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    應(yīng)激性心肌病患者行冠狀動脈及左心室造影后嚴(yán)重并發(fā)癥的觀察與護理

    2016-03-09 14:35:41鄭麗麗陳秀青
    護理與康復(fù) 2016年6期
    關(guān)鍵詞:并發(fā)癥造影護理

    鄭麗麗,陳秀青

    (溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325000)

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    應(yīng)激性心肌病患者行冠狀動脈及左心室造影后嚴(yán)重并發(fā)癥的觀察與護理

    鄭麗麗,陳秀青

    (溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江溫州325000)

    摘要:總結(jié)15例應(yīng)激性心肌病患者行冠狀動脈及左心室造影后嚴(yán)重并發(fā)癥的觀察與護理。主要護理措施是密切觀察是否有嚴(yán)重假性橈動脈瘤形成、室間隔穿孔、惡性心律失常、早期急性肺水腫、左心室附壁血栓形成、心源性休克等,早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化,配合醫(yī)生予以積極的治療與護理。15例患者行冠狀動脈及左心室造影后,1例出現(xiàn)嚴(yán)重假性動脈瘤,經(jīng)動脈止血器止血配合徒手按壓后血止;1例出現(xiàn)急性肺水腫伴高血壓危象,轉(zhuǎn)心臟監(jiān)護室治療2 d后病情好轉(zhuǎn);1例左室附壁血栓形成,經(jīng)藥物治療2周后血栓消失;1例并發(fā)室性心律失常,意識喪失,自動出院;1例出現(xiàn)心源性休克經(jīng)治療預(yù)后不佳,家屬放棄治療出院后死亡。13例患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)出院。

    關(guān)鍵詞:應(yīng)激性心肌??;造影;并發(fā)癥;護理

    doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.016

    應(yīng)激性心肌病(stress-induced cardiomyopathy,SCM)又稱心尖球形(囊)綜合征、章魚瓶綜合征、壺腹樣心肌病、圣瓶樣心肌病、安瓿樣心肌病、Tako-Tsubo綜合征、急性壓力心肌病、傷心綜合征、破心綜合征、心碎綜合征、死亡恐懼綜合征等[1],于1991年由日本的Dote等[2]首次報道。SCM是一種以短暫的左心室功能紊亂為特征的急性可逆性心肌病[3],部分患者發(fā)病前有強烈的精神或軀體應(yīng)激,臨床表現(xiàn)以突發(fā)胸悶伴頭暈,心前區(qū)劇烈疼痛,可伴有呼吸困難、惡心、嘔吐、低血壓、暈厥等類似急性心肌梗死的表現(xiàn),嚴(yán)重者還出現(xiàn)急性肺水腫、惡性心律失常、心源性休克等。2010年9月至2014年5月,本院心內(nèi)科收治15例SCM患者,均行冠狀動脈及左心室造影以明確診斷,現(xiàn)將SCM患者行冠狀動脈及左心室造影嚴(yán)重并發(fā)癥的觀察及護理報告如下。

    1臨床資料

    1.1一般資料本組15例,男5例,女10例;年齡36~79歲,平均年齡(65±11.1)歲;冠心病8例,急性冠脈綜合征2例,急性下壁心肌梗死3例,急性廣泛前壁側(cè)壁心肌梗死2例;合并高血壓11例、糖尿病6例、腦卒中1例、甲狀腺功能亢進癥1例、右腎嗜鉻細胞瘤并發(fā)急性腎功能衰竭1例;發(fā)病前有急性精神應(yīng)激狀態(tài)2例;心電圖ST段升高10例、ST段下降5例、T波單純倒置6例、Q-Tc延長3例、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例、心房顫動1例、室性心動過速1例;超聲心動圖報告左室前壁、室間隔及心尖部收縮活動減弱,射血分?jǐn)?shù)降低。11例患者行急診冠狀動脈及左心室造影,4例于入院1~5 d內(nèi)完善相關(guān)術(shù)前檢查后行冠狀動脈及左心室造影。15例患者造影后報告冠狀動脈均可見斑塊,左室前壁收縮活動明顯減弱,心尖球形膨出,心底部收縮活動代償性增強,確診SCM。造影后給予營養(yǎng)心肌、對癥與對因治療,注意休息,同時避免再次受到精神的刺激。

