí)希冀國內(nèi)外研究人員能夠合作交流，取長補(bǔ)短，以更好地為針刺治療IBS提供有據(jù)可循的臨床療效證據(jù)。

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（本文編輯：董歷華）

Objective To evaluate the efficacy and safety of acupuncture in the treatment of irritable bowel syndrome.Methods All the information came from Cochrane，PubMed，EMBASE，CBM，CNKI，Wanfang，VIP database，and manual searching was used to improve the recall ratio.The risk of bias（ROB）tool was used to evaluate the quality of literature methodology，the Review Manager 5.3 was used for the Meta-analysis.Results 12 eligible trials（n=715）were included，Meta analysis showed that the recurrence rate of 3 months：95%CI［0.35～0.68］，P<0.00001，3 months follow-up recurrence rate of the treatment group（acupuncture）was lower than that of control group，Acupuncture or acupuncture plus Western medicine compared with Western medicine，the overall response rates of clinical symptoms improvemen：95%CI［1.08～1.26］P<0.00001，and funnel plot results showed the atlas were basic symmetry，suggesting that the clinical symptoms of IBS of experimental group was better than that of the control group.Conclusions Due to the poor assessment of methodological quality of all the inclusive studies and the risk of bias exists objectively.The evidenceof this systematic review wasn't sufficient to prove that the effect of acupuncture was better than the control group.Hoping the future clinical trials with high quality，multi centerand large samples randomized controlled trials to further verify the clinical curative effect of acupuncture for IBS.

Acupuncture therapy； Irritable bowel syndrome； Meta-analysis

R245.3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.044

Meta analysis of acupuncture in treatment of irritable bowel syndrome

LI Rui-gen，Wang Wei，XU Ri，et al. College of Acu-moxibustion and Tuina，Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

基金來源：遼寧省科技廳優(yōu)秀人才培育計(jì)劃（2015020374）

110032 沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院

李瑞根（1989-），2013級在讀碩士研究生。研究方向：針刺臨床機(jī)理研究。E-mail：begeer1314@ 163.com

王威（1965-），女，博士，教授。研究方向：針刺臨床機(jī)理研究。E-mail：syweil@163.com

2015-10-12）