唐江山主任辨治泄瀉心法要訣

嚴子興　鄭立升　林振文　林曉英　戴云飛　陳　曦　程珠琴

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唐江山主任辨治泄瀉心法要訣

嚴子興鄭立升林振文林曉英戴云飛陳曦程珠琴

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州市中醫(yī)院脾胃科(福州 350001)

摘要：泄瀉是內(nèi)科常見病之一，臨床特征為大便次數(shù)增多，糞便稀薄或呈水樣，帶有不消化食物及黏液。一年四季均可發(fā)生，以夏秋季為多。近幾十年來資料表明中醫(yī)藥治療本病有較好的療效。唐江山,中醫(yī)主任醫(yī)師,懸壺50余載，擅長脾胃病，為全國第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師,全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室的建設(shè)項目專家，福建省名中醫(yī)。唐江山主任認為六淫傷人，脾胃失調(diào)，皆能致瀉。起病之源，先審因析機，臨床辨證，當別急慢。辨證要點為脾傷積濕，治療著眼健脾化濕，注意兼雜，權(quán)衡虛實，審時度勢。唐江山主任對泄瀉的中醫(yī)治療有著獨到見解，現(xiàn)就唐老師對泄瀉的辨證要點，提出了大腸之病，其本在脾，兼及肝腎；論證治，辨病分型，當別急慢，嚴防脫證等的治療方法，選用方靈活，治療慢性泄瀉，取得了明顯療效。唐江山主任有關(guān)本病的中醫(yī)分型、辨證依據(jù)、治療方法等選方用藥的經(jīng)驗介紹如下，以供參考。

關(guān)鍵詞：泄瀉；臨證經(jīng)驗；唐江山

1　釋病機，大腸之病，其本在脾，兼及肝腎

泄瀉之名首載于《素問·生氣通天論》，以“泄”稱之,有 “濡泄”“ 洞泄”“注泄”“飧泄” 等?！峨y經(jīng)》則有五泄之分。泄瀉在漢唐時代稱為“ 下利”，宋代以后統(tǒng)稱為 “泄瀉” 。泄瀉之證雖發(fā)于大腸，但其病理基礎(chǔ)在脾?！毒霸廊珪吩疲骸叭麸嬍呈Ч?jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，致合污下降而瀉利作矣?！逼⒕又薪梗c胃相合，脾主運化，胃主受納，為后天之本，氣血生化之源。若素體脾虛運化無力，或感受濕邪，或飲食內(nèi)傷，腸胃壅滯，導(dǎo)致脾失健運，濕聚大腸，傳化失司而致腹痛泄瀉諸癥。肝屬木，主疏泄，喜條達，惡抑郁，有調(diào)暢氣機功能；脾屬土，主運化，升清有賴于肝之疏泄，故有“土得木而達”之說。若情志失調(diào)，肝失條達，氣機郁滯，橫逆犯脾，使脾失健運，導(dǎo)致泄瀉；久瀉脾虛，土虛木賊，肝木乘土， 又成脾虛肝郁之泄瀉。脾為后天之本，腎為先天之本，命門之火能助脾胃腐熟水谷，泄瀉遷延日久，損傷腎陽，腎為胃之關(guān)，腎陽虛衰，命門火不足，不能溫養(yǎng)脾胃，脾失健運以致泄瀉頑而不愈[1]。

