Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療青少年難治性青光眼療效觀察

宋東道，唐　麗，林芬明

作者單位：1(641300)中國四川省資陽市人民醫(yī)院眼科；2(524000)中國廣東省湛江市奧理德眼科醫(yī)院眼科

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·臨床報告·

Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療青少年難治性青光眼療效觀察

宋東道1，唐麗1，林芬明2

作者單位：1(641300)中國四川省資陽市人民醫(yī)院眼科；2(524000)中國廣東省湛江市奧理德眼科醫(yī)院眼科

Citation:Song DD, Tang L, Lin FM.Clinical observation on Ahmed glaucoma valve implantation for teenagers with refractory glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1153-1155

摘要

目的：研究Ahmed青光眼閥(AGV)植入術(shù)治療青少年難治性青光眼的臨床效果。

方法：選取2012-10/2014-10期間在我院眼科進行Ahmed青光眼閥植入術(shù)的青少年難治性青光眼患者27例27眼，隨訪12mo。觀察手術(shù)成功情況，術(shù)后眼壓、視力以及并發(fā)癥等。

結(jié)果：本組試驗手術(shù)成功率85%。經(jīng)過隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計27例患者平均眼壓由術(shù)前48.3±8.3mmHg下降到21.4±8.1mmHg，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；視野缺損:術(shù)前平均為-23.7±4.1dB,術(shù)后12mo -27.5±4.7dB，平均下降3.9dB，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。視力提高和不變者占85%。術(shù)后早期并發(fā)癥：淺前房5眼(19%)，一過性高眼壓3眼(11%)，前房出血4眼(15%)，引流管內(nèi)口阻塞1眼(4%)，前房硅膠管位置欠佳1眼(4%)，未出現(xiàn)復(fù)視、引流管侵蝕與外露、引流盤脫出、脈絡(luò)膜脫離、鞏膜植片發(fā)生免疫排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。術(shù)后中遠期并發(fā)癥：瞳孔欠圓8眼(30%)，后部盤周包裹3眼(11%)，并未出現(xiàn)因單純植入引流閥而導(dǎo)致角膜變性的嚴重并發(fā)癥。

結(jié)論：Ahmed青光眼閥植入術(shù)具有成功率高、手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少等特點，是治療難治性青少年青光眼有效手段。

關(guān)鍵詞：Ahmed青光眼閥；難治性青光眼；臨床療效；并發(fā)癥

引用：宋東道，唐麗，林芬明.Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療青少年難治性青光眼療效觀察.國際眼科雜志2016;16(6):1153-1155

0引言

難治性青光眼又稱為頑固性青光眼或復(fù)雜性青光眼[1]，是指應(yīng)用最大耐受量的抗青光眼藥物持續(xù)治療和(或)經(jīng)常規(guī)濾過手術(shù)治療后，眼壓仍然明顯高于正常眼壓值的一類青光眼。常見有新生血管性青光眼、無晶狀體青光眼、先天性青少年性青光眼、眼科手術(shù)相關(guān)的青光眼等[2]，由于眼壓難以得到有效控制，長期高眼壓狀態(tài)必然壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮，視力下降甚至失明。難治性青光眼的治療成為眼科一大亟待解決的難題。

