內(nèi)鏡下光動力治療在膽道惡性梗阻中應(yīng)用的護理配合

時之梅 計燕 劉曉嵐 袁蕓 時小笛 黃婉鈺 王書智

(東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡科病區(qū)，上海 200438)

內(nèi)鏡下光動力治療在膽道惡性梗阻中應(yīng)用的護理配合

時之梅 計燕 劉曉嵐 袁蕓 時小笛 黃婉鈺 王書智

(東方肝膽外科醫(yī)院內(nèi)鏡科病區(qū)，上海 200438)

目的 探討內(nèi)鏡下光動力治療在膽道惡性梗阻中應(yīng)用的護理配合。方法 接受光動力治療患者48 h前給予血卟啉靜脈輸入后，腫瘤組織吸收血卟啉濃度較正常組織高，通過內(nèi)鏡鉗道將激光光纖送入膽道梗阻部位進行照射。結(jié)果 18例內(nèi)鏡下光動力治療患者過程順利。結(jié)論 內(nèi)鏡下光動力治療在不宜手術(shù)切除的晚期或高齡膽道惡性梗阻患者中，掌握術(shù)中配合方法，可以提高治療成功率。

內(nèi)鏡下； 光動力治療； 膽道惡性梗阻； 護理

Endoscopy； Photodynamic therapy; Malignant biliary obstruction; Nursing

隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)不斷發(fā)展，膽道惡性梗阻不宜手術(shù)切除的晚期或高齡患者選擇內(nèi)鏡下治療方法日趨增多。其中光動力治療(Photodynamic therapy，PDT)是二十世紀(jì)80年代新發(fā)展起來的一種治療腫瘤的新方法。該方法是在光敏化劑參與下，經(jīng)激光照射，使有機體細(xì)胞或生物分子發(fā)生機能或形態(tài)變化，導(dǎo)致細(xì)胞損傷和壞死作用而達到治療目的。光動力學(xué)療法對靶組織及損傷程度都具有可選擇性，與手術(shù)、化療、放療等常規(guī)治療手段相比，可減少對正常組織的損傷[1]。我院自2013年開始行內(nèi)鏡下光動力治療?，F(xiàn)將內(nèi)鏡下光動力治療操作配合方法報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2013年1月-2016年1月共18例患者行內(nèi)鏡下光動力治療，其中男性10例，女性8例，年齡41歲～90歲，平均年齡(67.33±11.76)歲，18例患者中膽總管下段腫瘤4例、肝門部腫瘤4例、壺腹部腫瘤5例、十二指腸乳頭腫瘤4例、膽管產(chǎn)粘液腫瘤1例。

1.2 方法 采用血卟啉作為光敏劑，治療前測量患者身高、體重，計算體表面積[2]。用藥量為3 mg/kg體重，光敏劑經(jīng)靜脈輸入后48 h進行激光照射腫瘤部位，每一部位照射時間為20 min，治療后患者應(yīng)在1個月內(nèi)避光。

1.3 結(jié)果 本組18例患者中4例肝門部膽管腫瘤患者分別對左右肝管二個部位進行照射以外，其余14例患者均照射一個部位。本組18例患者內(nèi)鏡下光動力治療操作過程順利。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護理 接受光動力治療患者往往在就診時已屬晚期或高齡所致惡性梗阻且無法進行外科手術(shù)，患者深受病痛折磨，加之患者缺乏對光動力治療知識了解，患者的心理壓力明顯高于一般患者，普遍存在緊張、恐懼等心理。術(shù)前1天護士深入病房訪視患者，通過面對面交流，了解患者心理狀況，詳細(xì)介紹ERCP的方法及相關(guān)知識，介紹術(shù)中操作方法的目的及作用。行ERCP前講解配合方法及注意事項，取得患者積極配合，并簽署術(shù)前同意書。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 患者術(shù)前禁食禁飲6～8 h，祛除身上金屬物品，防止X線下出現(xiàn)偽影而影響診斷。術(shù)前做好碘過敏試驗及抗生素試驗，術(shù)前15 min口服鹽酸利多卡因膠漿10 mL，鹽酸哌替啶50 mg、地西泮10 mg、丁溴東莨菪堿20 mg肌內(nèi)注射，全麻患者建立外周靜脈通路。術(shù)中持續(xù)吸氧，氧流量為4～5 L/min,持續(xù)心電監(jiān)護、監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度，密切觀察各項指標(biāo)變化，保持血氧飽和度在95%以上，當(dāng)患者睫毛反射消失后方可進行操作。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 激光治療儀、不同規(guī)格激光光纖、Olympus JF 260V及TJF 260電子十二指腸鏡，內(nèi)鏡下治療常用相關(guān)附件，如切開刀、親水導(dǎo)絲、擴張導(dǎo)管、塑料膽道內(nèi)支架、鼻膽管等。

