提高認(rèn)識(shí)，充分發(fā)揮無(wú)創(chuàng)影像檢查對(duì)糖尿病診療的作用

王霄英

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提高認(rèn)識(shí)，充分發(fā)揮無(wú)創(chuàng)影像檢查對(duì)糖尿病診療的作用

王霄英

【關(guān)鍵詞】糖尿??；并發(fā)癥；磁共振成像；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

作者單位：100034 北京，北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

糖尿病是危害中國(guó)公眾健康的重要疾病。無(wú)創(chuàng)影像檢查用于糖尿病并發(fā)癥的診療過(guò)程中，可做出疾病的診斷，提供治療建議，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。

糖尿病概述

糖尿病是內(nèi)分泌代謝性疾病，由于各種原因?qū)е乱葝u功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)一系列代謝紊亂，主要特點(diǎn)為持續(xù)的高血糖狀態(tài)、尿糖陽(yáng)性和糖耐量減低［1］。典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)。糖尿病可分為兩型：Ⅰ型糖尿病多發(fā)生于青少年，胰島素分泌缺乏；Ⅱ型糖尿病多見(jiàn)于中、老年人，機(jī)體對(duì)胰島素不敏感，即胰島素抵抗。

在中國(guó)，糖尿病是常見(jiàn)疾?。?］，發(fā)病率為8 .3 %～12 .7 %，即大約每10位成年人中就有1位患有糖尿病。目前，我國(guó)超過(guò)9200萬(wàn)成年人患有糖尿病，還有1 .5億人是糖尿病的潛在患者，我國(guó)已經(jīng)成為全世界糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家［3］。中國(guó)糖尿病人群的知情率不高，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅約1／3的糖尿病患病人群（15 .6 %～40 .4 %）被診斷并治療。當(dāng)血糖不能有效控制時(shí)，常導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，包括：冠心病、腦血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎臟病變［4，5］、足部病變［6，7］、皮膚病變等，甚至危及患者生命。糖尿病還可導(dǎo)致某些特殊的、嚴(yán)重的感染［8］。近期的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與腫瘤［9］、骨質(zhì)疏松［10］、肌腱病變［11］、認(rèn)知障礙［12］等有一定的關(guān)聯(lián)。

臨床工作中，影像檢查的主要任務(wù)是診斷糖尿病并發(fā)癥、提供治療建議，對(duì)無(wú)癥狀人群進(jìn)行高危并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

無(wú)創(chuàng)影像檢查對(duì)糖尿病并發(fā)癥的診斷

對(duì)于糖尿病并發(fā)癥的診斷，臨床常用的無(wú)創(chuàng)影像檢查方法包括：光學(xué)成像、超聲、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)檢查等。

多種影像檢查方法可從不同角度對(duì)糖尿病并發(fā)癥作出診斷。眼底光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence to m ography，OCT）是近年來(lái)眼科應(yīng)用的檢查技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、客觀，對(duì)于糖尿病黃斑病變具有重要的診斷價(jià)值［13］。超聲檢查可用于心臟形態(tài)和功能的評(píng)估、肢體和腎臟的血流測(cè)定、肌腱和外周神經(jīng)病變的檢出等。CTA可用于全身血管病變的評(píng)估，是血管病變的首選影像檢查方法。CT檢查對(duì)于糖尿病合并的肺部感染性病變具有重要的診斷價(jià)值。此外，CT還能對(duì)心肌病變、內(nèi)臟脂肪等進(jìn)行評(píng)估。MRI對(duì)顱內(nèi)病變的顯示最準(zhǔn)確，對(duì)心肌病變、大血管病變、下肢感染和缺血性病變等亦具有很好的診斷價(jià)值。另外，多種功能MRI技術(shù)，如擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（dynamic contrast enhanced，DCE）掃描、血氧水平依賴（blood oxygen level dependent，BOLD）成像、磁共振波譜分析（magnetic resonance spectroscopy，MRS）等，亦可對(duì)糖尿病所致腎臟功能異常、肝臟脂肪沉積、腦代謝異常等進(jìn)行評(píng)估［14］。進(jìn)行CT和MRI增強(qiáng)掃描時(shí)，需靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑，應(yīng)注意對(duì)腎臟功能的監(jiān)測(cè)，篩查高危患者，預(yù)防對(duì)比劑腎損害的發(fā)生［15］。

在診斷糖尿病并發(fā)癥的同時(shí)，影像檢查提供的信息常用于治療方案的制定。以糖尿病足部病變?yōu)槔?6］，25 %的糖尿病患者罹患足部潰瘍，甚至導(dǎo)致截肢，其病理生理機(jī)制是外周神經(jīng)病變和血管病變。單獨(dú)由神經(jīng)病變導(dǎo)致的潰瘍，經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)淖愕诇p壓護(hù)理較易治愈；而合并動(dòng)脈血供不足時(shí)，需配合血管重建方有望治愈。此時(shí)，影像檢查對(duì)血管的評(píng)估是非常重要的。另外，MRI檢查可對(duì)糖尿病足的神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病與骨髓炎進(jìn)行鑒別，對(duì)治療方式的合理選擇也具有重要意義。

