自體骨后路椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根固定治療腰椎退行性疾病

郝占元　魏運(yùn)棟　吳占勇　郁來(lái)報(bào)　彭祥平　王少鋒　李強(qiáng)　苑乾　何舉仁

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·論著·

自體骨后路椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根固定治療腰椎退行性疾病

郝占元魏運(yùn)棟吳占勇郁來(lái)報(bào)彭祥平王少鋒李強(qiáng)苑乾何舉仁

054000河北省邢臺(tái)市，冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨一科

【摘要】目的探討自體骨后路椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效。方法回顧性分析2011年2月至2013年1月采用自體骨后路椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療腰椎退行性疾病121例，臨床療效采用腰背痛手術(shù)評(píng)分(JOA)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以及末次隨訪臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，椎間融合情況通過(guò)觀察腰椎X線判定，同時(shí)記錄手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果本組病例隨訪時(shí)間16～32個(gè)月，平均19個(gè)月，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥13例：術(shù)中硬脊膜破裂8例，神經(jīng)根損傷5例。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前JOA評(píng)分、ODI、椎間隙度數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示近期手術(shù)效果明顯，末次隨訪與術(shù)后3個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示遠(yuǎn)期效果滿意。椎間植骨融合率末次隨訪時(shí)為92.7%。結(jié)論采用自體骨后路椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療腰椎退行性疾病，既合理利用了減壓的骨質(zhì)，又降低了醫(yī)療成本，符合我國(guó)目前醫(yī)改發(fā)展方向，且臨床效果滿意，椎間融合率高，對(duì)于合并有腰椎不穩(wěn)的腰椎退行性疾病不失為一種很好的選擇。

【關(guān)鍵詞】自體骨；后路腰椎間融合術(shù)；腰椎退行性疾病

腰椎退行性疾病(lumbar degenerative disease，LDD)在臨床上較為常見(jiàn)，主要包括退行性腰椎管狹窄，退行性腰椎滑脫和退行性腰椎側(cè)彎等。目前普遍認(rèn)為，當(dāng)保守治療失敗或嚴(yán)重影響患者正常生活時(shí)，應(yīng)采用手術(shù)治療。手術(shù)的目標(biāo)為通過(guò)緩解癥狀來(lái)改善患者的生活質(zhì)量。LDD當(dāng)合并有節(jié)段不穩(wěn)，伴隨中度至重度腰痛，需要廣泛減壓以及椎管狹窄復(fù)發(fā)時(shí)，多數(shù)脊柱外科醫(yī)生會(huì)選擇減壓融合術(shù)。后路腰椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)因其可提供前、中柱的有效支撐，且易在X線片上辨別骨性融合等優(yōu)點(diǎn)[1]已在國(guó)內(nèi)外普遍開(kāi)展，但在融合材料的選擇上各家卻不盡相同。椎間融合器因其具備良好的支撐功能且遠(yuǎn)期不會(huì)被機(jī)體吸收，可有效預(yù)防椎間塌陷等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛采用，然而其容易發(fā)生移位、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)又不能被忽視。自體骨取材方便，無(wú)排異反應(yīng)、成骨能力強(qiáng)，椎間融合率高，仍是脊柱融合的“金標(biāo)準(zhǔn)”植骨材料。然而，筆者發(fā)現(xiàn)近年來(lái)選擇自體骨行椎間植骨融合治療LDD文獻(xiàn)報(bào)道很少。本文收集2011年2月至2013年1月采用腰椎后路減壓自體骨椎間植骨融合聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療的LDD患者121例，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年2月至2013年1月采用自體骨PLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療LDD 121例患者，男55例，女66例;年齡43～82歲，平均年齡(56.4±12.6)歲;病程3個(gè)月～15年，平均(3.6±0.7)年；其中腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)64例，腰椎滑脫癥23例，腰椎間盤(pán)突出癥合并腰椎不穩(wěn)17例，腰椎后緣離斷癥6例，腰椎間盤(pán)突出癥合并馬尾綜合征6例，腰椎管狹窄癥合并足下垂5例。病變節(jié)段L4～539例，L5～S1 12例，L3～48例，L2～34例，L4～5/S128例，L3～523例，L2～54例，L3～5/S13例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)詢問(wèn)病史并查體，所有病例行腰椎JOA評(píng)分、ODI評(píng)分。影像學(xué)檢查包括腰椎標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位、動(dòng)力位X線片、腰椎CT、MRI，對(duì)于癥狀典型而影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例行選擇性神經(jīng)根阻滯或脊髓造影以明確診斷及責(zé)任節(jié)段。對(duì)于合并有內(nèi)科疾病的老年患者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，調(diào)整各項(xiàng)指標(biāo)至符合麻醉及手術(shù)要求，嚴(yán)重冠脈狹窄者視為手術(shù)禁忌，給予保守治療。

