顱腦外傷與智力殘疾相關(guān)因素研究進(jìn)展

程月紅　杜義敏　安榮利　魏海茹

050081　河北省石家莊市第八醫(yī)院

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·綜述與講座·

顱腦外傷與智力殘疾相關(guān)因素研究進(jìn)展

程月紅杜義敏安榮利魏海茹

050081河北省石家莊市第八醫(yī)院

【摘要】智力殘疾是我國八類殘疾其中之一， 除先天因素外，顱腦外傷是造成智力殘疾的主要原因之一，智力表現(xiàn)在記憶力、創(chuàng)造力、推理能力等多個(gè)方面。本文針對(duì)顱腦外傷與智商、記憶障礙、認(rèn)知功能等相關(guān)素因素進(jìn)行回顧與綜述。

【關(guān)鍵詞】顱腦外傷；智力殘疾；智商；記憶；認(rèn)知

我國目前智力殘疾的定義是指智力顯著低于一般人水平，并伴有適應(yīng)行為障礙。智力殘疾是我國八類殘疾其中之一， 除先天因素外，顱腦外傷是造成智力殘疾的主要原因之一，在我國，于1983年和1985年報(bào)道了城市與鄉(xiāng)村的顱腦外傷發(fā)病率分別為55/10萬和64/10萬[1]。智力殘疾包括以下情況：(1)在18 歲之前，即智力發(fā)育期間，由于各種有害因素導(dǎo)致的智力遲滯或精神發(fā)育不全[2];(2)指智力發(fā)育成熟以后，由于各種有害因素導(dǎo)致智力明顯衰退或者智力損害[3，4]。智力表現(xiàn)多個(gè)方面，如觀察力、注意力、記憶力、想象力、創(chuàng)造力、分析判斷能力、思維能力、應(yīng)變能力、推理能力等。目前世界上公認(rèn)的測量個(gè)體智力水平的最佳工具是韋氏智力量表，該量表也是是目前我國智力傷殘?jiān)u定中最常用標(biāo)準(zhǔn)化智力測驗(yàn)評(píng)估工具。造成智力殘疾的原因之一就是顱腦外傷。顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。1982年，在我國，按照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)流行病學(xué)調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)，由北京市神經(jīng)外科研究所牽頭，在長沙、成都、廣州、哈爾濱、銀川和上海6城市共計(jì)調(diào)查了63 195人，其結(jié)果顯示，外傷性腦損傷(traumatic brain injuries,TBI)的年發(fā)病率為59.7/10萬人口。1985年進(jìn)行農(nóng)村神經(jīng)系統(tǒng)疾病的流行病學(xué)調(diào)查,范圍包括全國的22個(gè)省，共調(diào)查246 812人，其結(jié)果顯示，TBI的年發(fā)病率為67.38/10萬人口[5]。顱腦損傷常引起智力下降，可以對(duì)患者智力的多個(gè)方面造成影響。本文對(duì)顱腦外傷與智力、智力殘疾等因素的相關(guān)性研究進(jìn)行綜述。

1顱腦外傷與智商

部分顱腦外傷患者出現(xiàn)不同程度的智力損傷。玄吉龍等[6]報(bào)道: 顱腦損傷患者中僅有20.6%的患者智力無明顯下降，38.1%智力處于邊緣狀態(tài)，而 41.3% 的顱腦損傷患者出現(xiàn)智力低下。殷昊等[7]選取神經(jīng)外科96例顱腦損傷患者的臨床資料，從2010年4月至2012年4月，均采用韋氏智力測驗(yàn)(WAIS-RC)IQ對(duì)患者進(jìn)行智力測驗(yàn)，采用目前國內(nèi)公認(rèn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，并且按照患者傷后昏迷時(shí)間、生命體征以及陽性體征分為特重度、重度、中度、輕度4 型。顱腦損傷嚴(yán)重程度與傷后智力(intelligence quotient,IQ)下降有關(guān)，重度顱腦損傷患者多數(shù)遺留智力障礙，中度顱腦損傷患者部分遺留智力障礙，而輕度損傷則一般不會(huì)遺留智力障礙。孫榮華等[9]研究也顯示嚴(yán)重顱腦損傷患者存在著智力、記憶力和情感障礙,重度殘疾患者以操作智商降低為主,康復(fù)優(yōu)良患者常出現(xiàn)智力與記憶力缺陷。劉寬林等[10]研究了43例顱腦損傷的患兒，均由車禍導(dǎo)致，病例來自于2002年2 月至2003 年8 月四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心門診，這些兒童其中男26例，女17例；年齡6～15歲，平均年齡(9.9±2.8)歲。正常對(duì)照組50例，為四川省成都市一小學(xué)隨機(jī)抽取小學(xué)生，其中男27例，女23例；年齡6～12歲，平均年齡(9.3±1.3)歲。研究結(jié)果顯示顱腦損傷組的操作智商、言語智商和總智商均低于正常組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。顱腦損傷組不但在言語智商中各個(gè)分測驗(yàn)得分均顯著低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而且在操作智商中各個(gè)分測驗(yàn)得分也顯著低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。龍建等[11]也對(duì)腦外傷患者智力進(jìn)行了研究，其中腦挫裂傷為研究組，入組25例，對(duì)照組為25例正常人，采用韋氏成人智力測驗(yàn)量表，研究組與對(duì)照組相比各分測驗(yàn)成績及智商全面下降, 經(jīng)wilcoxon配對(duì)符號(hào)檢驗(yàn)2組有顯著性差異。