2　論證治，辨病分型，當別急慢，嚴防脫證

泄瀉有暴久之分。急性泄瀉多見于因感受寒濕，濕熱及傷食所致，多為邪實之證，正氣未虛，其發(fā)病雖急，但常于數(shù)日內(nèi)可得到控制。唐老認為急性泄瀉的論治屬寒濕因脾證用溫散寒濕止瀉湯(藿香、紫蘇葉、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、干姜、白術(shù)、茯苓、炙甘草)；濕熱下注證用清熱利濕止瀉湯(葛根、野麻草、黃連、木香、滑石、甘草)。慢性泄瀉多見于脾胃虛弱，肝脾失凋，脾腎陽虛，多為正虛之證，常絆纏難愈。唐老認為慢性泄瀉的論治屬脾虛濕盛證用健脾化濕止瀉湯(黨參、蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、山藥、扁豆、薏苡仁、芡實、仙鶴草、煨肉豆蔻、炙甘草)；肝脾失調(diào)證用抑肝扶脾湯(白術(shù)、白芍、柴胡、防風(fēng)、陳皮、香附、仙鶴草、烏梅、扁豆、炙甘草)；脾腎陽虛證用健脾溫腎湯(黨參、焦白術(shù)、炮姜、芡實、仙鶴草、煨肉豆蔻、補骨脂、制附子、炙甘草)[2]。臨證時病人癥狀表現(xiàn)不同，用藥后變化亦迥異，各證病情常交叉參雜，形成寒熱錯雜，多為正虛邪實之證，實證可夾虛，虛證有夾實。因此，急性泄瀉與慢性泄瀉又可相互轉(zhuǎn)化。急性泄瀉如因失治，誤治，以致?lián)p傷脾胃，遷延日久，難于速愈：慢性泄瀉如調(diào)養(yǎng)失宜，復(fù)感外邪、食積，又可急性發(fā)作，故當隨證施治，注意夾雜變化，不可拘于暴久之分。若暴瀉不止，或久瀉不止，或久瀉之后，氣陰欲竭，癥見神疲乏力，口渴欲飲，心悸息促，尿短赤而少，舌紅降而干，脈細數(shù)無力者為陰液灼傷，陰津耗損，應(yīng)防陰脫。氣陰衰竭進一步發(fā)展則可導(dǎo)致陽脫，證見神識恍惚，面色蒼白，四肢不溫，身出冷汗，舌紫暗，脈沉細或數(shù)，此時陰陽欲竭，亟宜防脫。急用西洋參(另煎、兌)30g，制附子10g，山萸肉30g，麥冬30g，五味子10g，濃煎，少量頻服，或用參附注射液靜滴，結(jié)合糾正電解質(zhì)，以進行救治[1]。

3　固脾胃，注意兼雜，權(quán)衡虛實，審時度勢

3.1健脾貫穿全過程治療泄瀉要有層次，暴瀉須用健脾化濕、溫散寒濕、清熱燥濕、消導(dǎo)、分利諸法；久瀉多用溫補、升提；寒熱錯雜者，寒熱并用，補消兼施。泄瀉日久不愈，神色疲憊，瀉下日夜無度，當配以澀腸以止瀉。 無論何種證型，要始終掌握“健脾胃而固中洲”的原則。然脾屬土而喜甘，故欲補脾，則多以甘藥調(diào)之?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟脈診》曰：“甘味之藥調(diào)其脾，脾胃氣和，即四臟可生也?！毙篂a多為脾傷積濕，甘味雖利于脾，但不利于祛濕，故暴瀉少用純甘，多用苦溫燥脾法，如蒼術(shù)、白術(shù)、藿香等健脾醒脾燥濕，或苦寒化濕法，如黃芩、黃連等清熱利濕。泄瀉日久，脾氣已衰，濕邪不盛者，多用甘溫悅脾，如山藥、扁豆、薏苡仁、黃芪、芡實健脾益氣藥。對于濕熱泄瀉，多用清熱燥濕，如黃連、野麻草，雖屬苦寒，但其苦可燥濕，寒可清熱，用于濕熱證頗合拍，臨床亦多用之，但苦寒又可敗胃，故苦寒之品不宜過量久用，且用量宜少， 以防損傷脾胃，中病即止，以顧胃氣。治瀉用藥，“惟當以淡劑利竅為最[3]。”

