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    胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)治療重癥雷諾綜合征患者的護(hù)理

    2016-03-09 14:35:41田陳紅朱麗萍繆巧英
    護(hù)理與康復(fù) 2016年6期
    關(guān)鍵詞:胸腔鏡護(hù)理

    田陳紅,朱麗萍,繆巧英

    (浙江省嘉興市第一醫(yī)院,浙江嘉興 314001)

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    胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)治療重癥雷諾綜合征患者的護(hù)理

    田陳紅,朱麗萍,繆巧英

    (浙江省嘉興市第一醫(yī)院,浙江嘉興314001)

    摘要:總結(jié)胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)治療重癥雷諾綜合征患者13例的護(hù)理。術(shù)前進(jìn)行細(xì)致的心理護(hù)理及充分的準(zhǔn)備,做好皮膚護(hù)理;術(shù)后加強(qiáng)病情觀察,做好呼吸道護(hù)理及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,早期活動,加強(qiáng)健康宣教。13例患者均治愈,未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

    關(guān)鍵詞:雷諾綜合征;胸腔鏡;胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù);護(hù)理

    doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.015

    雷諾綜合征1862年由Maurice Ranaud描述并命名[1]。是由于血管痙攣造成遠(yuǎn)端肢體的缺血,臨床引起患肢的蒼白、青紫、麻木、疼痛,常并發(fā)手指潰瘍,嚴(yán)重時指端壞死,以上癥狀常由于寒冷或雙手接觸低溫物體誘發(fā)。其病理生理機(jī)制并未得到詳細(xì)闡明,也缺乏確切有效的治療手段[2-3]。2012年12月至2015年2月,本院胸外科采用胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈節(jié)段性切除術(shù)治療手部癥狀頻發(fā)、伴有潰瘍或壞死的重癥雷諾綜合征13例,取得較好效果,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1臨床資料

    1.1一般資料本組13例,男6例,女7例;年齡40~70歲,平均(54.4±12.7)歲;均為原發(fā)性雷諾綜合征,病史1~7年,平均2.8年;13例患者術(shù)前均有藥物治療史,冷水激發(fā)試驗(yàn)均陽性,合并手指潰瘍6例,其中指端壞死1例,既往胸交感神經(jīng)調(diào)治術(shù)后復(fù)發(fā)3例。

    1.2手術(shù)方法在全麻、雙腔氣管插管下分側(cè)手術(shù)?;颊?0°側(cè)臥位,采用5 mm直徑鏡頭,10例采用單操作孔法手術(shù)(二孔法),3例因有胸交感神經(jīng)調(diào)治史,胸腔有部分黏連,采用常規(guī)的三孔法手術(shù),單肺通氣,手術(shù)切斷并電凝毀損雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈的T2~T3節(jié)段,術(shù)后鼓肺,胸腔徹底排氣,不放置胸腔引流管。

    1.3結(jié)果13例患者均治愈出院,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,無影響生活的下肢代償性多汗。手術(shù)后即刻手溫即有上升,測量手溫(34.22±1.65)℃,與術(shù)前所測手溫(32.31±2.12)℃比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后隨訪2~27月,近期潰瘍愈合6例(近期潰瘍愈合率100%),13例患者冷水激發(fā)試驗(yàn)均轉(zhuǎn)陰(近期轉(zhuǎn)陰率100%);隨訪超過6個月共8例,其中手術(shù)6個月后癥狀重新出現(xiàn)3例(37.5%),但癥狀較前有明顯改善,無潰瘍復(fù)發(fā)及指端壞死。

    2護(hù)理

    2.1術(shù)前護(hù)理

    2.1.1心理護(hù)理本組患者均為原發(fā)性雷諾綜合征,有多年的病史,癥狀較重,均經(jīng)內(nèi)科藥物治療效果不佳,其中3例經(jīng)疼痛科經(jīng)皮穿刺胸交感神經(jīng)調(diào)治術(shù)治療效果不佳或癥狀復(fù)發(fā)。6例患者伴有手指皮膚潰瘍,其中1例手指壞死伴有感染,影響患者的日常生活而且對其造成很大的心理負(fù)擔(dān),加之發(fā)病機(jī)制不明確和缺乏確切的治療手段,部分患者對治療喪失信心,伴有抑郁情緒,主要表現(xiàn)為食欲不振,對醫(yī)務(wù)人員的詢問愛理不理,夜間睡眠差,巡視病房時經(jīng)常發(fā)現(xiàn)患者坐在床上發(fā)呆。護(hù)士針對患者的心理給予安慰及支持,制作簡單的手術(shù)圖譜,講解手術(shù)的機(jī)制,讓患者了解手術(shù)過程及其有效率,告知患者成熟的胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小且不放置胸腔引流管,術(shù)后恢復(fù)快,安全系數(shù)高。通過視頻介紹心胸外科的醫(yī)療技術(shù)水平和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,增加患者的信任度。本組患者經(jīng)心理護(hù)理增強(qiáng)了治療疾病的信心,并能積極的配合治療及護(hù)理。