2.2 術(shù)中操作配合 首先在ERCP基礎(chǔ)上對膽道梗阻部位進行測量，測量梗阻段長度選擇激光光纖的長度，常用激光光纖的長度規(guī)格有3～6 cm，根據(jù)梗阻段長度選擇合適激光光纖。在激光光纖插入膽道梗阻部位之前，先要對狹窄部位進行判斷，激光光纖外套管能否順利通過梗阻段，如激光光纖外套管不能順利通過梗阻段，應(yīng)先對梗阻段進行擴張至能順利通過激光光纖外套管即可。

2.3 術(shù)中操作配合注意點

2.3.1 激光光纖有效照射長度的選擇 對激光光纖有效照射長度的選擇是根據(jù)膽道梗阻段長度來選擇與之相匹配長度，因此，在進行激光照射之前對膽道梗阻段準(zhǔn)確測量顯得至關(guān)重要。膽道梗阻段測量方法如下：在透視下將導(dǎo)絲頭端放置梗阻段上緣，助手在內(nèi)鏡附件末端處用拇指及食指捏住導(dǎo)絲向膽管外牽拉，當(dāng)導(dǎo)絲頭端拉至膽道梗阻段下緣時保持不移動，用尺子測量內(nèi)鏡附件末端至拇指及食指端導(dǎo)絲的長度，即為膽道梗阻段長度。也是選擇激光光纖所需長度。通常選擇用導(dǎo)絲對狹窄段進行測量。如測量膽道梗阻段不準(zhǔn)確，選擇激光光纖過短，要對梗阻段進行分段照射。從而延長治療時間，給未全身麻醉患者帶來不適或痛苦，全身麻醉患者可增加麻醉風(fēng)險。激光光纖過長，可損傷正常組織。

2.3.2 激光光纖外套管選擇 內(nèi)鏡下使用激光光纖目前沒有專用外套管，但我們在實際工作中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞刷外套管能與激光光纖相匹配。將細(xì)胞刷內(nèi)芯取出，內(nèi)芯腔道可插入激光光纖的同時可以對膽管進行造影或抽取膽汁及造影劑。并且目前常規(guī)使用的細(xì)胞刷內(nèi)芯腔道能順利通過0.035英寸導(dǎo)絲，目前使用激光光纖直徑與導(dǎo)絲相近。通過細(xì)胞刷外套管將激光光纖送達膽道梗阻段進行照射。

2.3.3 激光光纖使用前準(zhǔn)備 (1)激光光纖插入細(xì)胞刷內(nèi)芯腔道前用生理鹽水注滿細(xì)胞刷內(nèi)芯腔道，腔道充分濕潤后激光光纖較易插入。(2)激光光纖插入細(xì)胞刷內(nèi)芯腔道宜在體外進行，因激光光纖前端有效照射部位有前后兩個標(biāo)記在透視下并不十分清晰，可以將激光光纖在體外做好標(biāo)記。(3)體外做標(biāo)記的方法是將激光光纖頭端第一個標(biāo)記插至細(xì)胞刷外套管頭端兩者平齊，在細(xì)胞刷外套管末端處沿激光光纖用記號筆環(huán)形劃一周以作標(biāo)記。再將激光光纖頭端向遠端插入，當(dāng)激光光纖頭端第二個標(biāo)記與細(xì)胞刷外套管頭端平齊時，用記號筆作標(biāo)記方法同上。

2.3.4 激光光纖使用要點 (1)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將細(xì)胞刷外套管頭端帶入膽道狹窄段下緣后將激光光纖向膽管送入，如透視下激光光纖標(biāo)記不清晰，操作者可以通過記號筆在激光光纖所做兩標(biāo)記來判斷光纖插入膽道狹窄段長度。(2)但值得注意的是，在細(xì)胞刷外套管頭端未到達膽道狹窄段下緣之前，激光光纖不可超越細(xì)胞刷外套管頭端，以免激光光纖向膽管內(nèi)插入時遇到阻力造成打折，打折后光纖將會影響照射效果。(3)助手在向膽管內(nèi)插入激光光纖時動作應(yīng)輕柔，如遇阻力較大不易插入時應(yīng)向操作者說明?？蓪⒛懝塥M窄段充分?jǐn)U張后再行操作，以確保激光對梗阻段有效的照射。