2顱腦外傷與記憶障礙

顱腦外傷對(duì)于患者的記憶損害的研究結(jié)果一致表明顱腦外傷患者的記憶受到損傷。郭華珍等[12]對(duì)20 例受試者為閉合性腦外傷恢復(fù)后期患者和20例正常人進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示閉合性腦外傷患者恢復(fù)后期有非常明顯的記憶障礙。羅蘭蘭等[13]的研究也有類似的發(fā)現(xiàn)。他們發(fā)現(xiàn)不同程度顱腦創(chuàng)傷患者的記憶商(MQ)均顯著下降(P<0.01)，其中中、重度創(chuàng)傷組的MQ與輕度創(chuàng)傷組相比，差異有顯著性意義(P<0.05或<0.01)。顱腦外傷患者記憶障礙在各記憶分測驗(yàn)中表現(xiàn)為受損程度不等。以視覺再生, 視覺再認(rèn), 圖片回憶, 聯(lián)想學(xué)習(xí), 理解記憶, 背數(shù)受損最重(P<0.01)[14]。

3顱腦外傷部位與認(rèn)知功能、智商

顱腦外傷部位不同造成患者的認(rèn)知功能受損不同。藍(lán)健楓等[15]對(duì)120例輕中度腦外傷患者,就腦外傷損害部位與認(rèn)知功能損害的關(guān)系進(jìn)行了研究，用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：頂葉、額葉、基底節(jié)區(qū)和顳葉的損傷與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生相關(guān)(P<0.05), 而認(rèn)知功能障礙的發(fā)生則與小腦、枕葉損傷無關(guān)(P>0.05)。樸海鋒[16，17]對(duì)125例輕中度腦外傷患者進(jìn)行的研究表明：左右半球受損與認(rèn)知功能障礙無顯著關(guān)系；額葉受損主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、視空間與定向能力、記憶障礙；顳葉受損主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能與語言能力、記憶與視空間障礙；頂葉受損主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、命名、記憶與視空間與注意力障礙；基底節(jié)受損表現(xiàn)為記憶與語言能力、視空間與執(zhí)行功能障礙；小腦和枕葉受損認(rèn)知障礙較輕，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能與視空間和語言能力障礙。饒海承等[18]對(duì)222 例輕中度顱腦外傷患者進(jìn)行分析研究后顯示不同部位損傷的顱腦外傷患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中小腦損傷組患者的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率最低，為35.00%，顳葉損傷組為81.82%，額葉損傷組為89.06%，而丘腦損傷組伴有認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率達(dá)到了90.91%。劉寶峰等[19]對(duì)64例2007年4月至2009年4月住院治療的輕型顱腦損傷的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行了分析，其中男39例，女25例；年齡19～59歲，平均年齡(40±18)歲。正常對(duì)照組為40例，結(jié)果顯示W(wǎng)AIS-RC智力測驗(yàn)成績，對(duì)照組與輕型顱腦傷患者比較，前者中的數(shù)字符號(hào)、數(shù)字廣度、知識(shí)、算術(shù)、木塊圖、圖形排列、填圖、圖形拼湊等分量表評(píng)分均明顯高于顱腦損傷組(P均<0.05)。劉寬林等[10]對(duì)顱腦損傷不同部位的患兒智商進(jìn)行比較后結(jié)果發(fā)現(xiàn)彌漫性顱腦損傷的患兒的操作智商、言語智商和總智商均顯著高于左側(cè)顱腦損傷和右側(cè)顱腦損傷患兒，但對(duì)于左側(cè)顱腦損傷、右側(cè)顱腦損傷患兒，2組間結(jié)果顯示無顯著性差異。林家健等[20]對(duì)203例由于顱腦損傷所致智力缺損的案例進(jìn)行了回顧性分析，資料來自于江門市第三人民醫(yī)院2010年6月至2012年9月的委托鑒定。其中男135 例，女68 例，男性明顯多于女性，他們的年齡分布在5～87 歲，平均年齡(36.1±2.4)歲。結(jié)果顯示，所有203例的被評(píng)估者中有78例(38.4%)有程度不同智力缺損。而在這78 例患者中，以額顳葉受損為主，右側(cè)半球受損明顯低于左側(cè)半球，腦干損傷及彌漫性軸索損傷次之。提示左側(cè)額顳葉在智力活動(dòng)中起主導(dǎo)作用。梁瑩等[21]研究了2007年6月至2009年6月因交通事故所致顱腦外傷后智力評(píng)殘者的鑒定資料，共192例患者，研究結(jié)果與林家健等[20]研究一致，提示顱腦外傷所致智力缺損病例中左半球受損明顯高于右半球。方惠民等[22]的研究也支持這一結(jié)果。他們對(duì)105例顱腦外傷的患者進(jìn)行了回顧性研究，其中男69例，女36例；年齡13～70 歲，平均年齡(40±12)歲，在輕度與中重度智力受損組對(duì)照研究時(shí)發(fā)現(xiàn)有顱骨骨折者、顱腦損傷的部位在額葉、腦干、顳葉、右半球受損者或3個(gè)腦葉者輕度智力受損組均顯著較少( P<0.05 )。這可能也提示損傷部位不同對(duì)患者后期可能出現(xiàn)的智力殘疾等級(jí)有所不同。