1.3手術(shù)方法本組病例全部采用靜脈復(fù)合麻醉。手術(shù)過(guò)程：患者取俯臥位，胸前、髂窩適當(dāng)墊高，避免腹部受壓，盡量將責(zé)任節(jié)段對(duì)準(zhǔn)手術(shù)床的腰橋位置，術(shù)前通過(guò)調(diào)整手術(shù)床先將腰椎曲度調(diào)整成輕度后凸位，以便于顯露和實(shí)施減壓，在完成減壓后行內(nèi)固定時(shí)再將手術(shù)床調(diào)整成腰椎前凸。常規(guī)術(shù)前定位并體表劃線標(biāo)記，以病變節(jié)段為中心取后正中切口，顯露椎板、關(guān)節(jié)突，以Margel法置入椎弓根螺釘，切除責(zé)任節(jié)段椎管后壁結(jié)構(gòu)：棘突、椎板、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2/3和部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)壁，咬除增生肥厚的黃韌帶及骨贅，擴(kuò)大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根上下移動(dòng)1 cm左右，向內(nèi)側(cè)牽拉并保護(hù)好硬膜囊及神經(jīng)根，顯露并切開(kāi)椎間盤(pán)纖維環(huán)，髓核鉗取出退變變性的椎間盤(pán)，使用鉸刀及刮匙處理終板，滿意后行椎間自體骨植骨：先將減壓的顆粒狀椎板骨、棘突骨填充于椎間隙前內(nèi)側(cè)，打壓夯實(shí)，再將切除的下關(guān)節(jié)突根據(jù)椎間隙大小修成“Cage”形狀，置入后外側(cè)預(yù)留的空間內(nèi)，打壓深度距椎體后緣3～5 mm為宜，行椎間加壓后連接桿擰緊固定。對(duì)于腰椎滑脫的病例，務(wù)必行椎管后壁徹底減壓，同時(shí)行上位和下位神經(jīng)根的有效減壓，再通過(guò)適當(dāng)撐開(kāi)以復(fù)位滑脫的椎體，最后再行椎間植骨并加壓固定。術(shù)中線透視，證實(shí)各枚螺釘位置和深度合適后再次探查神經(jīng)根，確保其周圍無(wú)遺留骨粒，大量0.9%氯化鈉溶液沖洗切口后放置負(fù)壓硅膠引流管，逐層縫合傷口，術(shù)畢。

1.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予抗生素2次，甲強(qiáng)龍80 mg 3～5 d，傷口引流管保留至引流量小于50 ml拔除，一般3 d，對(duì)于腦脊液漏的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間，最長(zhǎng)保留至術(shù)后1周，引流管間斷開(kāi)放。拔管后第2天若患者無(wú)明顯根性癥狀或無(wú)明顯腰痛時(shí)，可佩戴預(yù)先定制的胸腰骶支具下床鍛煉并復(fù)查腰椎X線片，或復(fù)查CT、MRI，術(shù)后7～10 d視恢復(fù)情況出院，告知患者術(shù)后3、6、12個(gè)月來(lái)院復(fù)查。

1.5療效及影像學(xué)評(píng)估臨床療效采用腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以及末次隨訪臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分。椎體間融合情況采用Suk 標(biāo)準(zhǔn)判斷[2]：已融合，融合區(qū)有連續(xù)的骨小梁，屈伸側(cè)位椎體活動(dòng)度≤4°；未融合，融合區(qū)未見(jiàn)連續(xù)骨小梁，可見(jiàn)間隙，屈伸側(cè)位椎體活動(dòng)度>4°。