    1.2結(jié)果1例出現(xiàn)嚴(yán)重假性動脈瘤,給予動脈止血器止血配合徒手按壓后血止;1例出現(xiàn)急性肺水腫伴高血壓危象,轉(zhuǎn)心臟監(jiān)護室(CCU)治療2 d后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回普通病房繼續(xù)治療;1例發(fā)生左室附壁血栓形成,經(jīng)藥物治療2周后,超聲心動圖檢查血栓消失;1例患者并發(fā)室性心律失常,意識喪失,自動出院;1例患者出現(xiàn)心源性休克,經(jīng)積極治療預(yù)后不佳患者家屬放棄治療,患者出院后死亡。13例患者造影后經(jīng)對癥治療,心功能完全恢復(fù)正常,無遺留并發(fā)癥,半年至2年內(nèi)隨訪無再發(fā)。

    2嚴(yán)重并發(fā)癥的觀察與護理

    2.1嚴(yán)重假性動脈瘤形成冠狀動脈造影經(jīng)股動脈途徑容易出現(xiàn)假性動脈瘤,經(jīng)橈動脈穿刺途徑少見,嚴(yán)重假性動脈瘤可壓迫周圍神經(jīng),造成血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果。橈動脈假性動脈瘤的形成因素主要考慮為患者橈動脈纖細,術(shù)中醫(yī)生多次穿刺后引起動脈破裂,局部出血,術(shù)中使用抗凝藥物等原因?;颊咴煊昂蠓祷夭》?,常規(guī)帶回動脈止血器,穿刺點處紗布覆蓋固定,護士密切觀察穿刺點局部紗布有無滲血情況,根據(jù)患者具體情況放松動脈止血器,一般于造影后1~2 h第1次放松動脈止血器360°,以后每2 h再放松360°,直至6 h后完全放松,每次放松后觀察5~10 min,如果發(fā)現(xiàn)患者手臂有腫脹、麻木、肌張力高時及時檢查,橈動脈假性動脈瘤形成時局部觸診可及搏動包塊,聽診可聞及血管雜音。一旦懷疑患者出現(xiàn)橈動脈假性動脈瘤立即報告醫(yī)生行超聲心動圖檢查,定位假性動脈瘤破口處,在破口處做好記號,醫(yī)生徒手按壓15~30 min,此后隔天于相同部位再次徒手按壓,按壓結(jié)束后繼續(xù)止血器壓迫止血12~24 h,當(dāng)患者瘤體縮小,再次復(fù)查超聲心動圖瘤體破口已經(jīng)閉合,停止再次按壓,去除止血器壓迫止血,同時指導(dǎo)抬高患肢,注意有無麻木不適。本組1例出現(xiàn)橈動脈假性動脈瘤,患者返回病房時包扎紗布成鮮紅色,主訴穿刺處及手臂上方疼痛腫脹,穿刺部位出現(xiàn)進行性增大的腫塊,有搏動感及震顫,聽診有雜音,表淺病灶質(zhì)地較硬,包塊周邊皮膚有較大范圍的淤斑,急查超聲心動圖診斷假性動脈瘤,經(jīng)止血器壓迫止血后假性橈動脈瘤體并無增大,第2天患者穿刺處出現(xiàn)大小不等的水泡,告知患者水泡是肌張力高導(dǎo)致,局部不可按壓,避免水泡破裂,1周后水泡自然吸收,局部皮膚淤斑逐漸消退,病情好轉(zhuǎn)出院。

