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·臨床研究·
術(shù)中腸道灌洗配合一期切除吻合對(duì)左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的實(shí)效性評(píng)價(jià)
王偉,丁如良,章志堅(jiān),王榮國(guó),梁衛(wèi)東
(浙江臺(tái)州市第一人民醫(yī)院肛腸外科,318020)
結(jié)直腸癌(CC)是常見的消化道惡性腫瘤,是全球人口死亡的重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì),CC的發(fā)病率和死亡率居全球惡性腫瘤的第三位和第四位,嚴(yán)重影響了人類健康。CC在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢(shì),大約70%的CC可伴有急性腸梗阻(AIO),其中尤以左半結(jié)腸癌(LCC)多見[1]。LCC合并AIO患者一期切除吻合術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,梗阻近端腸管擴(kuò)張水腫,血運(yùn)障礙等導(dǎo)致腸管一期吻合吻合口漏的發(fā)生率較高,因而對(duì)于身體狀態(tài)不佳的患者常采用分期手術(shù)[2-3]。隨著圍手術(shù)期腸道處理技術(shù)的提升,LCC合并AIO患者從分期手術(shù)轉(zhuǎn)為一期切除吻合已成為趨勢(shì)[4-6]。我院對(duì)48例LCC合并AIO患者一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗治療,取得了理想的效果。
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象選擇自2013年7月至2015年3月在本醫(yī)院接受手術(shù)治療的LCC合并AIO患者患者96例,均經(jīng)過術(shù)前CT或腸鏡診斷,并在術(shù)后經(jīng)過病理證實(shí)。將96例患者利用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)法分為兩組。觀察組:男27例,女21例;年齡38~72歲,平均(62.1±11.5)歲;位置:降結(jié)腸21例,乙狀結(jié)腸17例,直腸10例;腫瘤TNM分期:II期14例,III期30例,IV期4例。對(duì)照組:男25例,女23例;年齡34~76歲,平均(60.7±12.6)歲;位置:降結(jié)腸19例,乙狀結(jié)腸18例,直腸11例;腫瘤TNM分期:II期16例,III期29例,IV期3例。兩組患者性別、年齡、腫瘤分期和部位等相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),因而具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并在患者簽署知情同意書的情況下進(jìn)行。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)⑴術(shù)前均經(jīng)過臨床診斷為L(zhǎng)CC合并AIO,年齡25~80歲之間,性別不限;⑵患者有腸梗阻的典型表現(xiàn):腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣等;⑶CT或MRI檢查證實(shí)結(jié)腸脾曲至直腸段內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)狹窄段,且狹窄長(zhǎng)度不超過10 cm;⑷患者病歷資料完全,且知情同意受試。
1.3排除標(biāo)準(zhǔn)⑴排除影像學(xué)檢查有腸穿孔、腹膜炎或胃腸道大出血表現(xiàn)者;⑵排除良性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻;⑶排除合并嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等;⑷排除有腹部手術(shù)史及多部位梗阻的患者。
1.4方法一期切除吻合手術(shù):所有患者術(shù)前給予胃腸減壓,糾正水電解質(zhì)平衡紊亂,給予營(yíng)養(yǎng)支持等處理,依據(jù)患者病情決定手術(shù)時(shí)機(jī)。首先探查病變范圍,在確定切除后,盡量將近端結(jié)腸內(nèi)糞便擠向接近梗阻部位,在擬切除腸管近端用沙條結(jié)扎后切斷,遠(yuǎn)斷端用無菌手套結(jié)扎放置,選用20~30 mL無菌針筒,去除針芯,頭部截除,靠近紗布條結(jié)扎之近段腸管縫一荷包縫線,切開腸壁將針管尾部置入腸管,收緊結(jié)扎荷包線,并妥善固定保護(hù),以防止腸內(nèi)容物外溢污染腹腔[7]。
腸道灌洗:將針筒管接至臺(tái)邊3 L塑料薄膜減壓袋,于腸斷端近側(cè),由近及遠(yuǎn)雙手?jǐn)D壓腸管,排除腸管內(nèi)糞便,再切除闌尾,通過闌尾斷端插入造瘺管,外接輸液器,先輸入0.9%氯化鈉注射溶液1000~2000 mL,行持續(xù)灌洗,至結(jié)腸內(nèi)無殘?jiān)⒐嘞匆焊蓛魹橹?。然后再?.2%甲硝唑500 mL加慶大霉素16萬U灌入腸腔浸泡半小時(shí)后排出,拔除闌尾造瘺管,收緊荷包線,關(guān)閉闌尾殘端。處理吻合口,術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)支持至腸道功能恢復(fù)。
1.5觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥(死亡、傷口感染和吻合口瘺)發(fā)生情況,并在術(shù)后隨訪1年,利用KPS評(píng)分對(duì)兩組患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。
