多發(fā)性骨髓瘤伴Russell小體大量增生1例

白志瑤,尹春瓊,張 葵,趙鳳曉

(云南省曲靖市第二人民醫(yī)院:1.檢驗科；2.血液科 655000)

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·個案與短篇·

多發(fā)性骨髓瘤伴Russell小體大量增生1例

白志瑤1,尹春瓊1,張 葵2,趙鳳曉2

(云南省曲靖市第二人民醫(yī)院:1.檢驗科；2.血液科 655000)

多發(fā)性骨髓瘤； Russell小體； 骨髓漿細(xì)胞

漿細(xì)胞骨髓瘤是克隆性增殖的漿細(xì)胞以骨髓為主要浸潤的多灶性漿細(xì)胞腫瘤，以血清單克隆球蛋白、溶骨性骨質(zhì)破壞(病理性骨折、骨痛、高血鈣)和貧血為特征，約占血液系統(tǒng)惡性疾病的10%[1-2]。由于多發(fā)性骨髓瘤起病緩慢隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因此，極易誤診或漏診[3]。國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨髓中漿細(xì)胞明顯增多(>15%)，并有幼稚漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞)出現(xiàn)或組織活檢證實(shí)為瘤細(xì)胞；國外診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨髓中異常漿細(xì)胞≥10%或組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞。有學(xué)者認(rèn)為，多發(fā)性骨髓瘤的診斷不應(yīng)單看骨髓中漿細(xì)胞百分比，更應(yīng)重視原幼漿和形態(tài)異常的漿細(xì)胞[4]。較常見的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)主要為：(1)漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞；(2)網(wǎng)狀骨髓瘤細(xì)胞；(3)不規(guī)則形骨髓瘤細(xì)胞：含具有不同包涵體的漿細(xì)胞，如Auer樣桿狀小體、Russell小體等[5]。多發(fā)性骨髓瘤伴大量Russell小體增生的十分罕見。本院于2015年10月29日收治1例骨髓漿細(xì)胞伴大量Russell小體增生的多發(fā)性骨髓瘤，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，58歲，因“發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少2 d”于2015年10月28日9時44分?jǐn)M診“血小板減少待查”門診收入本院血液科?；颊呒凹覍僭V2 d前為行下肢靜脈曲張手術(shù)到本市某人民醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減低，不能明確診斷，遂轉(zhuǎn)入本院。病程中，患者刷牙偶有出血，出血量不多(具體不詳)，曾有鼻出血，出血量也不多，可自行停止。有頭昏，無皮膚淤點(diǎn)、淤斑、無嘔血、黑便，無血尿、腰酸、腰疼。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰。精神、飲食可，大小便正常。體質(zhì)量無明顯增減。

查體：體溫36.1 ℃，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓146/100 mm Hg。全身皮膚、黏膜無黃染。全身未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。頸軟、甲狀腺不大，氣管居中。頸靜脈無怒張，肝頸回流征(-)，胸廓無畸形，胸骨無壓痛，呼吸運(yùn)動對稱，語顫對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心界無擴(kuò)大，心率77次/分，律齊整，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。腹飽滿、無腹脹，腹壁表淺靜脈無擴(kuò)張。腹肌無強(qiáng)直，全腹未觸及腫塊。無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及。Murphy征(-)，腹部叩診呈鼓音。移動性濁音(-)。肝區(qū)腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，活動正常，無關(guān)節(jié)紅腫、強(qiáng)直及忤狀指，雙下肢小腿靜脈曲張。

