宮頸錐切術及根治性宮頸切除術術后妊娠結局及其相關問題

翟軍迎，鄧曉惠

·綜述·

宮頸錐切術及根治性宮頸切除術術后妊娠結局及其相關問題

翟軍迎，鄧曉惠△

【摘要】目前，宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）和宮頸癌患者有明顯年輕化趨勢，患者多為生育年齡婦女，包括大量未婚未產婦，治療后迫切希望保留生育功能。宮頸錐切術和根治性宮頸切除術主要分別適用于有生育要求的CIN和早期宮頸癌患者。這兩種手術方式在不降低宮頸病變治愈率的前提下，切除部分宮頸組織，保留了子宮體，患者術后具有生育功能。近年來學者對這兩種術式進行了大量研究，分析手術對患者受孕能力、妊娠結局及分娩方式的影響，研究如何提高術后受孕能力，避免不良妊娠結局的發(fā)生，采取何種分娩方式結束妊娠。綜合國內外文獻，就術后妊娠結局及其相關問題，對宮頸錐切術和根治性宮頸切除術進行分別闡述。

【關鍵詞】宮頸上皮內瘤樣病變；宮頸腫瘤；子宮頸；妊娠結局；宮頸錐切術；根治性宮頸切除術

△審校者

Pregnancy Outcomes in Patients after Cervical Conization and Radical Trachelectomy: A Review

ZHAI Jun-ying，DENG Xiao-hui.

Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250012，China（ZHAI Jun-ying，DENG Xiao-hui）；Shandong Qufu Maternity and Child Health-care Hospital，Qufu 273100，Shandong Province，China （ZHAI Jun-ying）

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：83-86）

宮頸病變目前主要定義為宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）和宮頸癌，近年來國內外資料顯示，宮頸病變患者越來越年輕，患者多為生育年齡婦女，迫切希望保留生育功能。目前，對CIN和宮頸癌患者保留生育功能的治療主要有宮頸錐切術（conization of cervix）和根治性宮頸切除術（redical trachelectomy，RT）兩種手術方式。本文主要關注這兩種手術后患者的妊娠結局及其相關問題。

1　宮頸錐切術

1.1適應證及術式類型宮頸錐切術主要適用于CINⅠ～Ⅲ及原位癌不能定期隨訪的患者，其術式類型主要有冷刀錐切術（CKC）和環(huán)形電切術（LEEP）。宮頸錐切術與子宮全切術相比，具有既可診斷又可治療，并能保留生育功能，創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點。

1.2宮頸錐切術對患者受孕能力的影響理論上講，宮頸錐切術可能導致宮頸狹窄和破壞宮頸分泌黏液的腺體，可能會影響患者的受孕能力。但是，國內外專家學者對此有不同的觀點，絕大多數認為不會影響患者的受孕能力。國外Miller等[1]首先對宮頸錐切后的妊娠情況進行了分析，認為宮頸錐切術影響受孕能力。Kyrgiou等[2]對15項研究進行Meta分析顯示，沒有足夠證據證明治療CIN對受孕幾率造成不利影響，總的受孕率治療組比未治療組高。雖然總流產率和早期流產率治療組和未治療組相似，但是宮頸錐切術增加孕中期流產的風險。國內潘玲等[3]報道宮頸錐切術后妊娠率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，謝玲玲[4]的研究也認為宮頸錐切術不會影響受孕能力。

1.3宮頸錐切術對妊娠結局的影響目前關于宮頸錐切術對妊娠結局的影響，有不同的觀點。有的研究認為宮頸錐切術不會引起不良的妊娠結局。Kirn等[5]對144例宮頸錐切術后妊娠的婦女進行隊列回顧性分析，得出宮頸錐切術并沒有增加早產率，剖宮產率或較差的胎兒結局的風險。潘玲等[3]對96例宮頸冷刀錐切術且有生育要求的患者進行分析，發(fā)現宮頸錐切術后流產率、早產率雖高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義。而有的學者認為，宮頸錐切術可能產生不良妊娠結局[6]。宮頸錐切術對妊娠結局的影響主要有流產、早產、胎膜早破和低出生體質量兒、宮頸裂傷、絨毛膜羊膜炎等等?？赡苡捎谇谐瞬糠謱m頸組織，使分泌含抑菌物質的宮頸黏液量減少，天然的抗感染屏障減弱，從而增加了流產、胎膜早破及早產的風險[6]；另外切除了部分宮頸組織，降低了宮頸承托力，引起晚期流產和早產率的上升，使低出生體質量兒的出生率也相應上升[7]。Stout等[8]進行多中心回顧性隊列研究發(fā)現，LEEP術沒有增加陰道感染的風險，但是有衣原體感染妊娠婦女，LEEP術可能增加早產的風險。潘玲等[3]研究發(fā)現觀察組早產胎膜早破（PPROM）發(fā)生率高于對照組，且8例PPROM病例中7例孕期有生殖道感染病史。Jin等[9]研究發(fā)現LEEP術導致嚴重早產、極早產、PPROM、低出生體質量兒的風險較高。Jakobsson等[10]研究報道重復LEEP術增加患者的不良妊娠結局。

