梁棟副教授治療乳癰的經(jīng)驗

曹瑜

山東中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生 250014 濟南市經(jīng)十路16369號

指導 梁 棟

梁棟副教授治療乳癰的經(jīng)驗

曹瑜

山東中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生 250014 濟南市經(jīng)十路16369號

指導 梁 棟

乳癰；中醫(yī)藥療法；經(jīng)驗

乳癰之名最早見于晉代《劉涓子鬼遺方》，是由熱毒入侵乳房而引起的急性化膿性疾?。?］。相當于西醫(yī)的急性乳腺炎。常發(fā)生于產(chǎn)后哺乳婦女，尤以初產(chǎn)婦多見。乳汁淤積、肝郁胃熱、感受外邪等都是乳癰發(fā)生的重要致病因素。后世醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗將乳癰的病程分為三期：初期、成膿期、潰后期。針對乳癰所處的不同階段，中醫(yī)采用不同的外治法適當配合中藥內(nèi)服治療。梁棟系副教授，副主任醫(yī)師，從事乳腺甲狀腺外科臨床10余年，在治療乳癰方面有其獨到的方法。筆者在跟隨梁棟副教授學習期間，觀摩接診不同時期乳癰患者多例，根據(jù)其發(fā)展的不同階段采用推拿法、中藥外敷法、小切口引流結(jié)合墊棉法均取得令人滿意的治療效果，現(xiàn)將導師經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 乳癰初期中醫(yī)外治法

乳癰多由乳汁郁積、肝郁胃熱、感受外邪等因素合和所致。乳癰初期，乳汁郁積于乳絡(luò)，結(jié)聚成塊。此時，消散郁結(jié)是指導大法。

1.1 推拿排乳法 巢元方的《諸病源候論》就曾記載“此由新產(chǎn)后，兒未能飲之……初覺便以手助捻去其汁，并令旁人助嗍引之”［2］。由此可知，早在隋朝，推拿排乳治療乳癰初起已經(jīng)得到應(yīng)用。

操作要領(lǐng)：醫(yī)生坐于患者對面，首先輕輕提拉乳頭，以疏通乳管，再仔細用清潔的濕紗布將乳頭處淤積的乳汁結(jié)塊及干燥痂皮拭凈，使乳汁排出順暢。雙手輕觸雙乳確定郁乳部位，一手呈C型，四指將患乳托起，用拇指自腫塊上方向乳頭處推抹，當堵塞導管壓力減小，乳汁由噴射而出變?yōu)榇笏螛恿鞒?，所對?yīng)的乳孔排出的乳汁由不均勻的混濁乳汁變?yōu)榫鶆蛉榘咨橹瓰橹?。在治療過程中，應(yīng)具體根據(jù)患者所能承受的力度，逐漸增強，同時可輔助點按乳房周圍的穴位，如膻中、乳根等。

1.2 中藥外敷法 晉《肘后備急要方》曾指出“乳汁不得泄，內(nèi)結(jié)名妒乳”［3］，首次提出乳汁瘀滯引起乳癰，采用蒲公英搗爛外敷和煎湯內(nèi)服的經(jīng)驗方。三黃散、鮮蘆薈等外敷均有較多的臨床報道。梁老師經(jīng)過多年的臨床觀察后認為大青膏在乳癰初期腫塊初起階段消散效果甚佳。大青膏［4］是山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院的傳統(tǒng)制劑，現(xiàn)已有40多年的歷史，主要由大青葉、芙蓉葉、乳香、沒藥、黃連、大黃、黃柏、白礬、鉛丹、銅綠、膽礬組成。用于治療一切陽證瘡瘍，局部紅腫熱痛。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，乳癰初期乳汁郁結(jié)成塊，皮色微紅，皮溫略高者用之療效較顯著。

大青膏外敷使用注意事項：取適量大青膏均勻地涂在消毒紗布上，貼于患處，每日更換1次。在外敷過程中要注意，成膿期穿刺治療及潰后切開引流后的患者，大青膏不可直接外敷于皮膚破損處。同時囑患者哺乳前仔細清洗乳頭，防止大青膏粘于乳頭被嬰兒誤食。