3.2風(fēng)藥能升陽勝濕在健脾藥中常佐以風(fēng)藥，取“風(fēng)能勝濕”之意。風(fēng)藥多氣輕微香，其性偏燥，能鼓舞振奮脾陽，宣開肺氣，使脾之清氣得升，濁氣得降，三焦通利，水濕則可化。健脾止瀉藥用風(fēng)藥，如防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡之類，能助脾胃氣機流動，升陽助中氣，風(fēng)藥勝濕邪[1]。

3.3利小便當辨虛實濕邪是泄瀉的主要致病因素，治瀉必須驅(qū)濕。驅(qū)濕之法，各有不同，有用藿香、白豆蔻等芳香化濕者；有用滑石、車前子利水祛濕者，有用茯苓、薏苡仁淡滲除濕者；有用蒼術(shù)、厚樸苦溫燥濕者。若水濕聚于腸道，大便洞瀉不止，則惟以分利小便為驅(qū)濕之捷徑，此為利小便以實大便之法。但應(yīng)注意，泄瀉運用分利小便法，臨床多用于濕盛，實熱證。久病虛證用利水藥可損傷正氣，對泄瀉日久或暴下不止而見口干喜飲，皮膚干燥，眼眶凹陷的脫水證，不得再用分利小便，如再強于利水可導(dǎo)致真陰更枯涸[1]。

3.4久瀉未必純虛一般而言，暴泄屬實，久泄屬虛，而臨床卻常見虛中夾實之證。至虛之處便是客邪之所，當以補達通，脾虛以健運流通為主，邪滯于中則須清補兼用。慢性泄瀉，臨證往往既有脾虛氣弱一面，又有邪氣滯留的存在，形成虛實夾雜，寒熱交錯之證，治當選用半夏、生姜、甘草諸瀉心湯類及黃連湯、連理湯、痛瀉要方等以寒熱并用，肝脾并調(diào)，邪正兼治，以順暢中焦氣機，增強脾胃功能。但久瀉畢竟正氣已虛，故祛邪也應(yīng)掌握分寸，把握時機，不宜太過，否則反損正氣[1]。

3.5澀腸止瀉審時度勢常理認為，凡實證、熱證，邪未盡一般不宜過早用固澀藥，否則閉關(guān)留寇而濕滯內(nèi)留。如邪雖未盡，然正氣已虛，滑泄不止者宜于扶正祛邪中佐以收澀藥[3]。根據(jù)唐老臨床觀察，用澀腸止瀉藥，未必按暴瀉、久瀉之分治療，有的暴瀉，日夜無度，呈水樣物，在辨證方中以澀大便，不用利小便藥，可保住水份，泄瀉減少，小便當能自利。如暑濕瀉用藿香正氣散：暑多夾濕，臨床辨證時很難將暑熱與濕熱截然分開，故又有分為風(fēng)寒型、濕熱型、傷食型和脾虛型四種類型[4]。此外，還有分為二型[5、6]、六型[7]等等。食積瀉用保和湯方中加肉豆蔻，熱瀉用葛根芩連湯加煨訶子，烏梅炭。小兒消化不良瀉，用異功散加炒雞內(nèi)金、焦山楂、石榴皮等，均收到滿意效果。當然不可不治邪而純用澀法，必須佐而治之。臨證留心泄瀉一證，往往易耗傷脾，竭胃液，故主張無論暴、久之瀉均宜考慮固澀。唐老多用煨肉豆蔻、煨訶子、石榴皮、炒芡實、赤石脂等澀腸止瀉。其中肉豆蔻可澀而不滯。訶子“生精止渴兼療滑泄之疴”；芡實收澀之中兼有健脾之功；赤石脂澀腸，止血，久瀉兼氣虛便血者尤宜[1]?？傊?，瀉下次頻，稀薄不臭，甚則自遺，可用澀腸止瀉。常用藥物有石榴皮、訶子、赤石脂、罌粟殼、烏梅等。以前一般認為固澀之劑不可過早使用，否則有“閉門留寇”之弊。但近有臨床也有報道，對于急性腹瀉中瀉下次頻的濕熱型患者，在清利濕熱的同時，酌加少量訶子、罌粟殼等，并未發(fā)現(xiàn)有明顯不良作用[8]。亦有人對傷食瀉、濕熱瀉、傷風(fēng)瀉的患兒在早期即加用石榴皮、罌粟殼等固澀之品[9]。可見固澀藥物的應(yīng)用，可靈活掌握，不必拘于舊說。

