馬進(jìn)教授治療慢性腎炎血尿的經(jīng)驗(yàn)

賈俊麗 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生110032沈陽市皇姑區(qū)崇山東路79號(hào)指導(dǎo) 馬 進(jìn)

馬進(jìn)教授治療慢性腎炎血尿的經(jīng)驗(yàn)

賈俊麗 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生110032沈陽市皇姑區(qū)崇山東路79號(hào)指導(dǎo) 馬 進(jìn)

腎炎血尿；馬進(jìn)；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，是一組原發(fā)于腎小球的免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病的總稱［1］。血尿是其主要臨床表現(xiàn)之一，目前西醫(yī)對(duì)腎炎血尿的治療尚無直接、有效的方法，而且有研究表明部分單純血尿若不積極干預(yù)和治療，會(huì)進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致蛋白尿、高血壓甚至是腎功能不全［2］。吾師馬進(jìn)教授從事中醫(yī)腎臟病臨床研究20余年，對(duì)慢性腎炎血尿形成了自己獨(dú)特的辨證論治體系，現(xiàn)筆者將其治療慢性腎炎血尿的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 扶正祛邪為基本原則

1.1 補(bǔ)腎以治其本正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣虧虛乃諸病之本，馬進(jìn)教授認(rèn)為腎炎血尿的病機(jī)以腎虛為本。腎虛又當(dāng)分辨陰、陽（氣）之不同：腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，灼傷血絡(luò)，血溢脈外故見血尿；腎主封藏，腎氣虧虛，精血失于固攝，血隨尿下，亦可見血尿。故對(duì)于同時(shí)伴有盜汗、口干舌燥、手足心熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛癥狀的血尿患者，馬進(jìn)教授常在止血的同時(shí)適當(dāng)佐以滋補(bǔ)腎陰類藥，如天冬、黃精、墨旱蓮、枸杞子等，其中黃精、天冬可入腎經(jīng)以滋腎陰；墨旱蓮、枸杞子善補(bǔ)肝腎之陰，而墨旱蓮兼可涼血止血。對(duì)于畏寒肢冷、神疲乏力、小便清長、舌淡胖、苔薄白、脈沉細(xì)等腎（氣）陽虛明顯的患者，則加菟絲子、杜仲、淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)腎助陽類中藥，該類藥物不僅可以補(bǔ)腎以助其固攝，從而達(dá)到止血尿的目的，同時(shí)還可強(qiáng)腰膝，故尤宜用于腰膝酸軟明顯的血尿患者。

1.2 清熱、利濕、化瘀以治其標(biāo)馬進(jìn)教授認(rèn)為熱、濕、瘀血是腎炎血尿發(fā)生和進(jìn)展的重要因素。熱、濕之邪可單行或交互為患，下迫腎絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，故見尿中帶血。而且濕性黏滯，不易祛除，因此血尿有病程長、易反復(fù)的特點(diǎn)［3－4］。針對(duì)小便灼熱、尿色黃赤、舌苔黃膩、脈滑數(shù)的患者，馬進(jìn)教授常運(yùn)用知母、生地黃、黃柏、梔子等清熱、利濕藥。知母、生地黃甘寒質(zhì)潤，長于清瀉下焦之火，其中生地黃還可涼血以止血。正如《醫(yī)學(xué)心悟》記載：“凡下血證，脈數(shù)有力，唇焦口燥，喜冷畏熱，是為有火，宜用淸魂散（荊芥、當(dāng)歸水煎）加黃芩、丹皮、生地之屬。”《本經(jīng)逢原》曰：“干地黃，內(nèi)專涼血滋陰?！敝?、地骨皮同用?？伸钛种疅?，熱清則血亦安，尿血自止。黃柏、梔子清熱之中兼利濕之效，可清濕熱以助止血。臨床中部分血尿患者還可出現(xiàn)潮熱、盜汗的癥狀，馬進(jìn)教授認(rèn)為此乃虛熱之癥，虛熱不除，血尿亦難止，當(dāng)施以地骨皮、牡丹皮、鱉甲、龜甲等清虛熱藥。

古有“離經(jīng)之血必有瘀”之說，瘀血不去，血不歸經(jīng)，又進(jìn)一步加重血尿。馬進(jìn)教授認(rèn)為“瘀血”貫穿慢性腎炎病變的始終，故治療時(shí)喜用丹參、澤蘭、牛膝等活血化瘀中藥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎血流障礙是腎小球疾病主要發(fā)病機(jī)制之一，藥理研究也表明丹參能夠有效降低血液的粘稠度，有效改善微循環(huán)［5］。故活血化瘀藥的應(yīng)用在治療腎炎血尿中顯得尤為重要。

2 辨證論治以止血

腎炎血尿的患者雖有共同的臨床表現(xiàn)即尿中帶血，但其形成機(jī)理卻不盡相同，故辨證止血尤為重要。馬進(jìn)教授指出，如果患者尿血的同時(shí)或伴有小便灼熱、心煩口渴、夜寐不安、舌紅、脈數(shù)等癥，當(dāng)屬熱迫血溢，治當(dāng)清熱涼血以止血。臨床中亦有部分患者自述手足欠溫，但細(xì)觀其舌脈，則常可見舌紅、苔黃或脈數(shù)，此乃郁熱在里不達(dá)四末所致，切不可盲目地應(yīng)用溫陽止血類藥物。馬進(jìn)教授常用的涼血止血藥為小薊、白茅根、地榆。其中小薊、白茅根涼血止血，同時(shí)還可清熱利尿；地榆苦寒沉降，善清下焦之血熱而止血?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“鮮小薊根，性涼濡潤，善入血分，最清血分之熱，凡咳血、吐血、衄血、二便下血之因熱者，服著莫不立愈?！敝煊泄猓?］觀察運(yùn)用小薊、白茅根、藕節(jié)等治療慢性腎炎血尿、蛋白尿的療效，結(jié)果顯示治療組治療慢性腎炎有效率為79.17%，對(duì)照組有效率為45.83%。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明中藥小薊、白茅根、藕節(jié)等治療腎炎血尿有明顯療效。