實(shí)驗室檢查：白細(xì)胞2.86×109/L，中性粒細(xì)胞0.9×109/L，血小板55×109/L，血紅蛋白114 g/L，紅細(xì)胞沉降率132 mm/h；總蛋白98.4 g/L、清蛋白32.7 g/L、球蛋白65.7 g/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶176 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶60 U/L、堿性磷酸酶190 U/L、肌酐125.4 μmol/L、血清胱抑素C 1.39 mg/L、免疫球蛋白A 16.33 g/L、免疫球蛋白G 6.04 g/L、免疫球蛋白M 1.17 g/L，外周血涂片顯示多數(shù)紅細(xì)胞呈緡錢狀排列，其余未見異常。胸片示：兩肺門及左肺下野多發(fā)鈣化灶；腹部B超示：(1)脾體積增大聲像(原因待查)；(2)前列腺增生并多發(fā)性結(jié)石聲像。CT、MRI掃描：脾大，肝實(shí)質(zhì)信號異常，余正常。SPECT核素顯像：(1)右側(cè)肱骨中下段放射性增高影建議進(jìn)一步檢查；(2)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)代謝活躍灶，考慮骨性關(guān)節(jié)改變；(3)第5腰椎椎體骨質(zhì)代謝活躍灶，考慮腰椎退行性病變。骨髓穿刺涂片檢查顯示：片中可見漿細(xì)胞分布不均，占24.0%～33.0%，其胞體偏大，呈圓形、橢圓形、不規(guī)則形；胞核多呈圓形、橢圓形、偏位易見；核仁0～2個不等，部分清晰；染色質(zhì)疏松，個別聚集塊狀，可見裂隙；胞漿量較豐富，染淡藍(lán)色或灰藍(lán)色，漿中可見大量圓形、針狀、梭形、顆粒狀紫紅色結(jié)晶，鑒于該患者臨床上無貧血、發(fā)熱、溶骨性骨質(zhì)破壞等癥狀，加之本科檢驗人員對Russel小體的認(rèn)識及病理意義不足，因而，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗未肯定多發(fā)性骨髓瘤，建議血液內(nèi)科完善骨髓活檢、流式細(xì)胞學(xué)免疫分型、蛋白電泳、免疫固定電泳、異常免疫球蛋白測定等檢查。同時完善全身骨質(zhì)掃描。

北京海斯特臨床檢驗所2015年11月4日流式細(xì)胞免疫分型顯示：淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的19%，各淋巴亞群分布大致正常，原始區(qū)域細(xì)胞約占有核細(xì)胞0.5%，分布散在。異常細(xì)胞約占有核細(xì)胞13%，主要表達(dá)CD38、CD56、cKappa，髓系細(xì)胞約占有核細(xì)胞的55%，未見明顯發(fā)育異常。提示：異常漿細(xì)胞增殖性疾病，建議考慮多發(fā)性骨髓瘤。骨髓活檢結(jié)果：(1)此次造血組織增生活躍，粒、紅、巨三系增生，漿細(xì)胞散在或片狀分布；(2)結(jié)合輔片考慮多發(fā)性骨髓瘤。異常免疫球蛋白定量：免疫球蛋白A 39.80 g/L、免疫球蛋白輕鏈(KAP)15.0 g/L、免疫球蛋白輕鏈(LAN)0.83 g/L、KAP/LAN 18.07，血β2微球蛋白5 544.0 ng/mL,尿β2微球蛋白10 186.1 ng/mL。血清蛋白電泳：清蛋白占40.6%，α1球蛋白1.5%、α2球蛋白4.7%、β球蛋白+M 45.3%、γ球蛋白7.9%、β區(qū)出現(xiàn)M帶。血清免疫固定電泳檢查：ELP上有1條M蛋白帶，與IgA和抗K形成特異性反應(yīng)沉淀帶；尿液本周氏蛋白電泳：ELP上有1條M蛋白帶，與抗K和抗KF形成特異性反應(yīng)沉淀帶。尿液本周氏蛋白(BJP)測定：陽性，尿液KAP 0.27 g/L、LAN 0.03 g/L。結(jié)果分析：IgA-KAP型M蛋白血癥。

2 討 論

多發(fā)性骨髓瘤是一種最常見的漿細(xì)胞惡性增生性疾病，單克隆漿細(xì)胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白，從而引起貧血、反復(fù)感染、骨骼疼痛、病理性骨折、高鈣血癥、高黏滯綜合征及腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)[6]。較常見的骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)主要為(1)漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞：最為常見，形態(tài)比較接近正常漿細(xì)胞，體積大小不一，胞漿淡、灰藍(lán)色，核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀或大顆粒狀，易見大核仁，常見雙核和多核瘤細(xì)胞；(2)網(wǎng)狀骨髓瘤細(xì)胞：胞體較大，外形多不規(guī)則，似網(wǎng)狀細(xì)胞，胞漿量多，呈淡、灰藍(lán)色，可見細(xì)小紫紅色顆粒，胞核規(guī)則，圓或橢圓，核染色質(zhì)呈細(xì)網(wǎng)狀，可見1～2個核仁；(3)不規(guī)則形骨髓瘤細(xì)胞：含具有不同包涵體的漿細(xì)胞，如Auer樣桿狀小體、Russell小體等，其胞體大小不等，形態(tài)各異，如地圖樣、桑葚形等，可伴有突起，胞漿量多，呈淡、灰藍(lán)色，胞核形態(tài)極不規(guī)則，可呈分葉狀、折疊、花形、多核。