3.6藥補食療宜兼施《素問·藏氣法時論》云：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益、五菜為充，氣味合而服之，以補益精氣。”因此在使用藥物治病時，配合食療以補益脾胃，對身體恢復(fù)無疑是有明顯好處的。食補以清淡，易消化，富有營養(yǎng)之物為主。如苔膩者不要食滋膩之品；陰虛者少食辛辣之物；脾腎陽虛者不要貪涼飲冷；大便稀溏者少食粗纖蔬菜，以避免影響脾胃功能，使病情遷延難愈。泄瀉常因飲食不當，情志不暢，勞倦過度，感受外寒而誘發(fā)或加重，因此要常囑病者注意勞逸結(jié)合，生活上謹慎調(diào)攝，保持心情舒暢，做到防治并舉[1]。

4　典型病例

4.1病例1患者李某某，男，58歲，大便每日3～4次，稀溏而不爽，伴有腹痛，脘悶食少，小便短黃，苔黃膩，脈滑緩。藥用溫散寒濕止瀉湯和清熱利濕止瀉湯合參化裁：藿香12g，紫蘇葉6g，砂仁6g，蒼術(shù)12g，厚樸10g，茯苓15g，陳皮10g，炒木香10g，車前子15g，馬齒莧15g，黃連10g，野麻草30g，神曲15g。水煎服，3劑。

按：此證起于寒濕困脾，濕從熱化，形成寒熱錯雜泄瀉?！盁嵋浊宥鴿耠y除，濕非溫不化”， 唐老師用辛苦溫燥藥合苦寒燥濕并用加消導(dǎo)行滯之藥。方中用藿香、紫蘇葉、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、陳皮芳香化濕，理氣和中；木香行氣止痛，黃連清熱燥濕，厚腸止瀉，用藥一寒一熱，有相濟之妙；加車前子滲濕止瀉，所謂“利小便所以實大便”；馬齒莧，野麻草清熱解毒，收斂止瀉；神曲、砂仁消積和中。服3劑后收效。

4.2病例2患者,男，50歲。大便清稀，每日4～5次，腹痛腸鳴，脘悶食少，伴有腹痛，自覺脘中冷，得熱能減，伴有畏寒，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈緩。藥用健脾化濕止瀉湯合理中湯加減：黨參15g，土炒白術(shù)15g，炮姜6g，蒼術(shù)10g，陳皮10g，茯苓15g，防風(fēng)6g，羌活6g，煨肉豆蔻6g,炙甘草6g。

按：此證屬于虛寒泄瀉。唐老師用健脾化濕止瀉湯合理中湯健脾燥濕，溫中驅(qū)寒。方中用黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、茯苓、健脾除濕；炮姜溫中祛寒；木香行氣化滯；防風(fēng)、羌活散寒祛風(fēng)除濕，有“風(fēng)藥勝濕邪”之意。5劑后腹瀉止，仍有腹脹，續(xù)用上方，加厚樸收效。

4.3病例3患者，男，60歲。大便時溏時瀉，完谷不化，受涼或飲食不填即出現(xiàn)腹瀉，偶有腹痛，伴有腰膝酸軟，四肢欠溫，胃納差，舌質(zhì)淡，胖大，邊有齒痕，苔薄白膩，脈細弱。藥用健脾溫腎湯加減：制附子10g，炮姜6g，白術(shù)(土炒)15g，炙甘草6g，黃芪15g，黨參15g，補骨脂12g，煨肉豆蔻6g，煨木香10g。

