胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術治療心房顫動患者的臨床療效

房樹坤

胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術治療心房顫動患者的臨床療效

房樹坤

目的 研究探討胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術治療心房顫動（房顫）的價值。方法 選取房顫患者12例作為研究對象，患者均給予胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術治療，回顧性分析患者的基本臨床資料及治療情況，觀察記錄患者的手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。并經隨訪觀察竇性心律比例，不良反應發(fā)生率等。結果 12例患者均順利完成胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術的平均手術時間為（200.8±23.1）min，術后均未見患者出現(xiàn)嚴重疼痛、低氧血癥等并發(fā)癥，無1例患者死亡，且房顫全部轉復?；颊叩钠骄≡簳r間為（8.8±1.6）d，出院時患者中竇性心律比例為50.0%，經1.5～4.5年的隨訪，患者均無未見嚴重心臟功能異常，無血管栓塞等事件的發(fā)生，竇性心律比例91.7%。結論 胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術治療房顫的創(chuàng)傷小，治療效果好，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性和有效性有保障，值得臨床推廣應用。

胸腔鏡；微創(chuàng)射頻消融手術；心房顫動；臨床療效

心房顫動（房顫）指的是心跳頻率快且不規(guī)則，導致心房正常收縮功能受損的情況，屬于常見的持續(xù)性心律失常[1]。通常，房顫的發(fā)生率在0.4%左右，且有隨年齡增加不斷增長的情況，甚至在75歲以上的高齡人群中可以達到10%以上[2]。房顫患者有陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長久性房顫等多種類型，雖然其屬于良性心律失常的范疇，但也可能因房室同步收縮功能的喪失引起心力衰竭，還可能因左心房內血流瘀滯的情況使得患者患血栓栓塞的風險大大增加。房顫發(fā)生率的升高還與常見的心血管疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、心力衰竭等）息息相關，對其進行有效的治療具有十分重要的意義。本文選取房顫患者作為研究對象，探討采用胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術治療房顫的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北票市中心醫(yī)院2010年3月～2011年3月收治的房顫患者12例作為研究對象，男10例，女2例，年齡42～69歲，平均年齡為（51.2±3.3）歲，病程0.5～2.3年，平均（1.1±0.4）年?；颊呔匆妵乐氐钠髻|性心臟病變情況，屬于單純性房顫。對患者進行經食管超聲心動圖檢查，可見患者均無左心房血栓的情況，左心房平均內徑（42.0±5.1）mm，左心室平均射血分數(shù)（60.8±5.2）%，心功能分級在3級及以下，右心房完全正常。

陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長久性房顫的分別有4例、7例和1例，其中合并有高血壓的患者6例，有吸煙史的患者和飲酒史的患者分別有5例和8例?；颊呔鶡o導管消融治療的歷史，但有2例患者有胺碘酮治療史，3例患者有洋地黃類藥物（地高辛）治療史。

1.2 方法 患者在入院后即給予常規(guī)12導聯(lián)心電圖、經胸/食管超聲心動圖、胸部CT等檢查，判斷患者的基本情況。然后給予胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術治療，先給予雙腔氣管插管單側肺通氣。患者取左側臥位30°，并將右上臂懸吊。選擇器第6肋間作為工作切口，將胸腔鏡置入后，從胸壁內側對第4肋間隙定位，在相應體表除做切口，長約5 cm，置入Wolf軟組織牽開器?；颊邔嵤┯覀壬舷路戊o脈隔離后，選擇在右側右側膈神經前方位置1 cm處打開心包，做縱切口，且與平行膈神經平行。使用Wolf微創(chuàng)分離器于右側肺靜脈的前庭區(qū)域做心外膜消融隔離，共3次，此操作需要在Atricure干式雙極微創(chuàng)射頻消融鉗的引導下進行。然后關閉胸腔右側3～7肋，并在肋間做阻滯神經止痛處理（注射2%利多卡因），置管引流。采用間斷縫合的方法對心包進行縫合，恢復雙肺通氣后，縫合切口。改行右側臥位，以同樣的方法在左側體表做切口，于左側經膈神經后方1 cm位置縱行打開心包，行左側肺靜脈前庭消融隔離。隔離操作結束之后，使用直線切割縫合器（強生生產的EZ-45 G型直線切割縫合器）經由左心耳基底部，將左心耳完整切除，辨認、分離并切斷患者的Marshall韌帶，然后同樣選擇3～7肋間做阻滯神經止痛，置管引流。手術結束后，行常規(guī)心電圖監(jiān)測，如果檢測到有房顫再次發(fā)作，可以直接給予胸外直流同步電復律治療。