1.4可能影響宮頸錐切術后妊娠結局的因素

1.4.1宮頸錐切術式類型的差異多數研究認為LEEP術與不良妊娠結局不相關，可能由于LEEP術切除的組織較CKC小。Guo等[11]發(fā)現早產率在CKC組高于對照組，而且早產率與錐切深度有關系，當錐切深度＞15 mm早產率增加明顯，早產率在LEEP組與對照組差異無統(tǒng)計學意義，剖宮產率在3組間差異無統(tǒng)計學意義。低出生體質量兒在CKC組高于對照組，LEEP組與對照組差異無統(tǒng)計學意義。Liu等[12]研究發(fā)現CKC組的PPROM率、早產率和低出生體質量兒均較LEEP組高，但在平均出生體質量、剖宮產分娩、引產或新生兒重癥監(jiān)護病房方面2組相似。郭婉茹等[13]也得出相同結論。

1.4.2宮頸錐切的深度和范圍理論上講，宮頸錐切的深度越大、范圍越廣，創(chuàng)面越大，愈合需要時間越長，對宮頸機能的影響越大，胎膜早破率、早產率及低出生體質量兒也會相應增加。Frega等[14]對475例宮頸LEEP術后妊娠患者與441例未行LEEP的妊娠患者比較，LEEP組宮頸長度＜30 mm的人數多，但這并沒有影響早產率；當宮頸長度＜15 mm，則早產的風險增加，早產與宮頸錐體的大小和妊娠中期宮頸長度有關。Kyrgiou等[15]對142例CIN患者進行前瞻性研究發(fā)現，宮頸錐切術前宮頸的長度與宮頸錐體的體積或深度相比，后者對妊娠的影響較大，評估宮頸切除的比例有助于監(jiān)測妊娠婦女的妊娠風險。Sozed等[16]研究發(fā)現CKC影響妊娠結局，CKC組早產率和PPROM率比對照組高，并且宮頸錐體體積比錐體高度影響更大，發(fā)生早產的錐體體積的臨界值是2.27 cm3，發(fā)生PPROM的錐體體積為3.99 cm3。Khalid等[17]研究發(fā)現，LEEP切除的宮頸組織深度＞1.2 cm，體積＞6 cm3時，患者發(fā)生早產的風險增加3倍。然而近期有學者對24個關于宮頸錐切術后妊娠的研究做Meta分析得出，LEEP術后錐體的深度和體積與早產不相關[18]。

1.4.3宮頸錐切術至妊娠的間隔時間目前，多數研究傾向宮頸錐切術后距離妊娠時間間隔對妊娠結局有影響。Ciavattini等[19]回顧性分析得出，宮頸錐切術距離妊娠時間間隔＜12個月與≥12個月相比，流產率增加，差異有統(tǒng)計學意義。Conner等[20]將1996—2006年596例患者納入研究，發(fā)現宮頸錐切術后距離妊娠時間間隔較短增加了自然流產的風險，并沒有增加妊娠34周前早產的風險。

1.5宮頸錐切術后妊娠的處理妊娠期間可通過陰道超聲檢查宮頸長度來預測早產，宮頸錐切術后妊娠患者是否需要行預防性宮頸環(huán)扎，有學者對77例宮頸錐切術妊娠患者進行回顧性分析發(fā)現，行大錐切（高度＞2 cm）的患者妊娠中期的流產率和早產率均高于行小錐切（高度≤2 cm）的患者，所以建議應在大錐切患者中進行預防性宮頸環(huán)扎術[21]。王丹等[22]建議對宮頸大錐切患者行預防性宮頸環(huán)扎術，最佳手術時間選擇在妊娠14～16周，隨著孕周的增加，由宮頸環(huán)扎手術導致早產或胎膜早破的可能性增大。

1.6宮頸錐切術后分娩方式的選擇宮頸錐切術后已足月妊娠的孕婦采取什么方式分娩最為合適，目前多數研究表明宮頸錐切術不會導致宮頸性難產，不應成為剖宮產的指征[4]。Sousa等[23]研究發(fā)現，宮頸錐切術后妊娠婦女總的剖宮產率和普通人群的剖宮產率基本一致，差異無統(tǒng)計學意義。Frey等[24]研究發(fā)現，LEEP術后切除宮頸錐體的大小不影響分娩方式，不增加剖宮產率，距離妊娠時間間隔對分娩方式也沒有影響。

