肱骨外上髁炎及其并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)和相關(guān)性研究

祁良，王德杭，鄒月芬，施海彬，王仁法

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肱骨外上髁炎及其并發(fā)癥的MRI表現(xiàn)和相關(guān)性研究

祁良，王德杭，鄒月芬，施海彬，王仁法

【摘要】目的：運(yùn)用高分辨率MRI探索肱骨外上髁炎除伸肌總腱（CET）損傷外是否還合并其他改變，以及兩者間是否存在一定的相關(guān)性。方法：23例肱骨外上髁炎患者的MRI圖像由兩位放射診斷醫(yī)師進(jìn)行分析評價(jià)，其評價(jià)內(nèi)容包括CET損傷程度及合并的其他損傷，兩位評價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見。將CET損傷程度和合并的其他損傷行Spearman等級相關(guān)分析，P＜0 .05認(rèn)為有顯著相關(guān)。結(jié)果：23例患者共24個(gè)患病肘關(guān)節(jié)，24個(gè)肘關(guān)節(jié)肌腱均有不同程度的損傷（輕度損傷10個(gè)，中度7個(gè)，重度7個(gè)）。其他并發(fā)癥主要包括：橈側(cè)尺副韌帶（LUCL）損傷22個(gè)，伸肌損傷7個(gè)，骨質(zhì)損傷6個(gè)，關(guān)節(jié)腔積液6個(gè)。CET和LUCL的損傷程度呈正相關(guān)（r = 0 .877，P＜0 .01）。結(jié)論：除CET損傷外，肱骨外上髁炎還合并其他改變，其中LUCL損傷最常見，并且與CET損傷呈正相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】磁共振成像；網(wǎng)球肘；上髁炎，肱骨外側(cè)

作者單位：210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科（祁良、王德杭、鄒月芬、施海彬）；430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科（王仁法）.

肱骨外上髁炎又稱“網(wǎng)球肘”［1］，是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不適的常見原因，其主要發(fā)病機(jī)制為前臂長期反復(fù)過度旋前或旋后位引起此處伸肌總腱（co m m on extensor tendon，CET）的慢性損傷，主要見于CET起始處［2，3］。筆者的既往研究［4］證實(shí)，隨著肱骨外上炎疼痛等級的增加，CET的損傷程度也明顯增加。

肱骨外上髁炎的診斷主要通過臨床癥狀和體格檢查，X線和超聲檢查常作為輔助診斷。MRI檢查由于價(jià)格昂貴，臨床較少運(yùn)用。然而，對于那些保守治療不佳的患者［5］，有必要通過MRI檢查對肘關(guān)節(jié)進(jìn)行全面評估。高分辨力MRI除能夠提供良好的軟組織對比度外，還能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的病變，鑒于此，本研究擬通過高分辨力MRI探討肱骨外上髁炎除CET損傷外，是否還合并其他改變，以及兩者間是否存在一定的相關(guān)性。

材料與方法

1 .臨床資料

連續(xù)納入2010年3月- 2014年9月期間經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院臨床確診的23例肱骨外上髁炎患者（共24個(gè)患病肘關(guān)節(jié)），其中男11例，女12例，年齡24～59歲，平均44 .3歲。病程從1周～15年不等，所有患者均未在MRI檢查前3個(gè)月內(nèi)行患側(cè)肘關(guān)節(jié)內(nèi)固醇激素封閉注射治療，并在MRI檢查前均行X線及超聲檢查。

2 .檢查方法

使用GESigna HDxt 3 T超導(dǎo)型MRI掃描儀，四肢柔軟線圈?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)，將患側(cè)上肢伸展平放，掌面向上。所有患者均行橫軸面、冠狀面、矢狀面快速自旋回波序列（fast spin echo，F(xiàn)SE）T1WI掃描及壓脂快速恢復(fù)快速自旋回波序列（fat saturated -fast recovery fast spin echo，F(xiàn)S-FRFSE）T2WI掃描，具體參數(shù)見表1。

3 .圖像分析

由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射診斷醫(yī)師對MRI圖像進(jìn)行分析評價(jià)，評價(jià)結(jié)果不一致則通過協(xié)商達(dá)成一致意見。CET和韌帶損傷的MRI評判標(biāo)準(zhǔn)見表2；肌肉、骨質(zhì)損傷和有無關(guān)節(jié)腔積液的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)見表3［6-8］。