馬進(jìn)教授指出，腎炎血尿患者尤其是病程較長、有舌質(zhì)暗甚至出現(xiàn)瘀斑瘀點(diǎn)等明顯瘀象者，應(yīng)慎用收斂止血之品，如各類炭劑，以防其留瘀之弊，并特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)年輕的女性患者應(yīng)仔細(xì)詢問其經(jīng)期、月經(jīng)量、色、質(zhì)及經(jīng)期伴隨癥狀，如存在月經(jīng)量少、色暗、有塊或經(jīng)期腹痛等不適，則可辨為血瘀之證，治當(dāng)化瘀以止血。常用的化瘀止血之品如三七、蒲黃、茜草等，尤以三七之使用最多?！侗静萸笳妗吩涊d：“三七，世人僅知功能止血住痛，殊不知痛因血瘀則痛作，血因敷散則血止。三七性味苦溫，能于血分化其血瘀。”張相宜等［7］通過對(duì)復(fù)方蒲黃提取物的研究，發(fā)現(xiàn)蒲黃可明顯減少尿中畸形紅細(xì)胞個(gè)數(shù)?？紤]到腎炎血尿的基本病理變化為腎絡(luò)受損，馬進(jìn)教授在臨床中還喜用蟬蛻、僵蠶、地龍、水蛭等蟲類藥，意在借其走竄之性以通絡(luò)，配合上述活血止血藥，治療腎炎血尿尤其是頑固性血尿?qū)耀@良效。

3 補(bǔ)氣行氣以調(diào)節(jié)全身氣機(jī)

腎炎血尿有病程長、較難治愈、易復(fù)發(fā)的特征，久病必虛。氣虛固攝無權(quán)，或是氣虛血瘀、氣滯血瘀均可導(dǎo)致血不循經(jīng)，隨尿而下，從而形成血尿。故馬進(jìn)教授認(rèn)為治療腎炎血尿時(shí)應(yīng)不忘補(bǔ)氣行氣。臨床中常有部分血尿患者伴神疲懶言、倦怠乏力、舌淡、脈細(xì)弱，此時(shí)當(dāng)用黃芪、白術(shù)、太子參等補(bǔ)脾益氣；亦有自覺手足欠溫，胸脅、脘腹脹痛者，馬進(jìn)教授認(rèn)為此多屬肝氣郁滯，陽氣不達(dá)四末所致，故應(yīng)以柴胡、郁金之類疏肝行氣。于敏等［8］也認(rèn)為肝既可貯存血液，又可調(diào)節(jié)體內(nèi)的血量，若肝失疏泄，藏血功能失司，血不循常道，成為離經(jīng)之血，可引發(fā)血尿。另一方面，氣行則血行、氣行則水行，故全身氣機(jī)的正?？煞乐够驕p少瘀血、濕熱之邪的生成，對(duì)疾病的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

4 典型病例

患者，女，30歲，2015年9月22日初診。主訴：反復(fù)血尿伴腰酸痛半年?；颊咴诋?dāng)?shù)啬翅t(yī)院查尿常規(guī)：蛋白±，隱血＋＋，鏡檢紅細(xì)胞15～20／HP；畸形紅細(xì)胞率：80%。診斷為“腎小球腎炎”?；颊哂陂T診口服中藥湯劑及血尿膠囊等中成藥后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，近日因外感后出現(xiàn)腰酸乏力加重，伴尿色加深，故來我院求治于馬進(jìn)教授。查尿常規(guī)：隱血＋＋，鏡檢紅細(xì)胞40以上／HP；畸形紅細(xì)胞率：80%?，F(xiàn)癥見：腰酸痛，尿色深，有灼熱感，口干鼻塞，咽痛，納寐可，大便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷為：尿血（熱傷腎絡(luò)），治法：清熱解毒，涼血止血。藥用：生地黃20 g，枸杞15 g，山茱萸15 g，小薊30 g，茅根30 g，蒲黃炭10 g，三七10 g（沖服），玄參15 g，麥冬15 g，蟬蛻15 g，牛蒡子15 g，荊芥10 g，薄荷15 g，金銀花20 g，連翹20 g。每日1劑，水煎服，服用10劑。2015年10月2日二診，患者訴尿灼熱感、口干鼻塞、咽痛癥狀基本消失，腰酸痛較前減輕，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。查尿常規(guī)：隱血＋，鏡檢紅細(xì)胞15～20／HP?；颊咄飧邪Y狀基本消失，故前方去荊芥、薄荷，繼服10劑。2015年10月12日三診，患者腰酸痛較前明顯緩解，余無明顯不適，查尿常規(guī)：隱血±，鏡檢紅細(xì)胞3～5／HP，效不更方，上方繼服7劑，并囑患者避風(fēng)寒，慎起居，切勿勞累，忌食辛涼刺激性食物，忌酒，定期復(fù)查尿常規(guī)。隨訪半年，尿常規(guī)提示鏡檢紅細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在正常范圍。

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（2016－06－15收稿/編輯劉強(qiáng)）

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