1.6并發(fā)癥觀察術(shù)中硬脊膜破裂及神經(jīng)根損傷情況；術(shù)后腦脊液漏病人傷口愈合及神經(jīng)根損傷恢復(fù)。

2結(jié)果

2.1臨床療效及影像學(xué)評(píng)估本組病例均獲隨訪，時(shí)間16～32個(gè)月，平均19個(gè)月，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪JOA、ODI評(píng)分。術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分、ODI及椎間隙高度與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示近期手術(shù)效果明顯，末次隨訪與術(shù)后3個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示遠(yuǎn)期效果滿意。末次隨訪時(shí)椎間植骨融合率為92.6%(112/121)。見(jiàn)表1，圖1～6。

表1術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪JOA、ODI及椎間隙高度比較

注：與術(shù)前比較,*P<0.05

2.2并發(fā)癥情況手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥13例：術(shù)中硬脊膜破裂8例，予以小針細(xì)線縫合，術(shù)后延遲拔管，未出現(xiàn)傷口不愈合及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重感染；神經(jīng)根損傷5例，表現(xiàn)為術(shù)后足下垂，經(jīng)脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療及理療后逐漸好轉(zhuǎn)并恢復(fù)至術(shù)前肌力3例，肌力無(wú)改善2例。

3討論

LDD的病理基礎(chǔ)為腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段退行性改變和由此導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn)，臨床常見(jiàn)疾病包括伴或不伴脊柱滑脫的腰椎管狹窄癥和腰椎退行性側(cè)彎，主要癥狀為慢性腰痛和神經(jīng)受到卡壓的各種表現(xiàn)。對(duì)于大多數(shù)無(wú)神經(jīng)根性癥狀的顯著腰痛患者各種非手術(shù)治療均可取得滿意效果，但有研究表明，如果病程超過(guò)2年，經(jīng)保守治療患者重返工作崗位的可能性很小[3]，因此，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是一般不再等到患者通過(guò)各種保守治療均失敗后再選擇手術(shù)，而是盡早對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，尋找可能導(dǎo)致癥狀的病理學(xué)形態(tài)改變，如果發(fā)現(xiàn)了與臨床癥狀吻合的病理形態(tài)學(xué)改變，即建議患者早期手術(shù)[4]。

脊柱融合術(shù)是LDD常有的手術(shù)方式，融合的目的在于維持脊柱穩(wěn)定性，維持和增加椎間隙高度，保持腰椎前凸[5]。融合的方式主要有后外側(cè)融合(PLF)、后路椎體間融合(PLIF)、經(jīng)椎間孔椎體間融合(TLIF)、前路椎體間融合(ALIF)。ALIF技術(shù)難度大，而TLIF難以對(duì)中央管進(jìn)行有效減壓，二者適應(yīng)證相對(duì)較窄[6]。我們認(rèn)為PLIF是較為理想的植骨融合方式，該技術(shù)最早出現(xiàn)于上世紀(jì)中葉，Cloward[7]通過(guò)將后路切除的椎板修成楔形骨塊植于腰椎椎間，以此來(lái)恢復(fù)椎間高度，取得了良好的效果并得到快速推廣。本方法的優(yōu)勢(shì)：(1)椎管減壓徹底，視野清晰，充分的顯露可避免術(shù)中損傷神經(jīng)根及硬脊膜，減少手術(shù)并發(fā)癥，本組無(wú)1例因減壓不徹底出現(xiàn)癥狀不緩解；(2)與后外側(cè)融合相比能夠恢復(fù)椎間高度、腰椎生理前凸，更符合人體生物力學(xué)特性；(3)融合成功率高，Suk等[2]報(bào)道采用PLIF治療腰椎滑脫融合率為100%，李危石等[8]報(bào)道椎間植骨融合率96.7%，本組采用自體骨椎間打壓植骨融合率為92.7%。當(dāng)然PLIF也存在一些不足，如術(shù)中顯露廣泛，出血多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，在行椎間植骨時(shí)需要明顯牽拉神經(jīng)根，有損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)[9]，臨床上常見(jiàn)的術(shù)后早期出現(xiàn)根性癥狀加重，考慮與術(shù)中過(guò)度牽拉神經(jīng)根導(dǎo)致創(chuàng)傷性神經(jīng)根炎有關(guān)。另外，在行椎間植骨時(shí)還有可能傷及硬膜囊，本組8例出現(xiàn)硬膜破裂導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏，其中3例為隱形硬膜破裂，可能的原因?yàn)樵谛凶甸g植骨時(shí)，自體骨銳利的邊緣可能傷及硬脊膜致其出現(xiàn)小的破裂口而致術(shù)后腦脊液漏。