表1手術(shù)前后最佳矯正視力比較

Ahmed青光眼閥(AGV)是在1996年Molteno[3]發(fā)明的前房引流物基礎(chǔ)之上進行改良而成，其作用機制是在前房與結(jié)膜-筋膜下安置人工引流物[4]，以獲得永久性的房水引流通道。多數(shù)文獻證明Ahmed青光眼閥植入術(shù)可以有效降低青光眼患者眼壓，是難治性青光眼首選的手術(shù)治療方案?，F(xiàn)對近1a來我院采用Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)進行治療的27例青少年難治性青光眼患者的臨床療效進行觀察，報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2012-10/2014-10期間在我院眼科進行Ahmed青光眼閥植入術(shù)的難治性青少年性青光眼患者27例27眼，男17例17眼，女10例10眼。年齡6～18(平均13.3±2.4)歲。其中先天性青少年性青光眼10眼、新生血管性青光眼6眼、無晶狀體青光眼或人工晶狀體植入術(shù)后青光眼4眼、葡萄膜炎所致青光眼3眼、外傷性青光眼4眼。術(shù)前已經(jīng)采用1～3種最大劑量抗青光眼藥物眼壓仍高于21(平均48.3±8.3)mmHg。 術(shù)前視力：無光感7眼，僅有光感2眼，≤0.05者14眼，0.05～≤0.1者2眼，0.1～≤0.3者2眼。納入標準:(1)2012-10/2014-10期間在我院眼科就診并臨床確診難治性青光眼患者；(2)年齡6～18歲；(3)已經(jīng)采用最大劑量抗青光眼藥物(β受體阻滯劑、α受體激動劑、前列腺類藥物、碳酸酐酶抑制藥、高滲脫水藥)治療無效；(4)和(或)接受過至少一次抗青光眼手術(shù)治療的晚期或絕對期青光眼患者。(5)同意接受Ahmed青光眼閥植入手術(shù)。排除標準：(1)初步診斷為青光眼，運用抗青光眼藥物，眼壓可以得到有效控制者；(2)具有心臟病、肝、腎損害、糖尿病等其他嚴重疾病無法進行手術(shù)者；(3)患者本人或其家屬拒絕手術(shù)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備所有患者進行裂隙燈顯微鏡眼前段檢查、眼底鏡檢查、眼壓測量、房角檢查。超聲生物顯微鏡和視野檢查。根據(jù)患者的病情程度、眼部結(jié)構(gòu)狀況選擇合適型號的Ahmed青光眼閥(AGV)。AGV是由一條內(nèi)徑0.32mm,外徑0.64mm,長25.0mm的引流管及一聚丙烯引流盤構(gòu)成,其連接部分有兩片硅膠彈性膜，起單向壓力敏感作用，開放壓力為8mmHg[5]。根據(jù)引流盤大小及表面積分為AGV-S2和AGV-S3。AGV-S2為橢圓形，表面積為185mm2。AGV-S3為六角形，表面積為96mm2。本試驗中由17眼選用AGV-S2型，10眼選用AGV-S3型。

1.2.2手術(shù)過程(1)20g/L利多卡因常規(guī)球后阻滯麻醉；(2)選擇顳上象限或顳下象限，作為房水引流物植入術(shù)的植入?yún)^(qū)。以上直肌，內(nèi)直肌間作以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，充分暴露手術(shù)部位及固定眼球；(3)分離球結(jié)膜和結(jié)膜下組織暴露虹膜；(4)取Ahmed青光眼引流閥，自引流管開口注入9g/L氯化鈉溶液以證實引流管通暢，將引流盤固定球結(jié)膜下鞏膜上，使引流管行在鞏膜瓣下中心徑線；(5)將引流管修剪成能進入前方2～3mm 45°斜面向上的斜角，插入前房內(nèi)，確保引流管不與虹膜和角膜內(nèi)皮接觸，并使引流管斜面朝向角膜內(nèi)表面；(6)將鞏膜瓣覆蓋在引流管上，關(guān)閉結(jié)膜瓣切口；(7)術(shù)后球結(jié)膜下注射妥布霉素2萬U、地塞米松2mg，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏后單眼包扎。

1.2.3視野檢查在暗室進行，讓患者將下巴置于腮托上，調(diào)節(jié)腮托上下、左右，使待測眼瞳孔位于監(jiān)測窗內(nèi)的十字交叉點，遮蓋另1眼，受檢者看到投射點即按反應(yīng)鈕，眼的固視狀態(tài)有直接觀察法和自動監(jiān)視，根據(jù)需要選擇不同的程度，結(jié)果用數(shù)字圖、灰階圖和三維立體圖自行打印。視野的監(jiān)測標準運用視野指數(shù)計算，視野指數(shù)：MD顯示整個視野比正常平均偏離多少；模式標準差反映諸如由局部視野缺損所引起的視野的不規(guī)則性。

1.2.4術(shù)后護理及隨訪術(shù)后每天進行裂隙燈顯微鏡眼前段檢查，測眼壓、視力、觀察局部有無紅腫、有無出血；前房深淺；引流管有無移位。保持術(shù)眼清潔，敷料干燥，每天換藥點眼。術(shù)后1、2、3d,1wk,1、3、6、12mo隨訪，記錄眼壓、最佳矯正視力的變化及并發(fā)癥的預(yù)防及處理。

療效判斷標準:術(shù)后1mo對患者進行療效評價[6-8]:(1)完全成功：術(shù)后不需用抗青光眼藥物，且眼壓維持在6～21mmHg；(2)部分成功：術(shù)后局部加用抗青光眼藥物后眼壓可以控制在6～21mmHg；(3)部分失敗：術(shù)后局部加用抗青光眼藥物，眼壓仍不能控制在6～21mmHg以內(nèi),但較術(shù)前有明顯下降；(4)完全失敗：1)術(shù)后眼壓無明顯下降，加用最大耐受量抗青光眼藥物，眼壓仍>21mmHg；2)需進一步行抗青光眼手術(shù);3)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥(視網(wǎng)膜脫離、角膜失代償、脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)炎、長期低眼壓等);4)因并發(fā)癥需取出AGV。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS 13.0分析軟件，手術(shù)前后眼壓比較采用方差分析，視力比較采用計量資料秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)成功情況本組試驗中完全成功17眼(63%)，部分成功6眼(22%)，部分失敗3眼(11%)，完全失敗1眼(4%)，總計成功23眼(85%)。