4 .統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對CET損傷程度和其他損傷作Spearman等級相關(guān)分析，P＜0 .05認(rèn)為有顯著相關(guān)。

表2　CET與韌帶的損傷程度分級

表3　肌肉、骨質(zhì)損傷與關(guān)節(jié)腔積液的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié) 果

23例患者中，肱骨外上髁炎發(fā)生于左側(cè)肘關(guān)節(jié)者6例，右側(cè)肘關(guān)節(jié)16例，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)1例。將24個(gè)患病肘關(guān)節(jié)根據(jù)CET損傷程度分級：輕度損傷10個(gè)，中度損傷7個(gè)（圖1a、b），重度損傷7個(gè)（圖2a、b）；同時(shí)，合并橈側(cè)尺副韌帶（lateral ulnar collateral liga ment，LUCL）損傷22個(gè)，其中輕度損傷9個(gè)（圖1c），中度損傷6個(gè)，重度損傷7個(gè)（2c）；合并橈側(cè)副韌帶（radial collateral liga ment，RCL）損傷8個(gè)（圖1d、2d）；內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral liga ment，MCL）損傷3個(gè)（圖1e）；合并伸肌損傷（圖1d）、關(guān)節(jié)腔積液（圖2e）及其他損傷見表4。對CET損傷程度和其他損傷作Spearman等級相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，CET損傷程度和LUCL損傷程度呈正相關(guān)（表5）。

表1　MRI掃描參數(shù)

表4　外上髁炎累及的損傷統(tǒng)計(jì) （個(gè)）

表5　CET與其他損傷的相關(guān)性分析

討 論

CET損傷為前臂長期反復(fù)過度旋前或旋后位引起的慢性損傷［2，3］。本研究發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁炎除CET損傷外亦合并其他改變，包括韌帶、肌肉和骨質(zhì)的損傷，其中LUCL損傷最為常見，并且與CET損傷程度呈正相關(guān)。

LUCL緊鄰CET內(nèi)側(cè)，起于肱骨外上髁向后下走行繞過橈骨頭后方止于尺骨近端外緣。LUCL主要對抗肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻作用力，當(dāng)其撕裂時(shí)，可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。如果術(shù)前沒有察覺，松解CET術(shù)后，可能會(huì)進(jìn)一步加重肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)［3，9］。本研究中，22個(gè)（91 .67 %）患病肘關(guān)節(jié)合并LUCL損傷，Spearman等級相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，CET損傷程度和LUCL損傷程度呈正相關(guān)，即CET損傷程度越重，LUCL損傷也越重。文獻(xiàn)報(bào)道約4 %～12 %的肱骨外上髁炎患者進(jìn)行手術(shù)治療［10］，且手術(shù)治療以退變肌腱和骨質(zhì)的刮除為主，如果術(shù)前沒有發(fā)現(xiàn)LUCL的損傷，而進(jìn)行了韌帶的松解手術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)［11］，故為了對LUCL損傷進(jìn)行評估以防止術(shù)后不必要的并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前MRI檢查是必要的。