骨髓瘤起源于松質(zhì)骨紅骨髓，如髂骨、肋骨、顱骨、脊柱和下頜骨，廣泛的骨質(zhì)疏松可以是骨髓瘤唯一的X線片表現(xiàn)。多數(shù)表現(xiàn)為在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上出現(xiàn)多發(fā)的點(diǎn)片狀骨密度減低區(qū)及邊界較清晰的“蟲蝕樣”骨破壞，對診斷MM價值較高[7]。此患者反復(fù)多次檢查X線片、骨掃描、SPECT核素顯像均未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞征象。

Russell小體于1890年由Russell首次發(fā)現(xiàn)而得名，其指出Russell小體是細(xì)胞內(nèi)的多個球形包涵體，是不能降解的大量免疫球蛋白聚集。多出現(xiàn)于病理性漿細(xì)胞內(nèi)，對診斷多發(fā)性骨髓瘤意義重大[8]。Krishnan等[9]將胞質(zhì)內(nèi)單個透明深紅色球形物稱為Russell小體。有學(xué)者認(rèn)為漿細(xì)胞胞質(zhì)中存在多個小空泡稱為Mott細(xì)胞，含有體積大的同源性球形包涵體列為Russell小體。本例患者部分漿細(xì)胞胞漿內(nèi)中可見大量圓形、紫紅色、粗大的Russell小體，部分漿細(xì)胞胞漿內(nèi)可見針狀、梭形、細(xì)長的Russell小體，亦可見以上兩種形態(tài)的Russell小體同時充滿于一個漿細(xì)胞胞漿內(nèi)。

多發(fā)性骨髓瘤的主要特征表現(xiàn)為：(1)骨髓內(nèi)漿細(xì)胞惡性增值對骨骼及髓外器官的浸潤和破壞；(2)骨髓瘤細(xì)胞分泌單株免疫球蛋白導(dǎo)致的貧血，腎衰竭等全身功能紊亂。骨痛、病理性骨折、腎損傷、貧血等是多發(fā)性骨髓瘤最多見的臨床癥狀。本例患者未出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、高鈣血癥、腎損傷、骨痛、病理性骨折等現(xiàn)象，為行下肢靜脈曲張手術(shù)到本市某人民醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減低，不能明確診斷，轉(zhuǎn)入本院，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)脾大、白細(xì)胞、血小板減低、少量出血、血細(xì)胞沉降率加快、免疫球蛋白A升高為首發(fā)臨床癥狀。骨髓涂片檢查發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞中出現(xiàn)大量圓形、針狀、梭形、顆粒狀紫紅色結(jié)晶。經(jīng)過骨髓活檢、流式細(xì)胞學(xué)、免疫固定電泳、異常免疫球蛋白等檢查，綜合診斷為：多發(fā)性骨髓瘤 IgA+KAP型ⅢA期。大量Russell小體增多的多發(fā)性骨髓瘤少見報道，臨床上對于此特殊類型多發(fā)性骨髓瘤也無標(biāo)準(zhǔn)治療方案。本例患者分期晚、預(yù)后差，于2015年11月19日給予TAD 方案化療8療程(沙利度胺50 mg，口服，每天1次起,逐漸加量，2周后改為100 mg，每天2次；地塞米松針40 mg，靜脈滴注；鹽酸吡柔比星20 mg，第1～2天，10 mg，第3～4天)。目前，該患者已經(jīng)結(jié)束8個療程的治療，其療效顯著，異常漿細(xì)胞從首次診斷時的33.0%逐步下降至目前復(fù)診結(jié)果0.6%；血液細(xì)胞分析基本恢復(fù)正常；紅細(xì)胞沉降率從首診時132 mL/h下降至2 mL/h；血清蛋白變化：總蛋白從83.9 g/L降至60.6 g/L，清蛋白從28.6 g/L升至39.8 g/L，球蛋白55.3 g/L降至20.8 g/L；血β2微球蛋白5 544 ng/mL降至2 021 ng/mL；尿β2微球蛋白10 186 ng/mL降至2 321 ng/mL；免疫球蛋白IgA 16.33 g/L降至1 g/L。目前，正在進(jìn)一步隨訪中。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.23.065

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1673-4130(2016)23-3383-02

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2016-06-28)