2.2眼壓經(jīng)過隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計得出27例患者眼壓術(shù)后1wk為19.7±7.4mmHg,1mo為20.1±7.8mmHg,3mo為20.4±7.5mmHg,6mo為20.9±7.7mmHg,12mo為21.4±8.1mmHg,分別低于術(shù)前眼壓48.3±8.3mmHg，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.250，P<0.05)。

2.3最佳矯正視力所有患者中術(shù)后最佳矯正視力提高者為18眼，最佳矯正視力不變者為5眼，最佳矯正視力下降者為4眼。最佳矯正視力提高和不變者占85%，術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前有改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.201，P<0.05)，見表1。

2.4術(shù)后視野情況比較經(jīng)過隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計得出27例患者視野缺損術(shù)后1wk為-24.5±5.1dB，1mo為-25.6±5.2dB，3mo為-26.1±4.9dB，6mo為-26.9±5.0dB，12mo為-27.5±4.7dB，均低于術(shù)前視野缺損-23.7±4.1dB，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.327，P<0.05)。

2.5并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥：淺前房5眼(19%)，一過性高眼壓3眼(11%)，前房出血4眼(15%)，引流管內(nèi)口阻塞1眼(4%)，前房硅膠管位置欠佳1眼(4%)，未出現(xiàn)復(fù)視、引流管侵蝕與外露、引流盤脫出、脈絡(luò)膜脫離、鞏膜植片發(fā)生免疫排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。術(shù)后中遠期并發(fā)癥：瞳孔欠圓8眼(30%)，后部盤周包裹3眼(11%)，并未出現(xiàn)因單純植入引流閥而導(dǎo)致角膜變性的嚴重并發(fā)癥。

3討論

青光眼是指眼內(nèi)壓間斷性或持續(xù)性升高而引起的一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的眼科疾病，最主要的臨床表現(xiàn)為眼球疼痛及視力下降[9]，若不能及時治療可對視力造成不可逆損傷，是我國主要的致盲眼病之一。青光眼的種類主要有先天性青光眼、原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼和混合型青光眼。先天性青光眼又分為嬰幼兒性青光眼(0～3歲)和青少年性青光眼(3～30歲)。其中難治性青光眼區(qū)別于原發(fā)性青光眼，在于即使使用最大耐受量的降眼壓藥物仍不能控制難治性青光眼高眼壓，而常規(guī)濾過手術(shù)，又由于患者對創(chuàng)傷有超強的愈合反應(yīng),濾過道常有新生血管及血管性結(jié)締組織膜生長，使其阻塞等原因，成功率較低,有文獻報道成功率僅11.0%～52%[10]。難治性青光眼成為眼科最常見的致盲性疾病，主要治療目標為有效控制眼壓，提高手術(shù)的成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

Ahmed青光眼閥是在Molteno前房引流物基礎(chǔ)之上進行改良的。其作用機制是在前房與結(jié)膜-筋膜下安置人工引流物[11]，以獲得永久性的房水引流通道，閥門開放時，房水從引流管流入引流盤，再流入結(jié)膜及筋膜下，最后被毛細血管和淋巴管吸收，從而降低眼壓。青光眼閥植入術(shù)術(shù)后眼壓的降低與引流管是否通暢、濾過泡的表面積及濾過泡囊壁的滲透能力有關(guān)。試驗證明其它條件恒定的情況下，在一定范圍內(nèi)，降壓效果與引流盤的表面積成正比[12]。但隨之低眼壓的相關(guān)并發(fā)癥(低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離等)的發(fā)生率增加。而Ahmed引流閥采用文丘里系統(tǒng)，提供限制房水外流阻力的單向壓力敏感閥門，有效減少閥系統(tǒng)的內(nèi)部阻力，非常有助于房水的引流，使控制眼壓下降范圍，減輕術(shù)后早期嚴重的低眼壓和淺前房的發(fā)生[13]。本組患者的手術(shù)后發(fā)生淺前房的5眼(19%)均無須特殊處理，可自行恢復(fù)。無嚴重低眼壓患者出現(xiàn)。