1.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全緩解:腹脹腹痛癥狀消失,食欲及排便正常,腸鳴音正常,腹部X線片無異常;好轉(zhuǎn):腹痛消失、輕度腹脹,肛門排氣、排便,腹部無或有輕微壓痛感,腹部X線片正?;蚰c管輕度脹氣;無效:腹痛和腹脹的臨床癥狀和體征無明顯變化,仍有嘔吐不能進(jìn)食,腹部壓痛明顯,腹部X線片仍有明顯氣液平面及腸管脹氣。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者療效比較治療后,觀察組總有效率與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者療效比較
2.2兩組患者并發(fā)癥比較觀察組吻合口瘺和傷口感染以及死亡發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]
2.3兩組治療前后KPS評(píng)分比較兩組術(shù)前KPS評(píng)分相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個(gè)后和12個(gè)月后,觀察組KPS評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組4835.1±12.242.5±9.864.2±12.2觀察組4834.8±12.369.9±12.779.2±13.4t值0.0858.3694.055P值0.0640.0080.005
3討論
AIO中高達(dá)85%是由惡性腫瘤引起,以LCC多見。LCC合并AIO的經(jīng)典術(shù)式是Hartmann術(shù),然而由于急診條件下手術(shù),各種并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大大增加,部分患者結(jié)腸造口還不能還納[8],對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成了極大的影響,因此許多學(xué)者建議對(duì)該類患者采取一期切除吻合術(shù),一期手術(shù)會(huì)增加吻合口裂開的概率[9],吻合口裂開嚴(yán)重危及生命,即使保守治療也花費(fèi)巨大,且有部分患者仍然需要結(jié)腸造口,結(jié)直腸的吻合口瘺的發(fā)生能明顯增加局部復(fù)發(fā)率[10-11],降低了患者長(zhǎng)期生存率。有學(xué)者主張LCC合并AIO患者以I期左半結(jié)腸切除、近端造瘺、II期造瘺口回納,其明顯的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后恢復(fù)較快[12],因此選擇做分期手術(shù)的患者也不在少數(shù)。隨著圍手術(shù)期腸道處理技術(shù)的提升,為進(jìn)一步成功的手術(shù)創(chuàng)造了條件,LCC合并AIO患者從分期手術(shù)轉(zhuǎn)為一期切除吻合已成為趨勢(shì)。
本次研究我們對(duì)48例LCC合并AIO患者一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗治療,術(shù)中行腸道灌洗,不僅能夠快速完成腸道準(zhǔn)備,而且還能達(dá)到超過正常腸道準(zhǔn)備的清潔度[13-14],達(dá)到一期吻合手術(shù)的安全水平,而結(jié)腸灌洗可以解除梗阻近端結(jié)腸內(nèi)的糞便負(fù)荷[15-16],灌洗時(shí)使用的灌洗液主要含甲硝唑和慶大霉素,能大大降低結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌含量,降低膠原酶的活性[17],灌洗減壓后,腸管周圍血運(yùn)大大改善,有利于吻合口快速愈合[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn),采用一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗治療的患者總有效率更高,更重要的是,死亡、吻合口瘺和術(shù)后感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯下降,充分證明了該術(shù)式是安全可行的。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期一年的隨訪,發(fā)現(xiàn),一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗還有利于患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的提升。
綜上所述,LCC合并AIO患者一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗能減少手術(shù)并發(fā)癥,療效顯著,有利于患者生活質(zhì)量的改善,是安全有效的療法。隨著進(jìn)一步臨床實(shí)踐和認(rèn)識(shí)的提高,以及對(duì)影響胃腸道吻合口愈合的因素深入研究,一期切除吻合術(shù)中行腸道灌洗術(shù)的病死率和并發(fā)癥率仍有可能更加降低,患者生存率和生活質(zhì)量有進(jìn)一步提升的空間。
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(收稿日期:2015-10-15)
中圖分類號(hào):R735.35
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B
DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.029
作者簡(jiǎn)介:王偉,副主任醫(yī)師,Email:108679605@qq.com