除了LUCL韌帶損傷外，肱骨外上髁炎還可合并其他改變，如RCL、MCL、伸肌、肱二頭肌腱、肘肌、骨質(zhì)損傷及關(guān)節(jié)腔積液等。然而，本研究經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，CET與上述損傷無明顯相關(guān)性。RCL呈扇形，位于LUCL前方，起于肱骨外上髁前緣，止于環(huán)狀韌帶，主要作用為阻止肘關(guān)節(jié)內(nèi)收和穩(wěn)定橈骨頭，所以肱骨外上髁炎有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致RCL損傷，主要見于CET中、重度撕裂者［5-7］。本組患病肘關(guān)節(jié)中，合并RCL損傷共8個(gè)（33 .33 %），其中6個(gè)發(fā)生于CET中、重度撕裂者。由于RCL和LUCL共同起始于肱骨外上髁，RCL損傷也會(huì)加劇肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)［12］。MCL損傷主要見于肱骨內(nèi)上髁炎和外傷［13，14］，發(fā)生于肱骨外上髁炎較為少見［15］。本組患病肘關(guān)節(jié)中，僅3個(gè)（12 .5 %）合并MCL損傷，均發(fā)生于CET中、重度撕裂患者。MCL損傷主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，可行保守治療和制動(dòng)，但對于部分高強(qiáng)度訓(xùn)練的投擲運(yùn)動(dòng)員，保守治療效果往往欠佳，而需行MCL重建的手術(shù)治療［15］。在少數(shù)病例中，由于伸肌過度超負(fù)荷伸縮，可導(dǎo)致伸肌拉傷，主要發(fā)生在肌肉肌腱聯(lián)合處。在本研究中，共7個(gè)（29 .17 %）患病肘關(guān)節(jié)合并伸肌拉傷，其在T2WI上表現(xiàn)為羽毛樣高信號影。伸肌拉傷多見于急性外上髁炎［16］，本研究中，7個(gè)伸肌拉傷肘關(guān)節(jié)中3個(gè)病史小于半年，3個(gè)病史僅數(shù)周。Thornton等［17］研究發(fā)現(xiàn)肱骨外上髁炎可以合并肱骨外上髁骨髓水腫，然而，本研究尚未發(fā)現(xiàn)該損傷改變。本研究中5個(gè)（21 %）肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)受累，其中4個(gè)發(fā)生于橈骨頭關(guān)節(jié)面下，在T2WI上，表現(xiàn)為小圓形、線形高信號；1個(gè)發(fā)生于肱骨小頭后下方近關(guān)節(jié)面處，表現(xiàn)為小片狀高信號。外上髁炎可合并關(guān)節(jié)腔積液，在本組病例中，6個(gè)（25 %）關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體增多。合并肱二頭肌腱損傷甚為少見，在本組病例中僅1例。肘肌起至肱骨外上髁后方，止于尺骨背面上部，呈三角形，由橈神經(jīng)支配，是伸肘的輔助?。?8］。既往文獻(xiàn)［19，20］認(rèn)為肘肌和外上髁炎存在著一定的關(guān)系（研究對象均為慢性肱骨外上髁炎患者），但本研究中僅7個(gè)肘關(guān)節(jié)（29 .17 %）合并肘肌損傷改變，可能為研究者選擇的對象不同所致（本研究23例肱骨外上髁炎患者病史不盡相同）。

本研究存在的不足之處：由于患者多采用保守治療，所以本組病例缺乏手術(shù)病理診斷證實(shí)；另外，由于本研究病例數(shù)相對較少，且變量較多，還需要加大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，CET損傷并非肱骨外上髁炎的僅有改變，多合并其他改變，其中LUCL最常見，并且與CET損傷呈正相關(guān)，對患者的診療具有重要的指導(dǎo)作用。

參考文獻(xiàn)：

［1］ Cohen MS，Ro meo AA，Hennigan SP，et al.Lateral epicondylitis：anato mic relationships of the extensor tendon origins and im plications for arthroscopic treatment［J］. JShoulder Elbow Surg，2008，（17）：954-960 .

［2］ Bunata RE，Brow n DS，Capelo R.Anato mic factors related to the cause of tennis elbow［J］.JBone Joint Surg Am，2007，（89）：1955-1963 .

［3］ 吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學(xué)［M］.北京：人民醫(yī)學(xué)出版社，2004：857 - 858 .

［4］ 祁良，李鋒，艾飛，等.肱骨外上髁炎臨床表現(xiàn)與伸肌總腱損傷程度的相關(guān)性研究［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2012，27（11）：1250-1253 .

［5］ Potter HG，Hannafin JA，Morwessel RM，et al.Lateral epicondylitis：correlation of MRimaging，surgical，and histopathologic findings［J］.Radiology，1995，196（1）：43-46 .

［6］ Walz DM，New man JS，Konin GP，et al.Epicondylitis：pathogenesis，imaging，and treatment［J］.Radiographics，2010，30（1）：167-184 .

［7］ Bredella MA，Tirman PF，F(xiàn)ritz RC，et al.MRimaging findings of lateral ulnar collateralliga ment abnormalities in patients with lateral epicondylitis［J］.AJR，1999，173（5）：1379-1382 .

［8］ Wixo m SM，Lastayo P.Apotential classification m odelforindividuals with tennis elbow［J］.JHand Ther，2012，25（4）：418-420 .