術中，給予胺碘酮靜脈注射300 mg，手術結束后另給予600 mg靜注。然后從術后第1天起改行胺碘酮口服治療，術后1周內，每天2次，每次200 mg，術后2周，改為每天1次，至出院后，仍要給予胺碘酮口服治療，一般情況下持續(xù)用藥3個月，具體情況根據(jù)患者的心律情況適時延長，每天的給藥量在100～200 mg。

1.3 觀察指標和療效評價標準[3]觀察記錄患者的手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。并經隨訪觀察竇性心律比例，不良反應發(fā)生率等。

療效評價標準[4]：以房顫發(fā)作次數(shù)減少程度超過75%，慢性心房顫動基本恢復至正常竇性心律的情況為顯效；以房顫尚未恢復至正常竇性心律，但靜息心室率在65～80次/min的情況為有效；以患者治療后無法達到上述標準為無效。

2 結果

12例患者均順利完成胸腔鏡輔助下微創(chuàng)射頻消融手術的平均手術時間為（200.8±23.1）min，術后均未見患者出現(xiàn)嚴重疼痛、低氧血癥等并發(fā)癥，無1例患者死亡，且房顫全部轉復。患者的平均住院時間為（8.8±1.6）d，出院時患者中竇性心律比例為50.0%(6/12)，經1.5～4.5年的隨訪，患者均無未見嚴重心臟功能異常，無血管栓塞等事件的發(fā)生，竇性心律比例91.7%(11/12)。

3 討論

隨著臨床治療技術的不斷進步，在胸腔鏡輔助下的射頻消融技術的應用，手術切口縮?。ㄇ锌诖笮H為5 cm，雙側第四肋間腋前線到腋中的創(chuàng)傷變?。5]，雖然手術的難度略有增大，但是總體上具有消融位置準確、消融線連續(xù)性好、消融程度適當?shù)膬?yōu)點[6]，其中消融位置準確主要體現(xiàn)在是胸腔鏡的輔助應用給直視下操作提高了可靠依據(jù)[7]，避免了因消融位置不當引起的肺靜脈口狹窄并發(fā)癥；消融線連續(xù)性好則主要體現(xiàn)在外科消融操作中消融鉗的使用使得消融線連續(xù)完整，避免了內科導管消融治療采用的點狀消融法引起間隙殘留，致復發(fā)的情況[8]；消融程度適當則體現(xiàn)在雙極消融鉗和透壁程度監(jiān)測儀器的使用，使得在消融的時候能給出恰當實時報警提示，避免了消融不足或者消融過度的情況，特別是房顫治療的關鍵在于肺靜脈與左心房電信號交通的阻斷，避免了內科導管消融治療從一側房壁實施治療，無透壁性客觀指標評價造成損傷的情況。左心耳的切除和Marshall韌帶的切斷也使得其房顫復發(fā)率顯著下降。

本研究12例患者無論在圍手術期還是在出院后的隨訪期，均無顯著并發(fā)癥、不良反應，恢復效果比較理想，安全性好，有效性高，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.13.009

遼寧 122100 北票市中心醫(yī)院心胸外科 （房樹坤）