    2.1.2皮膚護(hù)理觀察患者肢體的皮膚顏色、溫度情況,告知其盡量避免接觸冷水,雙手戴手套保暖,也可穿連帶半截手套的衣服,方便手指活動,忌赤足。每晚睡覺前用40~50℃溫水浸泡手腳15~20 min。皮膚搔癢時涂適量曲安奈德益康唑乳膏,每天2~3次,避免搔抓,以免發(fā)生皮膚破潰;皮膚潰瘍者按常規(guī)進(jìn)行換藥護(hù)理,先用等滲鹽水將表層分泌物清除,再用碘伏消毒,局部可涂硝酸甘油軟膏,每天2~3次,然后用滅菌紗布包扎,每天1次換藥。指端壞死局部予清創(chuàng),將壞死組織去除露出新鮮組織,用等滲鹽水沖洗和濕化,局部覆蓋凡士林紗布促進(jìn)肉芽組織生長,再用滅菌紗布包扎,注意保暖,隔天1次換藥,同時加強(qiáng)營養(yǎng),根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用抗生素。本組患者經(jīng)上述方法護(hù)理后均按期手術(shù)治療。

    2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備完善各項(xiàng)檢查,包括血常規(guī)、凝血功能、血生化及胸片、心電圖、B超等檢查。術(shù)前晚洗浴,術(shù)晨有胸毛者做好皮膚準(zhǔn)備。教會患者深呼吸及有效咳嗽咳痰的方法,以利于改善通氣,促進(jìn)肺復(fù)張。術(shù)前禁食12 h,禁飲8 h。本組患者術(shù)前準(zhǔn)備完全,無手術(shù)禁忌證。

    2.2術(shù)后護(hù)理

    2.2.1嚴(yán)密觀察病情患者術(shù)后返回病房予平臥位,24 h內(nèi)密切觀察生命體征及SpO2情況,聽診呼吸音,觀察呼吸頻率、節(jié)律,注意有無并發(fā)癥的發(fā)生,重視患者的主訴,尤其關(guān)注患肢SpO2及手掌溫度,手掌溫度上升變暖,冷水激發(fā)試驗(yàn)不再誘發(fā)雷諾現(xiàn)象方為有效[4]。本組患者術(shù)后主訴雙手由僵冷變軟暖,能握緊拳頭,手術(shù)后即刻測手溫有所上升。

    2.2.2呼吸道護(hù)理面罩吸氧5 L/min,麻醉清醒即鼓勵患者行有效的咳嗽咳痰及深呼吸,6 h后護(hù)士2~4 h協(xié)助患者叩背,叩背前10 min予按壓止痛泵1次, 5~10 min起效從而減輕疼痛。術(shù)后48 h內(nèi)按醫(yī)囑使用祛痰藥以及霧化吸入促進(jìn)全麻后呼吸道分泌物的排出。肺功能差的患者配合使用深呼吸訓(xùn)練器,每小時練習(xí)10~15 min,每分鐘5~6次以促進(jìn)肺復(fù)張。本組患者未出現(xiàn)肺部相關(guān)并發(fā)癥。

    2.2.3早期活動胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈節(jié)段性切除術(shù)后無引流管的牽制,創(chuàng)傷小,疼痛程度輕(本組患者疼痛NRS評分0~3分),術(shù)后生命體征平穩(wěn)后即予以半臥位,6 h后無嚴(yán)重并發(fā)癥者可起床活動,起床后由家屬攙扶站立2 min,無頭暈不適再行室內(nèi)活動。護(hù)士指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉,進(jìn)行曲臂、伸長、抬腿運(yùn)動,3次/d,每次30 min。本組13例患者術(shù)后第1天均能起床行室內(nèi)活動,無肢體抬舉及活動受限,術(shù)后第3天無明顯并發(fā)癥均予出院。