2 乳癰成膿期外治法

乳汁郁積日久化熱，熱盛肉腐而成膿。在成膿期，膿毒之邪已成，及時脫毒外出，以奏邪去正安之效。

2.1 針刺排膿法

2.1.1 乳頭部針刺排膿法 在乳癰成膿期，常有乳汁淤積于乳頭部的導管內(nèi)，日久化膿堵塞輸乳管開口。仔細觀察可見乳頭上有散在的白色皰疹樣痂皮堵塞乳孔［5］，可以1 ml輸液器針頭輕輕挑起白色痂皮，注意不要損傷周邊組織。接著運用推拿的手法排出輸乳管中的膿液。

2.1.2 乳房部小范圍膿腫針刺排膿法 乳房部膿腫直徑小于3 cm的膿腔可采取B超引導下穿刺抽膿的方法。運用現(xiàn)代先進的設(shè)備引導結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法以保證更好的清理膿腔，減少復(fù)發(fā)。首先用B超找到膿腔，用12號針頭的10 ml注射器在B超引導下盡量避開血管，穿刺進膿腔中，反復(fù)抽吸至膿液抽凈為止。以消毒棉球保護進針處，在膿腔表皮外敷一層大青膏，隔日換藥，至膿腔完全愈合為止。

2.2 小切口引流排膿結(jié)合墊棉法 當乳房部膿腫直徑大于3 cm時，為了更徹底的排出膿液防止復(fù)發(fā)，往往采取切開引流的方法。操作：選取膿腫波動最明顯處放射狀切開或沿乳房下切跡做弧形切開，自切口處深入探查病變范圍，將炎癥侵犯的纖維隔打開，清除固態(tài)壞死組織，根據(jù)膿腔的大小選用適宜的引流管，引流管外口接60 ml注射器或引流瓶。將外接注射器或引流瓶調(diào)至負壓狀態(tài)，每日觀察引流情況，引流液轉(zhuǎn)成黃色漿液且每日少于5 ml后拔除引流管，患處加壓包扎，直至切口愈合拆線［6］。

墊棉法是以紗布折疊成塊以襯墊瘡部的一種輔助方法［1］。在乳癰成膿期切開引流的患者中，若患處膿液余毒排出未盡，則氣血運行受阻，導致氣血凝滯，毒邪與氣血相互搏結(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，既而蘊蒸，以致新血不生，正氣無由恢復(fù)，使創(chuàng)面難以得到精氣津血的濡養(yǎng)滋潤，新肌不能生長，創(chuàng)面久不愈合，甚者膿腔擴展，形成袋膿。墊棉法要求將棉花或紗布墊襯在瘡口下方空隙處，并用寬繃帶加壓固定，借助加壓的力量，使?jié)兊哪撘号疟M，使皮膚與新肉得以粘合，從而達到愈合的目的。

在小切口引流排膿和墊棉法中要注意以下幾點：①膿腔直徑大于3 cm，建議小切口引流排膿。②切口位置的選擇：切口要選在患者站立位和臥位時膿腔邊緣相對低的位置，以便于排凈膿液。③打開膿腔待膿液流盡后，要再次探查病變范圍，將炎癥侵犯的纖維隔打開，鈍性清除固態(tài)壞死組織，防止余毒殘留。④選用生理鹽水或雙氧水沖洗膿腔，確保腐肉已脫。⑤放入引流管，使引流管口位于膿腔最低處，負壓抽吸引流。⑥膿腔表面環(huán)繞病變范圍墊棉加壓。繃帶“8”字包扎法加壓，加快膿液排出，使破損的乳絡(luò)自然粘合。⑦待引流液由膿液變?yōu)辄S色漿液且每日少于5 ml時拔除引流管，放置油紗條，使潴留的膿液沿油紗條排出，防止創(chuàng)口假性閉合導致積膿再次橫走旁竄，形成新的膿腔。

3 乳癰潰后期外治法

乳癰潰后，膿毒之邪已去，正氣在與邪交爭中大虧。在治療中補益扶正能促進潰口愈合，減少復(fù)發(fā)。

此期多由乳癰成膿期發(fā)展而來。膿腫成熟，自行破潰出膿。臨床此期較少見，可采用上述小切口引流排膿的方法，排出膿液。現(xiàn)代研究證實復(fù)方黃柏液（組成：連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣等）有較強的抑菌作用，沖洗膿腔能更好的消除炎癥水腫，促進血管新生［7］。故老師常用復(fù)方黃柏液沖洗膿腔，取其清熱解毒，祛腐生肌之意。同時針對患者情況適當予以扶助正氣的中藥，以防正氣不足，創(chuàng)口久治不愈，遷延形成乳漏。