按：此證屬于脾腎兩虛證，治療宜溫腎健脾。方中附子，炮姜溫補脾腎；黃芪，黨參，白術(shù)健脾益氣；補骨脂、肉豆蔻溫腎暖脾；收澀止瀉；木香行氣和胃。該患者每7天復(fù)診一次，在上方基礎(chǔ)上隨證加減，4次復(fù)診后痊愈。

5　小結(jié)

泄瀉臨床上常根據(jù)病之輕重緩急、時間長短，分暴瀉與久瀉來統(tǒng)括寒熱虛實，但又常見寒熱錯雜，或者虛實兼見，故在治療上常溫清并用，虛實兼顧。久瀉原因復(fù)雜，在病程中寒熱夾雜，虛實并見者常有之，臨證應(yīng)于復(fù)雜多變的癥狀中把握辨證關(guān)鍵，辨明何者為標，何者為本，治療上應(yīng)掌握先后緩急，急者治其標，緩則治其本。抓住祛濕運脾之關(guān)鍵，則泄瀉之苦去也。

急性泄瀉屬濕熱型，唐老喜用民間草藥野麻草，該藥微苦、澀、平，清熱解毒，收斂止瀉，配方或單味應(yīng)用，用藥后大部分2～4小時腹痛消失，大便次數(shù)減少，2～4日后大便恢復(fù)正常，內(nèi)服30g,鮮品可用至60g。慢性泄瀉屬脾胃虛弱、寒濕內(nèi)停，唐老喜用仙鶴草，該藥味微苦，性平，收斂止瀉，止血又不傷脾敗胃，是味強壯止瀉藥，配方或單味應(yīng)用都可，用量15～60g。兩味藥臨床應(yīng)用確有效驗，為唐老用藥特長。

參考文獻

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doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.012

文章編號：1003-8914(2016)-12-1703-03

收稿日期：(本文校對：鄭婉如2015-09-18)

The Point of Director Tang Jiangshan in Treating Diarrhea

YAN ZixingZHENG LishengLIN ZhenwenLIN XiaoyingDAI YunfeiCHEN XiCHENG Zhuqin

(Department of Spleen and Stomach, Fuzhou Hospital of TCM affiliated to Fujian University of TCM, Fujian, Fuzhou 350001, China)

Abstract：Diarrhea is one of the common diseases of internal medicine, and clinical features are increased stool frequency, stool thin or are in water with undigested food and mucus. All year round can occur, with summer and autumn is more. In recent decades, the data showed that Chinese medicine in the treatment of the disease had good curative effect. Tang Jiangshan, Chief Physician of traditional Chinese medicine, has been engaged in medical work for more than 50 years, specialized in diseases of the spleen and stomach, was the third group of the old Chinese medicine experts in the academic experience inheritance instructor, national famous old Chinese medicine experts in Heritage Office construction project expert, Fujian Province famous doctor of traditional Chinese medicine. Chief Physician Tang Jiangshan thought that the six evils are harmful to people, and the spleen and stomach disorders can cause diarrhea. When looking for the source of this disease, we should check the pathogenesis, and then made clinical syndrome differentiation. The syndrome differentiation points were spleen injury and dampness accumulation. The treatment method was on invigorating spleen for eliminating dampness, paying attention to intermingled deficiency and excess with the actual situation. Chief Physician Tang Jiangshan had unique insights in the treatment of diarrhea with Chinese medicine, put forward the disease of large intestine was in the spleen, and liver and kidney, and used syndrome differentiation to prevent removal permit treatment method and flexible selection in the treatment of chronic diarrhea, and achieved obvious effect. Experience of Chief Physician Tang Jiangshan on the basis of the classification, diagnosis and treatment methods was introduced as follows in order to provide a reference.

Key words：Diarrhea; Clinical experience; Tang Jiang-shan