椎間融合材料主要來(lái)源于自體骨，同種異體骨和各種人工骨以及椎間融合器，各有利弊。椎弓根螺釘輔助后路椎間融合器椎間植骨融合術(shù)可獲得前、中、后三柱良好穩(wěn)定性，符合腰椎生物力學(xué)要求，是治療腰椎退變的理想術(shù)式[10]。其弊端為放入椎間融合器后神經(jīng)根受到牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，硬膜撕裂的幾率較高[11]；長(zhǎng)期存留體內(nèi)，一旦發(fā)生深部感染，取出困難，后果嚴(yán)重；椎間融合器移位，再次出現(xiàn)壓迫；價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院無(wú)法推廣。而自體骨普遍認(rèn)為是脊柱融合的“金標(biāo)準(zhǔn)”移植材料，其兼具松質(zhì)骨的骨生成、骨誘導(dǎo)、骨質(zhì)導(dǎo)特性[12]和皮質(zhì)骨骨傳導(dǎo)[13]以及良好的機(jī)械支撐功能，既提高了椎間融合的成功率，又可防止椎間隙塌陷和內(nèi)固定失敗。本組采用減壓的骨質(zhì)作為植骨材料，其中椎板骨、棘突骨骨粒填充于椎間隙前內(nèi)側(cè)，而大塊的下關(guān)節(jié)突填充于后外側(cè)，即可提供有效的椎間支撐，又封堵椎間歇與椎管的缺口，預(yù)防植入椎間的小骨粒脫入椎管，造成神經(jīng)根的壓迫。值得注意的是，在行椎間植骨時(shí)要充分打壓實(shí)，以增加植骨接觸面，提高融合率。在椎間植骨時(shí)為避免反復(fù)操作對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的干擾，我們選擇了將小骨粒裝入3 ml一次性注射器內(nèi)，裝滿后將前端減去，直接插入椎間隙內(nèi)，用力將骨粒推入，再打壓實(shí)，使用注射器植骨法還可以計(jì)算植骨量，本組病例植骨量一般在5～10 cm3。需要強(qiáng)調(diào)的是，本組病例均選擇下關(guān)節(jié)突用作最后封堵椎間隙，是因?yàn)橄玛P(guān)節(jié)突大多較為厚實(shí)堅(jiān)硬，一是便于夾持，植入時(shí)比較安全；二是植入椎間后較嚴(yán)實(shí)，小骨粒不易脫出，而棘突骨較扁，體積不夠，且若修剪不好，在植入椎間時(shí)很容易損傷硬膜囊或神經(jīng)根，出現(xiàn)并發(fā)癥。PLIF手術(shù)因減壓范圍廣泛，骨量一般均可滿足椎間植骨的需要，對(duì)于椎間隙大而減壓的骨量相對(duì)較少的病例，我們的經(jīng)驗(yàn)是一方面適當(dāng)擴(kuò)大減壓范圍從而獲取更多的自體骨，另一方面適當(dāng)行椎間加壓，這樣既可以增加植骨接觸面，又在一定程度上縮小了椎間容積，從而節(jié)省了自體骨。考慮到傷口內(nèi)血腫形成及遠(yuǎn)期取骨處慢性疼痛的原因，我們一般不主張行髂后上嵴取骨。

總之，采用自體骨PLIF聯(lián)合椎弓根螺釘固定治療LDD，既合理利用了減壓的骨質(zhì)，又降低了醫(yī)療成本，符合我國(guó)目前醫(yī)改發(fā)展方向，且臨床效果滿意，椎間融合率高，對(duì)于合并有腰椎不穩(wěn)的LDD不失為一種很好的選擇。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.12.030

【中圖分類號(hào)】R 681.533

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)12-1864-04

(收稿日期：2015-12-11)