4 方藥辨證論治

辨證論治一直是中醫(yī)開方用藥的關(guān)鍵。針對產(chǎn)后型乳癰，為了防止對嬰幼兒產(chǎn)生不良影響，用藥上更需謹慎，當禁苦寒及有毒之品。婦人產(chǎn)后多氣虛、血虛、津虧、肝郁、胃熱等表現(xiàn)。在乳癰初期，消散郁結(jié)是立方之本，老師本著疏肝健脾通絡(luò)的思路總結(jié)了通絡(luò)方（柴胡6 g，瓜蔞20 g，牛蒡子20 g，連翹10 g，蒲公英30 g，玄參10 g，桔梗6 g，蘇梗10 g，青皮6 g，王不留行10 g，穿山甲6 g，浙貝母10 g，甘草3 g），疏通乳絡(luò)、消散郁結(jié)之效佳。在成膿期，以透膿散為底方結(jié)合患者實際情況加減脫毒外出。潰后期膿毒已盡，正氣大虛，遂予益氣扶正方（生黃芪30 g，當歸15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，路路通8 g，穿山甲6 g，桔梗15 g，白芷9 g，蒲公英30 g，紫蘇梗12 g，瓜蔞15 g，玄參9 g，青皮9 g，柴胡6 g，甘草6 g）扶助正氣，同時輔以疏肝通絡(luò)藥物收斂潰口、疏通乳絡(luò)以保證正常哺乳。

5 病例舉隅

5.1 乳癰初期 患者，女，26歲，初產(chǎn)婦，產(chǎn)后3個月。因“左乳結(jié)塊疼痛伴發(fā)熱2天”前來就診，最高體溫38.5℃。查體：雙乳飽滿，左乳頭上方有結(jié)塊表現(xiàn)，大小約4 cm× 3 cm，皮色微紅，皮溫略高，局部無波動感，舌紅，苔微黃，脈數(shù)。實驗室檢查：WBC14.8×109/L，中性粒細胞0.80；B超提示左乳見3.5 cm× 2 cm低回聲區(qū)。中醫(yī)診為乳癰（初期），證屬氣滯熱壅。

由于患者來診及時乳房腫塊處無雞啄樣疼痛和波動感，考慮乳汁淤積于乳絡(luò)中尚未成膿。中醫(yī)認為本病的發(fā)生多與肝郁脾虛、胃熱痰凝有關(guān)。肝郁氣滯，疏泄失職，使乳絡(luò)不暢，乳汁蓄積；加之產(chǎn)后體虛，若飲食不節(jié)，過食補益肥甘之品，胃熱由生。乳汁淤積于乳絡(luò)，極易化腐生熱。故首選推拿排乳法，排凈蓄積的乳汁，則乳房腫塊消散，郁乳排盡則化熱乏源，體溫自然恢復(fù)正常。再配以疏肝健脾的通絡(luò)方（柴胡6 g，瓜蔞20 g，牛蒡子20 g，連翹10 g，蒲公英30 g，玄參10 g，桔梗6 g，蘇梗10 g，青皮6 g，王不留行10 g，穿山甲6 g，浙貝母10 g，甘草3 g）。3日后復(fù)診，熱退腫塊消散，乳汁通暢，隨訪1個月，未再復(fù)發(fā)。

5.2 乳癰成膿期 患者，女，24歲，初產(chǎn)婦，產(chǎn)后60天，因“右乳排乳不暢伴紅腫20余天”前來就診。20余天前，患者發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)塊排乳不暢后于外院推拿排乳5次，未見好轉(zhuǎn)，近日覺右乳局部腫脹逐漸加重。查體發(fā)現(xiàn)雙乳不對稱，右乳明顯腫脹，皮膚潮紅，右乳頭偏上方可觸及約12 cm×10 cm范圍有波動感，皮溫略高，舌淡紅，苔微黃，脈沉細。彩超提示哺乳期乳腺，右乳膿腫形成。西醫(yī)診斷：急性乳腺炎。中醫(yī)診斷：乳癰（成膿期）。