    2.2急性肺水腫SCM合并慢性腎功能不全患者早期及急性期容易出現(xiàn)急性肺水腫,主要表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣促、乏力、呼吸困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)大汗淋漓、煩躁不安、口唇青紫、面色蒼白,甚至有瀕死感,肺部聽診可聞及濕啰音和哮鳴音,患者被迫采取端坐臥位。一旦發(fā)生急性肺水腫,立即常規(guī)鼻導(dǎo)管或面罩給氧,根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果,調(diào)整氧濃度及判斷有無使用無創(chuàng)呼吸機或氣管插管呼吸機輔助通氣指征,同時配合藥物治療,給予利尿、強心、擴血管藥物。SCM患者出現(xiàn)急性肺水腫時會分泌大量兒茶酚胺,導(dǎo)致外周血管收縮,血壓大幅上升,增加后負荷,減少腎血管流量,大量水鈉潴留會加重腎功能不全。因此護理上早期密切監(jiān)測血壓波動情況,必要時每5~10 min監(jiān)測血壓變化,觀察患者全身水腫癥狀,正確記錄24 h出入量,嚴(yán)格限制液體管理。本組1例造影術(shù)中出現(xiàn)急性肺水腫伴高血壓危象,轉(zhuǎn)入CCU進一步治療,經(jīng)強心、利尿、擴血管、改善心室重構(gòu)等治療2 d后,患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回普通病房,最終好轉(zhuǎn)出院。

    2.3室間隔穿孔(VSR)VSR是急性心肌梗死后出現(xiàn)的少見的嚴(yán)重并發(fā)癥,但相對于SCM患者發(fā)生室間隔穿孔的報道甚少,源于確診SCM的病例數(shù)不多。發(fā)生VSR的患者病情兇險,病死率高,預(yù)后極差。VSR發(fā)生部位與梗死血管供血范圍有關(guān),發(fā)生室間隔前下方心尖部多數(shù)因前壁心肌梗死所致,而下壁和(或)右室心肌梗死常發(fā)生在后間隔部[4],因此心肌梗死合并SCM患者VSR發(fā)生率較高。一旦發(fā)生VSR,患者表現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克癥狀,臨床上采取抗心力衰竭、抗休克治療,目前可行內(nèi)科保守治療基礎(chǔ)上加介入封堵術(shù)或外科手術(shù)修復(fù)缺損。內(nèi)科保守治療主要改善心功能,使用硝酸酯類藥物減輕心臟后負荷,使用Swan-ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù),行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)輔助治療,為內(nèi)科介入封堵治療及外科手術(shù)治療爭取時間。本組病例未出現(xiàn)VSR并發(fā)癥。

    2.4惡性心律失常SCM患者發(fā)生的惡性心律失常主要是室性心律失常,發(fā)生率為8.6%[5]?;颊咝性煊胺祷夭》亢罅⒓催M行心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測,并將數(shù)據(jù)連接到中心監(jiān)護儀上,以便于觀察。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者頻發(fā)室性早搏及室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律,或者多源性室性早搏、短陣室速持續(xù)5 s以上、QRS波出現(xiàn)在前一搏動的T波上,立即報告醫(yī)生。及時采血進行電解質(zhì)監(jiān)測,患者血鉀<3.5 mmol/L時,遵醫(yī)囑予靜脈或者口服補鉀,使血鉀維持在4.0~5.5 mmol/L;對于突發(fā)的惡性心律失常,予患者平臥位,建立靜脈通路,遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物。有研究顯示β受體阻滯劑能夠預(yù)防SCM發(fā)生,在左室流出道梗阻時能夠減輕流出道壓力階差,且有一定的預(yù)防心律失常作用[6]。本組1例患者造影術(shù)中出現(xiàn)室性心律失常,表現(xiàn)為頻發(fā)室性心動過速伴意識喪失,經(jīng)口氣管插管機械通氣后急診行冠狀動脈及左心室造影,造影后患者再次出現(xiàn)室性心動過速,予同步電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律,左室造影示LVEF 31%,轉(zhuǎn)入CCU治療,最終家屬放棄治療。