2　RT

2.1RT的適應證及術式隨著宮頸癌篩查水平的提高，大多數宮頸癌患者在早期得到診斷并且行根治性子宮切除術治療[25]，但這種治療使患者永久喪失了生育能力。RT對于年輕希望保留生育功能的患者來說是一種安全、有效的治療方法[26]。RT是指在不降低早期浸潤性宮頸癌治愈率的前提下，根治性地切除病變的宮頸及宮旁組織，從而保留子宮體以保留生育功能。目前主要有經陰道根治性宮頸切除術（vaginal radical trachelectomy，VRT）和經腹根治性宮頸切除術（abdominal radical trachelectomy，ART）兩種手術方式，新近又開展了腹腔鏡下根治性宮頸切除術（laparoscopic radical trachelectomy，LRT）和機器人根治性宮頸切除術（robotic radical trachelectomy，RRT）。2009年美國國家綜合癌癥網（NCCN）把保留生育功能的RT指征擴大到ⅠA2期及所有的臨床ⅠB1期患者[27]。如果按照國際婦產科聯盟（FIGO）分期ⅠB1期作為選擇RT的標準，那么45歲以下患者中有1/3的病例適合RT[28]。

2.2RT對受孕能力的影響RT為早期宮頸癌患者提供了可能生育的機會，手術后的妊娠率問題是患者最為關心的。各個中心對RT術后妊娠率的報道不一。陳艷麗等[29]對2000—2009年國內外公開發(fā)表的所有有關RT治療早期宮頸癌的文獻進行回顧研究發(fā)現，RT術后妊娠率為46.1%。曹冬焱等[30]研究發(fā)現VRT后妊娠率為37%，出生率為26%，VRT結合腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術可以維持早期宮頸癌患者生育能力。有研究發(fā)現，保留生育功能的宮頸癌患者VRT后妊娠率為52.8%，ART后妊娠率為59.3%[9]。目前，多數研究認為RT是早期宮頸癌患者保留生育功能的一個可行的手術方式。

2.3RT術后的妊娠結局

2.3.1RT對宮頸機能的影響及妊娠期的處理RT切除了大部分宮頸組織，改變了宮頸的解剖，對宮頸機能產生影響，從而影響妊娠的結局，主要是受孕后的流產率和早產率高。Park等[31]報道LRT術后妊娠率為55.6%，自然流產率為28.6%，活產率為71.4%，早產率為60%，RT影響宮頸機能。Mathevet等[32]建議在妊娠12周時行宮頸環(huán)扎術，妊娠14周時行宮頸關閉術，縫合宮頸前后唇，達到完全閉合，預防性應用抗生素不能降低早產和圍生期感染率，而有的學者則建議在妊娠16～24周常規(guī)預防性應用抗生素，每月兩次行細菌感染篩查[33]。妊娠期隨訪時需到產科高危門診定期復查，行陰道超聲檢測宮頸長度，孕20周后禁止性生活。由于患者已行永久性宮頸環(huán)扎術，Ma等[34]分析了2003—2013年46例VRT患者，發(fā)現VRT后早產發(fā)生率增加，足月妊娠后通過橫切口剖宮產應被視為一個合適和安全的過程。

2.3.2RT術后妊娠的時機及手術與妊娠間隔的時間至于術后妊娠時機目前尚無統(tǒng)一意見，Mathevet等[32]建議術后至少要間隔6～12個月才能考慮妊娠，術后1年內要避孕，不要妊娠。Shepherd等[33]認為患者在術后第1次MRI檢查排除復發(fā)或轉移后才可考慮妊娠，較長時間的手術妊娠間隔有利于改善妊娠結局。

3　結語

綜上所述，宮頸錐切術和RT對于有生育要求的CIN和早期宮頸癌患者是安全的、可行的治療方法，但是也存在一定的風險，所以一定要向患者告知清楚，手術可能存在的術后復發(fā)風險、不孕可能以及妊娠后可能出現的產科并發(fā)癥等，確?；颊邔θ焉锝Y果抱有現實的期望值。

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[本文編輯王琳]

【Abstract】Currently, the age of patients with cervical intraepithelial neoplasia（CIN）and cervical cancer shows a more apparent tendency of younger. Most of them are of childbearing age, including a large number of unmarried and nullipara women who are eager to preserve their fertility after treatment. Cervical conization and radical trachelectomy（RT）were mainly applied in those patients with CIN and early cervical cancer who have reproductive requirement. Without compromising the cure rate of cervical lesions, both surgical procedures remove part of cervical tissue. These patients could be pregnant because of the retained corpus uteri. In recent years, there were many studies on the two surgical procedures, such as the fertility preservation, pregnant complications, pregnancy outcomes and the mode of delivery. This paper reviews the pregnancy outcomes, as well as some related factors, in those patients with CIN and early cervical cancer after cervical conization and RT.

【Keywords】Cervical intraepithelial neoplasia；Uterine cervical neoplasms；Cervix uteri；Pregnancy outcome；Conization；Radical cervical resection

作者單位：250012濟南，山東大學齊魯醫(yī)院（翟軍迎，鄧曉惠）；山東省曲阜市婦幼保健院（翟軍迎）

通信作者：鄧曉惠，E-mail：dxh0122@163. com

Corresponding author：DENG Xiao-hui，E-mail：dxh0122@163.com

收稿日期：（2015-10-19）