患者自乳癰形成已20余天，乳汁淤積于乳絡(luò)，由于失治誤治，乳汁郁久化熱，熱盛肉腐成膿。宜徹底排除膿液，給邪以出路，邪去則新肉由生，正氣得復(fù)。由于該患者膿腔范圍較廣，直徑大于3 cm，為了徹底排出膿液促進愈合，選用小切口切開引流與墊棉法相結(jié)合。于右乳外側(cè)膿腔邊緣取2 cm長切口，至膿腔擴創(chuàng)引流，共引出黃白色膿液近300 ml，止血鉗探入膿腔內(nèi)探查，疏通乳絡(luò)預(yù)防袋膿形成。鹽水沖洗膿腔，確保膿液及腐肉排凈后放入引流管，負壓抽吸引流，同時環(huán)繞膿腔周圍墊棉加壓，外以繃帶包扎。借助加壓的作用，使破損的乳絡(luò)自然粘合。隔日換藥，共引出膿液約60 ml，此后每日引流量逐漸減少，術(shù)后5日右乳存膿腔僅余4 cm×1 cm間隙，引流量小于5 ml/日，遂拔出引流管，于右乳內(nèi)插入引流條，使潴留的膿液沿引流條排出防止創(chuàng)口假性閉合。繼續(xù)捆縛墊棉法促進愈合。同時予疏肝理氣、扶正通絡(luò)的益氣扶正方（生黃芪30 g，當歸15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，路路通8 g，穿山甲6 g，桔梗15 g，白芷9 g，蒲公英30 g，紫蘇梗12 g，瓜蔞15 g，玄參9 g，青皮9 g，柴胡6 g，甘草6 g）。3日后膿腔徹底愈合，哺乳通暢，隨訪1個月，未再復(fù)發(fā)。

6 體會

中醫(yī)學認為，乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬。婦女產(chǎn)后氣血津虧，調(diào)養(yǎng)失宜，情緒波動，過補肥甘等因素均易致厥陰之氣不行。故乳竅不得通，而汁不得出。陽明之血沸勝，淤積的乳汁熱甚而化膿。消、潰、斂是指導中醫(yī)外治法的準則。乳癰初期，乳汁蓄積時間較短，只顯現(xiàn)熱盛之像，運用推拿排乳及中藥外敷消散郁乳，乳絡(luò)通，郁乳去，釜底抽薪，則熱退。若乳癰早期失治誤治，熱盛化火，則患者高熱不退，且局部癥狀明顯，熱盛肉腐，局部很快化腐成膿，此時應(yīng)從熱產(chǎn)生的根源來指導治療，排膿通絡(luò)，膿盡腐肉去則新肉由生，正氣得復(fù)，隨之熱自然而退。根據(jù)成膿范圍的大小運用穿刺排膿和小切口切開引流的方法達到“潰”的目的。同時運用中醫(yī)墊棉法促進膿腔收斂愈合。整個治療過程問癥尋因，從根本上進行辨證治療，與傳統(tǒng)的外科手術(shù)切開清創(chuàng)相比，更具有個性化。治療因人而異，減少了部分患者住院治療的時間，節(jié)省了費用，且運用中醫(yī)穿刺排膿和小切口引流法創(chuàng)口小、美觀，復(fù)發(fā)少，且療效佳，不影響正常的哺乳，是臨床值得運用的好方法。

［1］李曰慶.中醫(yī)外科學［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：105－107.

［2］巢元方.諸病源候論［M］.北京：華夏出版社，2008：260.

［3］晉·葛洪.肘后備急方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：91－92.

［4］高兆旺.大青膏的制備與臨床應(yīng)用［J］.山東中醫(yī)雜志，2007，26（10）：714.

［5］王向均，梁棟.推拿排乳配合清熱通乳湯治療郁乳期乳癰30例［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2015，11（274）：1014.

［6］梁棟.小切口置管低負壓引流結(jié)合透膿湯治療乳房膿腫31例［J］.山東中醫(yī)雜志，2004，23（2）：79－80.

［7］姚俊，趙霞.復(fù)方黃柏液最新臨床應(yīng)用進展［J］.中國新藥雜志，2014，23（3）：308－312.

（2016－07－21收稿/編輯 湯敏華）

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1003-0719（2016）06-0059-03