    2.5左心室附壁血栓形成Haghi等研究[7]認為左心室附壁血栓形成在SCM患者中的發(fā)生率約2.5%~8.0%。SCM伴左心室附壁血栓形成患者最嚴(yán)重的后果是血栓脫落導(dǎo)致周圍動脈及重要臟器的栓塞。一旦確診為左心室附壁血栓形成,患者絕對臥床休息,避免血栓脫落,遵醫(yī)囑口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物拜阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d,普通肝素鈉50 mg加入等滲鹽水至50 ml微泵輸注,每隔4~8 h監(jiān)測活化部分凝血活酶(APTT)結(jié)果,調(diào)整APPT值至50~80 s,治療3~5 d后復(fù)查超聲心動圖了解血栓情況。使用抗栓藥物治療期間,密切監(jiān)測患者有無出血傾向,既往有消化道潰瘍病史的患者注意有無解黑便,監(jiān)測大便隱血試驗;有高血壓和心房顫動病史患者注意有無頭痛、頭暈等不適,早期判斷有助于避免出血事件的發(fā)生。本組1例患者術(shù)中經(jīng)左心室造影確診并發(fā)左心室附壁血栓,經(jīng)上述方法治療護理2周后復(fù)查超聲心動圖血栓消失。

    2.6心源性休克SCM患者合并急性心肌梗死容易導(dǎo)致心源性休克,患者出現(xiàn)明顯的重要器官灌注不足,如意識改變、面色蒼白、四肢厥冷、少尿或者無尿,立即報告醫(yī)生并配合醫(yī)生行床旁漂浮導(dǎo)管監(jiān)測,獲取血流動力學(xué)數(shù)據(jù),辨別心源性休克是否合并絕對循環(huán)血容量不足。根據(jù)血流動力學(xué)的結(jié)果,遵醫(yī)囑正確使用血管活性藥物,根據(jù)出入量適當(dāng)輸液,必要時行主動脈球囊反搏術(shù)。對于呼吸困難的患者,通過動脈血氣分析檢查,采取氧療措施,必要時采取呼吸機輔助通過氣道正壓通氣改善患者通氣狀況,減輕肺水腫,糾正低氧和二氧化碳潴留,從而緩解呼吸困難。對于煩躁不安患者使用少量的鎮(zhèn)靜藥,避免搬動患者,專人護理。本組1例患者冠狀動脈造影后出現(xiàn)心源性休克伴意識不清,血壓下降至50~60/20~30 mmHg,超聲心動圖檢查提示LVEF 18%,予快速加壓補液,去甲腎上腺素3 μg/(min·kg)加入等滲鹽水至50 ml微泵輸注,經(jīng)上述處理仍不能維持血壓,醫(yī)生下達病危通知書,家屬放棄治療。

    3小結(jié)

    SCM患者行冠狀動脈及左心室造影后嚴(yán)重并發(fā)癥主要有嚴(yán)重假性動脈瘤形成、VSR、惡性心律失常、早期急性肺水腫、左心室附壁血栓形成、心源性休克等,護理上加強病情觀察判斷,及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化,配合醫(yī)生予以積極的搶救與治療,以促進患者康復(fù)。

    參考文獻:

    [1] 陳燕,胡劍威.我國女性應(yīng)激性心肌病的臨床表現(xiàn)及診治特點分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2014,22(5):91-93.

    [2] Dote K,Sato H,Tateishi H,et al.Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms:a review of 5 cases[J].J Cardiol,1991,21(2):203-214.

    [3] 周益鋒,王勇.Tako-Tsubo心肌病研究進展[J].心血管病學(xué)進展,2007,28(3):429-431.

    [4] 何進舟,王愛玲,郭杰,等.急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔的臨床分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,49(12):1828-1830.

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    [6] 王運紅.應(yīng)激性心肌病的發(fā)病機制及診治進展[J].中外醫(yī)療,2013,32(22):191-192.

    [7] Haghi D,Papavassiliu T,Heggemann F,et al.Incidence and clinical significance of left ventricular thrombus in tako-tsubo cardiomyopathy assessed with echocardiography[J].QJM,2008,101(5):381-386.

    作者簡介:鄭麗麗(1984-),女,本科,護師.

    收稿日期:2016-01-20

    中圖分類號:R473.54

    文獻標(biāo)識碼:B

    文章編號:1671-9875(2016)06-0557-03

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