影像檢查還可對(duì)糖尿病并發(fā)病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。以冠心病為例，其為糖尿病患者中致死率最高的并發(fā)癥，但糖尿病患者的心肌缺血可能是無(wú)癥狀的。此時(shí)，使用無(wú)創(chuàng)的影像檢查方法可對(duì)心臟的血管形態(tài)和心肌缺血情況進(jìn)行評(píng)估。如CT冠脈成像可檢出冠狀動(dòng)脈的狹窄［17］，MRI和核素顯像可檢出心肌缺血［18］。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，無(wú)癥狀的糖尿病患者中，存在心肌缺血的比例很高，及時(shí)檢出并進(jìn)行合理干預(yù)，可降低致死性心血管事件的發(fā)生。

無(wú)創(chuàng)影像檢查為糖尿病相關(guān)功能障礙提供信息

糖尿病是系統(tǒng)性、慢性疾病，除了明確的糖尿病并發(fā)癥，還與全身多種功能障礙有一定關(guān)系，影像檢查可以從形態(tài)、功能等方面提供相關(guān)的信息。

糖尿病是代謝綜合征的原因之一，代謝綜合征包括一組引起心血管疾病的高危因素：內(nèi)臟肥胖、糖尿病、脂代謝異常、高血壓等，影像檢查可見(jiàn)異常脂肪沉積。超聲、CT、MRI均可為代謝綜合征的脂肪異常沉積提供信息。雖然代謝綜合征不是常規(guī)影像檢查的適應(yīng)證，但在因其他原因而行CT或MRI檢查的患者中，?？梢?jiàn)多個(gè)臟器出現(xiàn)代謝綜合征相關(guān)的脂肪異常沉積，對(duì)臨床有一定的提示作用［19］。使用MRI新技術(shù)和MRS可對(duì)全身脂肪進(jìn)行定量或半定量測(cè)定，幫助治療、監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估［20］。

糖尿病與腫瘤的關(guān)系近期引起較多關(guān)注［21］。越來(lái)越多的研究證明，Ⅱ型糖尿病與腫瘤有一定的相關(guān)性。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病增加了某些腫瘤的發(fā)病率，如肝癌、胰腺癌、子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌和膀胱癌等。相關(guān)機(jī)制的研究尚在進(jìn)行中，可能與共同的致病因素有關(guān)，也可能互為因果。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤應(yīng)被認(rèn)為是糖尿病的一種潛在并發(fā)癥，其中糖尿病與胰腺癌的關(guān)系較明確［22］。研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)II型糖尿病患者中，胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群，對(duì)此類人群進(jìn)行篩查是有益的。然而，CA19-9和超聲的篩查效果不佳，必要時(shí)建議使用CT進(jìn)行篩查。

糖尿病與認(rèn)知障礙有一定的關(guān)系，除了由于糖尿病所致腦血管病變外，還可能與腦白質(zhì)本身的改變、神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)異常等有關(guān)［23］。另外，針對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的治療措施，也可能對(duì)腦組織產(chǎn)生損害［24］。近期研究提示，胰島素抵抗是代謝綜合征與阿爾茨海默氏病（Alzheimer's disease，AD）的關(guān)聯(lián)因素［25］。治療代謝綜合征的方法之一是加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的胰島素信號(hào)調(diào)控，此時(shí)，既使代謝綜合征得到控制，又對(duì)AD和癡呆患者有潛在的益處。核醫(yī)學(xué)、MRI等均可診斷明確的AD，MRI更可準(zhǔn)確地顯示顱內(nèi)微小病灶。利用上述兩種檢查方法檢出代謝綜合征合并AD時(shí)，有利于診療者做出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

糖尿病與胰島β細(xì)胞功能異常的關(guān)系是確定的，目前多通過(guò)化驗(yàn)檢查來(lái)評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞的功能。近期影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，提供了直接在體顯示胰島細(xì)胞的可能性。MRI、核醫(yī)學(xué)、光學(xué)成像方法均被試用于胰島β細(xì)胞的成像，已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得了一定的成果［26］，但受技術(shù)的限制，在人體研究的開展較少。

加強(qiáng)對(duì)糖尿病相關(guān)影像檢查的認(rèn)識(shí)，提高影像工作者對(duì)糖尿病臨床和研究的作用

由于糖尿病是全身性疾病，常涉及多個(gè)臟器、不同程度的損害，故其臨床情況復(fù)查、檢查方法多樣，所以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的工作模式越來(lái)越普遍地應(yīng)用于重癥患者的診療中，影像工作者應(yīng)積極參與并做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。對(duì)糖尿病并發(fā)癥的診斷，影像工作者應(yīng)研究并規(guī)范化使用更安全、高效的檢查方法，進(jìn)一步探索分子影像、多模態(tài)成像等新技術(shù)的臨床應(yīng)用。在糖尿病的診療策略研究中，影像工作者應(yīng)發(fā)揮無(wú)創(chuàng)影像檢查的優(yōu)勢(shì)，設(shè)計(jì)高水平的影像-臨床流行病學(xué)研究，為糖尿病的診療策略制定提供更多的、高質(zhì)量的證據(jù)。

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·糖尿病影像學(xué)專題·

收稿日期：（2016-02-01 修回日期：2016-02-04）

作者簡(jiǎn)介：王霄英（1970 -），女，河北人，博士，主任醫(yī)師，教授，主要從事體部影像學(xué)診斷工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .003

【中圖分類號(hào)】R587 .1；R814 .42；R445 .2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】D

【文章編號(hào)】1000-0313（2016）02-0111-02