［9］ O'Driscoll SW，Bell DF，Morrey BF.Posterolateral rotatory instability of the elbow［J］.JBone Joint Surg Am，1991，73（3）：440-446 .

［10］ Lattermann C，Ro meo AA，Anbari A，et al.Arthroscopic debridement of the extensor carpi radialis brevis for recalcitrant lateral epicondylitis［J］.JShoulder Elbow Surg，2010，19（5）：651-656 .

［11］ Ku mar S，Stanley D，Burke NG，et al.Tennis elbow［J］.Ann RColl Surg Engl，2011，93（6）：432-436 .

［12］ Lee BP，Teo LH.Surgical reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow［J］.JShoulder Elbow Surg，2003，12 （5）：476-479 .

［13］ Kijowski R，De Smet AA.Magnetic resonanceimaging findingsin patients with medial epicondylitis［J］.Skeletal Radiol，2005，34 （4）：196-202 .

［14］ Jacobson JA，Miller BS，Morag Y.Golf and racquet sports injuries［J］.Semin Musculoskelet Radiol，2005，9（4）：346-359 .

［15］ Ciccotti MC，Sch wartz MA，Ciccotti MG.Diagnosis and treatment of medial epicondylitis of the elbow［J］.Clin Sports Med，2004，23（4）：693-705 .

［16］ Olivieri I，Scarano E，Ciancio G，et al.Lateral epicondylitis with marked soft tissue swelling in spondyloarthritis［J］.Clin Rheumatol，2004，（23）：275-276 .

［17］ Thornton R，Riley GM，Steinbach LS.Magnetic resonance imaging of sports injuries of the elbow［J］.Top Magn Reson Imaging，2003，14（1）：69-86 .

［18］ Gleason TF，Goldstein WM，Ray RD.The function of the anconeus m uscle［J］.JBone Joint Surg Am，1983，65（7）：1031 .

［19］ Coel M，Ya mada CY，Ko J.MRimaging of patients with lateral epicondylitis of the elbow（tennis elbow）：im portance of increased signal of the anconeus m uscle［J］.AJR，1993，161（5）：1019-1021 .

［20］ Degreef I，Van Raebroeckx A，De Smet L.Anconeus m uscle transposition for failed surgical treatment of tennis elbow：preliminary results［J］.Acta Orthop Belg，2005，71（2）：154-156 .

MRimaging of lateral epicondylitis and its complications

QILiang，WANGDe-hang，ZOUYue-fen，et al.Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，P.R.China

【Abstract】Objective：To investigate w hether an injury of the co m m on extensor tendon（CET）is associated with other abnormalities in lateral epicondylitis of hu merus and find the potential relationships between these abnormalities by using high-resolution magnetic resonance imaging（MRI）.Methods：Twenty-three patients were examined with 3 .0 TMR.Two readers were recruited for MRimages evaluation .Image features were recorded in terms of the injury degree of CET；associated injuries in the elbow joint .Spearman's rank correlation analysis was performed to analyze the relationships between the injury degree of CETand associated abnormalities of the elbow joint，correlations were considered significant at P＜0 .05 . Results：Atotal of 24 elbows in 23 patients were included .Various degrees of injuries were found in all 24 CETs（10 mild，7 m oderate and 7 severe）.Associated abnormalities were detected in acco m paniment of the elbow joints including ligaments，tendons，saccus synovialis and m uscles .Asignificantly positive correlation（r = 0 .877，P＜0 .01）was found in injuries of CETand lateral ulnar collateralligament（LUCL）.Conclusion：Injury of the CETis not an isolated lesion for lateral picondylitis，w hich is often acco m panied with other abnormalities，of w hich the LUCLinjury is the m ost co m m only seen in lateral epicondylitis，and there is a positive correlation between the injury degree in CETand LUCL.

【Key words】Magnetic resonance imaging；Tennis elbow；Epicondylitis，lateral hu meral

收稿日期：（2015-06-30 修回日期：2015-09-30）

基金項(xiàng)目：江蘇省高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目（JX10231801）

通訊作者：王仁法，E-mail：wanrenfa＠yahoo .co m .cn

作者簡介：祁良（1984 -），男，江蘇鹽城人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事肌肉骨關(guān)節(jié)影像診斷和研究工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .017

【中圖分類號】R873；R445 .2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1000-0313（2016）02-0167-04