4顱腦外傷嚴(yán)重程度

研究者對(duì)顱腦外傷的嚴(yán)重程度與對(duì)患者損害的關(guān)系進(jìn)行了研究分析。Recla等[23，24]對(duì)學(xué)齡期兒童在經(jīng)歷重度顱腦外傷后的認(rèn)知和適應(yīng)功能進(jìn)行了研究。這項(xiàng)研究將118例患者根據(jù)臨床功能的嚴(yán)重程度分為3組，結(jié)果顯示，在嚴(yán)重TBI發(fā)生后的最初12個(gè)月里，22.9%處于低反應(yīng)狀態(tài)；11.9%出現(xiàn)言語和運(yùn)動(dòng)缺陷而65.2%的患者通過WISC-Ⅲ評(píng)估顯示出更有利的認(rèn)知恢復(fù)。Anderson等[25]對(duì)40例年齡在2～7歲的在三級(jí)兒童醫(yī)院診斷為創(chuàng)傷性腦損傷的兒童被入組。他們根據(jù)損傷嚴(yán)重程度劃分到不同的組,并與16名健康兒童在損傷后的12 個(gè)月、30個(gè)月、10年在認(rèn)知、適應(yīng)能力、執(zhí)行功能和社會(huì)/行為技能方面進(jìn)行對(duì)比，采用了前瞻性縱向研究。結(jié)果證實(shí)兒童期有嚴(yán)重創(chuàng)傷性TBI是產(chǎn)生缺陷的高危因素。而TBI程度低的患兒似乎恢復(fù)了正常功能。同樣Anderson等[26]對(duì)54例診斷為TBI的2～7歲患者和16例健康對(duì)照者進(jìn)行的對(duì)比研究中依然采用了根據(jù)傷害嚴(yán)重程度分組，將輕度、中度、中度3組患者和健康對(duì)照組進(jìn)行研究，在創(chuàng)傷時(shí)、及創(chuàng)傷后12個(gè)月、30個(gè)月及5年后進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示在兒童早期出現(xiàn)嚴(yán)重腦損害是造成全面而持久缺陷的高危因素。

Matheson[27]對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行了回顧性研究,通過先前進(jìn)行的神經(jīng)心理評(píng)估出智商,通過神經(jīng)心理學(xué)的評(píng)估確定執(zhí)行功能狀態(tài)。結(jié)果顯示執(zhí)行功能障礙和智商與創(chuàng)傷性腦損傷的嚴(yán)重程度相關(guān),但執(zhí)行功能障礙和智商間無相關(guān)性。也可以說智商不是一個(gè)有用的執(zhí)行功能障礙的指標(biāo)[28]。

Anderson等[29]對(duì)50例成年TBI患者進(jìn)行了回顧性橫斷面研究，這些患者均是兒童期經(jīng)歷顱腦創(chuàng)傷的幸存者，評(píng)估時(shí)年齡在19～30歲(M=24.2，SD=3.6)，評(píng)估時(shí)距受傷平均13.3年，分組依據(jù)依然為損傷嚴(yán)重程度，就教育、工作狀況、人格和生活質(zhì)量完成智力評(píng)估和調(diào)查問卷。結(jié)果顯示智力和人格水平提示好的結(jié)果，幾個(gè)基于嚴(yán)重度的調(diào)查顯示平均分在所有組的平均范圍內(nèi)。相比之下,那些更嚴(yán)重的創(chuàng)傷性腦損傷的人更有可能有教育和就業(yè)問題。輕度和中度創(chuàng)傷性腦損傷通常是良性的。

綜上所述，顱腦外傷在各國的發(fā)病率均較高，病死率雖然隨著社會(huì)及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步逐漸降低，但幸存者中依然有部分患者遺留永久性殘疾，影響了患者的生活質(zhì)量。這些患者隨著受傷部位、傷害嚴(yán)重程度的不同存在智力、記憶等方面的缺陷。智力殘疾正是精神發(fā)育不全或智力遲滯或者智力損害/明顯衰退。智力殘疾人的家庭負(fù)擔(dān)增加，生活質(zhì)量降低，對(duì)社會(huì)造成了不良影響。希望通過本文的綜述使社會(huì)對(duì)這些弱勢(shì)群體關(guān)注度、支持度增加，并且隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步為這個(gè)群體提供更多的幫助，降低他們的功能損害，減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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(收稿日期：2015-12-11)

【中圖分類號(hào)】R 491.32

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)09-1412-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.044

項(xiàng)目來源：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：131462723)