術(shù)后27例患者眼壓由術(shù)前平均為(48.3±8.3)mmHg下降到術(shù)后平均(21.4±8.1)mmHg，平均下降25.6mmHg，總有效率為85%。這與Ahmed閥植入術(shù)術(shù)后的成功率在70%～90%之間的報道相一致[14-15]。說明青光眼閥植入術(shù)治療難治性青光眼的成功率遠高于常規(guī)小梁切除術(shù)。手術(shù)失敗4眼，其中有2眼是新生血管性青光眼患者，可能是因為新生血管因子引起手術(shù)部位周圍的血管過度增生，導(dǎo)致盤周包裹失去率過作用。2眼是先前經(jīng)過多次濾過手術(shù)治療無效的患者，多次濾過手術(shù)，使濾過孔道瘢痕增生、組織粘連，不利于濾過泡的形成和加快濾過泡的包裹。術(shù)后27例患者中視力提高者為18眼，視力不變者為5眼，視力下降者為4眼。證實Ahmed閥植入術(shù)可以較好的保存及提高視力，對患者視力的恢復(fù)有很大的幫助。術(shù)后早期出現(xiàn)淺前房5眼考慮與局部水腫、炎癥反應(yīng)有關(guān),有研究表明AGV的單向壓力敏感閥門有效地減少了術(shù)后早期低眼壓、淺前房及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但并不能完全消除。一過性高眼壓3眼，主要是由引流管不暢引起：2眼是由于引流管管口被凝血塊堵塞；1眼考慮引流閥引流不暢；前房出血4眼，其中3眼發(fā)生于新血管性青光眼患者，可能是植入導(dǎo)管后眼壓突然降低，導(dǎo)致新生血管破裂引起，引流管內(nèi)口阻塞1眼，為少量凝血塊堵塞引流管；前房硅膠管位置欠佳1眼；未出現(xiàn)復(fù)視、引流管侵蝕與外露、引流盤脫出、脈絡(luò)膜脫離、鞏膜植片發(fā)生免疫排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。術(shù)后中遠期并發(fā)癥瞳孔欠圓8眼，多由于長期病變導(dǎo)致眼部結(jié)構(gòu)組織發(fā)生變異，后部盤周包裹3眼，多為纖維組織增生包裹濾過泡,多發(fā)生于術(shù)后3mo，發(fā)生率多于15%,并未出現(xiàn)因單純植入引流閥而導(dǎo)致角膜變性的嚴重并發(fā)癥。

Ahmed閥植入術(shù)治療難治性青光眼，雖然具有成功率高、手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥明顯減少的優(yōu)點。但仍存在著許多不足之處，如何預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高中遠期療效值得我們進一步探討和研究。

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Clinical observation on Ahmed glaucoma valve implantation for teenagers with refractory glaucoma

Dong-Dao Song1, Li Tang1, Fen-Ming Lin2

1Department of Ophthalmology, People’s Hospital of Ziyang, Ziyang 641300, Sichuan Province, China;2Department of Ophthalmology, Aolide Eye Hospital, Zhanjiang 524000, Guangdong Province, China

Correspondence to:Li Tang.Department of Ophthalmology, People’s Hospital of Ziyang, Ziyang 641300, Sichuan Province, China. 2810256673@qq.com

Received：2015-12-10Accepted：2016-05-09

Abstract

?AIM:To observe the clinical effect of Ahmed glaucoma valve(AGV) implantation for teenagers with refractory glaucoma.

?METHODS: Twenty-seven patients (27 eyes) with refractory glaucoma were treated with AGV implantation in our hospital from October 2012 to October 2014. The patients were followed up for 12mo. The success rate of the operation, postoperative intraocular pressure, the best corrected visual acuity, as well as complications were recorded.

?RESULTS: The success rate of the operation was 85%. The intraocular pressure of the 27 patients decreased from 48.3±8.3mmHg before operations to 21.4±8.1mmHg(P<0.05). Visual field defect was -23.7±4.1dB before operations, -27.5±4.7dB at 12mo after operations, and the difference was statistically significant(P<0.05). There was 85% patients with improved or unchanged vision.Early postoperative complications included shallow anterior chamber(5 eyes, 19%) , transient high intraocular pressure (3 eyes, 11%) and anterior chamber hemorrhage(4 eyes, 15%), drainage tube obstruction (1 eye, 4%), anterior chamber silicone tube in poor position(1 eye, 4%). There was no ambiopia, drainage erosion and exposed, plate leaked out, choroidal detachment, immune rejection of graft and other complications. Long-term complications included dyscoria(8 eyes, 30%), the back of the plate packed(3 eyes, 11%).

?CONCLUSION: AGV implantation is characterized by a high success rate, simple operation, less complications and is an effective treatment for refractory glaucoma in adolescents.

KEYWORDS:?Ahmed glaucoma valve; refractory glaucoma; clinical curative effect; complications

作者簡介：宋東道，副主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。

通訊作者：唐麗，主治醫(yī)師，研究方向：青光眼.2810256673@qq.com

收稿日期：2015-12-10 修回日期： 2016-05-09

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.40