2.3.5 激光光纖照射時固定方法 一個膽道梗阻部位通常需要激光照射20 min，但對于肝門部梗阻或梗阻段較長時，通常需分段進行，所需照射時間較長。可將內(nèi)鏡主機上懸掛的內(nèi)鏡固定桿調(diào)整至治療所需高度及角度。固定桿的應(yīng)用可以減少操作者體力消耗。但在激光照射過程中要經(jīng)常查看透視下激光光纖位置，不可移位，一旦發(fā)現(xiàn)移位應(yīng)及時進行調(diào)整。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防與護理 (1)感染：因晚期或高齡膽道惡性梗阻患者機體的抵抗力相對較低，激光治療后患者常規(guī)放置鼻膽管以便于將膽汁引出，降低術(shù)后感染，也便于觀察膽汁顏色及性質(zhì)，術(shù)后注意觀察體溫、血常規(guī)的變化，如有異常應(yīng)及時進行抗感染處理[3]。本組患者術(shù)后發(fā)生低熱6例(33.33%)，經(jīng)積極抗感染治療后體溫得以恢復(fù)正常。(2)出血：術(shù)中出血應(yīng)給予積極止血處理，用1∶10 000去甲腎上腺素黏膜下注射或表面噴灑，術(shù)后應(yīng)臥床休息，密切觀察鼻膽管中膽汁的顏色、大便的性質(zhì)及血紅蛋白等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。尤其是膽總管下段腫瘤患者，腫瘤血液供應(yīng)較豐富并有一定脆性，在導(dǎo)絲超選及內(nèi)鏡附件進行操作時均會對生長的腫瘤有不同程度的破壞而引起出血，盡量減少導(dǎo)絲及附件反復(fù)插入次數(shù)。本組術(shù)后2例(11.11%)患者經(jīng)鼻膽管引出淡血性膽汁，經(jīng)止血藥物治療后出血停止。(3)胰腺炎：在激光照射膽總管下段腫瘤時，應(yīng)先將胰管放入胰管支架，防止激光照射膽總管下段時導(dǎo)致胰液排出受阻，增加術(shù)后胰腺炎風(fēng)險。術(shù)后3 h和次日晨檢測血淀粉酶，待淀粉酶正常無腹痛方可進食。本組發(fā)生高淀粉酶血癥患者1例(5.56%)。患者術(shù)后經(jīng)禁食、抑酶、抑酸等治療后血淀粉酶恢復(fù)正常。(4)穿孔：在操作過程中動作切勿粗暴，尤其膽總管下端腫瘤，往往十二指腸乳頭膽管開口不易超選，超選時往往帶有盲目性。因此，我們在導(dǎo)絲超選時宜選用親水頭端較軟導(dǎo)絲，因親水導(dǎo)絲前端柔軟而長，容易塑形并且遇到阻力易打折返回。而加強導(dǎo)絲前端對抗阻力較親水導(dǎo)絲強，不容易打折返回，較容易插入組織外，一般不主張使用加強導(dǎo)絲。導(dǎo)絲插入時我們應(yīng)先在透視線下觀看導(dǎo)絲走向，是否與膽管在同一軸向，如導(dǎo)絲偏離膽管軸向，應(yīng)及時退回導(dǎo)絲，不可深插。本組患者未發(fā)生穿孔。

3 小結(jié)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡附件不斷更新，內(nèi)鏡下治療方法日趨增多，對不能手術(shù)切除惡性膽道梗阻或全身狀態(tài)差、不能耐受手術(shù)的患者來說，如得不到及時處理病情較為兇險。光動力治療作為一種新興的膽道惡性梗阻治療方法，為患者贏取生存時間[4]。光動力治療及患者術(shù)后能否順利與我們術(shù)中操作配合及護理息息相關(guān)。

[1] 韓瑞，曹景玉，姜海濤，等.血卟啉光動力對人膽管癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移潛能影響實驗研究[J].中華腫瘤防治雜志，2014,21(2):113-117.

[2] 雍政，何冰，王蕭.激光和血卟啉對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用研究[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,20(11):849-851.

[3] 張嘯.消化內(nèi)鏡診治并發(fā)癥的原因、預(yù)防與處理[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2009：130.

[4] 胡冰.內(nèi)鏡姑息性治療中晚期膽胰腫瘤的現(xiàn)狀與展望[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(8)：714-716.

時之梅(1977-)，女，安徽，大專，主管護師，從事臨床護理工作

王書智，E-mail：wangshuzhi1955@163.com

R473，R575.7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.021

2016-06-26)