    2.2.4并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    2.2.4.1氣胸及皮下氣腫密切觀察生命體征、SpO2、胸壁切口有無腫脹及捻發(fā)音,聽診呼吸音。出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、SpO2下降,聽診呼吸音低等癥狀時考慮氣胸,可通過X線確診,少量氣胸(<30%)一般無需特別處理,3~5 d會自行吸收,中到大量氣胸給予胸腔穿刺或放置胸腔閉式引流管。本組2例患者切口周圍少量皮下氣腫,未予特殊處理自行吸收。

    2.2.4.2代償性多汗代償性多汗是本手術(shù)最常見的并發(fā)癥,既往文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為30%~75%[5]。術(shù)前告知患者可能會出現(xiàn)代償性多汗,隨著時間的推移會慢慢減輕或消失,讓其有充分的心理準(zhǔn)備。術(shù)后保持床單位清潔干燥,指導(dǎo)患者穿吸水性好、透氣強(qiáng)的衣褲,及時更換衣褲,鼓勵多飲水。本組3例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腰背及雙下肢的代償性多汗,對日常生活未造成嚴(yán)重影響,門診隨訪3月后出汗現(xiàn)象緩解。

    2.2.4.3Horner綜合征Horner綜合征是本手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[5],臨床可表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征,即眼裂變小、瞳孔縮小及同側(cè)面部少汗,系手術(shù)過程中星狀神經(jīng)節(jié)損傷引起。術(shù)后24 h內(nèi)密切關(guān)注有無上述癥狀發(fā)生。一旦發(fā)生按醫(yī)囑合理用藥,局部給予1%~2%腎上腺素每日滴眼3次,口服彌可保及維生素B1片,3次/d,1片/次,指導(dǎo)患者多抬眼瞼,鍛煉眼部肌肉,根據(jù)損傷程度會逐漸恢復(fù)。本組患者未發(fā)生Horner綜合征。

    2.2.4.4心動過緩嚴(yán)重的心動過緩與治療中導(dǎo)致心交感神經(jīng)興奮性降低有關(guān)[6]。術(shù)后予遙測心電監(jiān)護(hù),注意觀察心率、心律變化,發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。本組患者未發(fā)生嚴(yán)重的心動過緩。

    2.3出院指導(dǎo)寒冷為雷諾綜合征的最常見的誘發(fā)因素。術(shù)后仍要注意保暖,特別是冬天,肢體要加護(hù)保暖措施,避免受寒。注意休息,避免情緒激動,保持樂觀的心情。吸煙者勸其戒煙,多吃蔬菜、高維生素、高蛋白的食物,忌辛辣、刺激的食物。進(jìn)行有氧運(yùn)動,如打太極、跳廣場舞等。在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥,避免使用能誘發(fā)和加重雷諾現(xiàn)象的藥物,如麥角新堿、聚氯乙烯制劑、β-受體阻滯劑等。注意觀察手掌溫度、皮膚顏色,有無麻木、疼痛等癥狀,出院后第1周及第1、3、6、12個月門診隨訪,出現(xiàn)異常及時就診。本組1例指端壞死患者術(shù)后血供改善,予清創(chuàng)處理局部換藥后情況好轉(zhuǎn),出院后門診定期換藥,半年后瘢痕愈合,避免了截肢。

    3小結(jié)

    胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切除術(shù)治療重癥雷諾綜合征作為一項(xiàng)新技術(shù),具有創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快,療效確切的優(yōu)點(diǎn),術(shù)前護(hù)理上要做好患者心理護(hù)理、皮膚護(hù)理及充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后要加強(qiáng)病情觀察,做好呼吸道護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防,指導(dǎo)患者早期活動,出院時加強(qiáng)健康教育,指導(dǎo)患者預(yù)防復(fù)發(fā)。

    參考文獻(xiàn):

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    [5] 任福強(qiáng),仇滔,芮軍,等.胸腔鏡雙側(cè)腋下單切口胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(1):54-56.

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    作者簡介:田陳紅(1981-),女,本科,主管護(hù)師.

    收稿日期:2016-01-11

    中圖分類號:R473.6

    文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

    文章編號:1671-9875(2016)06-0555-03

    嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目,編號:2014AY21027

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