電子護(hù)理文書質(zhì)量控制現(xiàn)狀及展望

廖錦釵,張　萍，邢慶蘭

?

·綜述·

電子護(hù)理文書質(zhì)量控制現(xiàn)狀及展望

廖錦釵,張萍，邢慶蘭

[摘要]隨著醫(yī)院管理信息化的快速發(fā)展，電子護(hù)理文書的廣泛應(yīng)用使其優(yōu)越性逐步顯現(xiàn)，而護(hù)理文書質(zhì)控則是電子護(hù)理文書質(zhì)量乃至護(hù)理質(zhì)量得以提高的重要措施。本文總結(jié)梳理電子護(hù)理文書應(yīng)用中存在的問題，分析目前護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及質(zhì)控模式和方法，為實(shí)現(xiàn)電子護(hù)理文書質(zhì)量全面信息管理提供實(shí)踐依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]電子護(hù)理文書；質(zhì)量控制；實(shí)時(shí)監(jiān)控

作者單位：330002江西南昌,江西南昌解放軍94醫(yī)院

引用格式：廖錦釵,張萍，邢慶蘭.電子護(hù)理文書質(zhì)量控制現(xiàn)狀及展望[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(1):73-74，103.

隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來,醫(yī)療信息管理已全面步入信息時(shí)代。傳統(tǒng)的紙質(zhì)護(hù)理文書已逐漸被電子護(hù)理病歷取代，更有學(xué)者提出，將歷史紙質(zhì)病案數(shù)字化，以方便保存管理、節(jié)約管理成本、便于查詢與利用等等,這一舉措充分凸顯了電子病案不可比擬的優(yōu)越性[1]。由于病案是重要的法律依據(jù)，而護(hù)理文書作為客觀資料，為醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)索賠、犯罪刑案等提供法律依據(jù)[2]。因此，在當(dāng)下醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系極其緊張脆弱的局勢(shì)下，管理者更加重視電子護(hù)理文書質(zhì)量，以保障護(hù)理質(zhì)量的整體提升?，F(xiàn)對(duì)我國電子護(hù)理文書質(zhì)量控制現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1電子護(hù)理文書質(zhì)控現(xiàn)狀

1.1電子護(hù)理文書質(zhì)控模式

1.1.1層級(jí)管理質(zhì)控模式有研究發(fā)現(xiàn)二級(jí)質(zhì)量控制易出現(xiàn)文書書寫欠及時(shí)、欠規(guī)范、未充分體現(xiàn)?？谱o(hù)理特色等缺陷，以及缺陷改進(jìn)不及時(shí)等情況[3]。為健全護(hù)理文書管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)院按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)士的任職資格、職責(zé)和能力實(shí)行臨床護(hù)理文書質(zhì)量三級(jí)管理(三級(jí)四層)，即責(zé)任組長—病區(qū)護(hù)士長—總護(hù)士長—質(zhì)控員[4]。明確規(guī)定各層級(jí)護(hù)理人員的職責(zé)和權(quán)益，使護(hù)理文書在質(zhì)控過程中有章法可循，職責(zé)明確，落實(shí)到個(gè)人。電子護(hù)理文書的層級(jí)的管理，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理文書的全程，全方位整體質(zhì)控，提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量。該模式以強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)為先導(dǎo)，以人為本，發(fā)揮各級(jí)護(hù)理人員的管理職能[5]。依據(jù)各層級(jí)崗位不同需要，對(duì)護(hù)理人員實(shí)行分層培養(yǎng)，提高了護(hù)理人員專業(yè)能力，促進(jìn)了護(hù)理人員崗位成長。

1.1.2持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)模式CQI管理組實(shí)施CQI，是通過將檢查發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書問題反饋回病區(qū)，病區(qū)則對(duì)問題進(jìn)行原因分析，制定整改措施；CQI管理組針對(duì)上次檢查出現(xiàn)的問題進(jìn)行追蹤，監(jiān)督整改情況和發(fā)現(xiàn)問題，再次向病區(qū)反饋，形成CQI循環(huán)質(zhì)量控制模式。該模式主要強(qiáng)化各層次護(hù)理人員，尤其是管理者追求卓越質(zhì)量的意識(shí)，主動(dòng)改進(jìn)[6]。陳莉萍等[7]和劉麗萍[8]運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式規(guī)范護(hù)理文書書寫，結(jié)果不合格護(hù)理文書總數(shù)及各項(xiàng)護(hù)理文書缺陷數(shù)均顯著下降，病歷評(píng)分顯著提高。張彬等[9]將CQI模式運(yùn)用于腫瘤專科護(hù)理電子病歷質(zhì)量改進(jìn)當(dāng)中。索紅梅等[10]探討了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在特勤科療養(yǎng)護(hù)理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用，護(hù)理文書質(zhì)量均較前有明顯的提高。

1.1.3PDCA(計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理)循環(huán)模式該模式是廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系。有研究[11-14]指出，PDCA具體工作方法為根據(jù)上周期文書檢查情況，分析問題原因作出改進(jìn)計(jì)劃和制定目標(biāo)；組織相關(guān)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)書寫規(guī)范和要求，了解本次循環(huán)護(hù)理文書質(zhì)控重點(diǎn)和實(shí)施計(jì)劃；科室以及質(zhì)控組定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)級(jí)；各級(jí)病歷質(zhì)控結(jié)果以書面形式反饋，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及未改進(jìn)的缺陷進(jìn)行分析，并提出整改措施，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。臨床實(shí)踐應(yīng)用證明，PDCA循環(huán)具有科學(xué)性和實(shí)用性，有利于提高病歷質(zhì)量。

除了上述質(zhì)控模式外，護(hù)理管理者運(yùn)用準(zhǔn)時(shí)制生產(chǎn)方式(just in time，JIT)模式，品管圈活動(dòng)及以護(hù)士為主體共同參與護(hù)理文書質(zhì)量管理等辦法對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行控制[15-17]。為促進(jìn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理管理者將多種模式結(jié)合運(yùn)用于護(hù)理文書質(zhì)量管理中，取得滿意結(jié)果[18]。

1.2質(zhì)控方法

1.2.1人工質(zhì)控由于信息軟件技術(shù)、經(jīng)濟(jì)因素以及管理者對(duì)待護(hù)理文書質(zhì)量控制態(tài)度等因素的影響，目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院對(duì)電子護(hù)理文書的質(zhì)量控制仍以抽查、終末質(zhì)控或環(huán)節(jié)人工檢查、下科走動(dòng)等為主[7-10]。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，各省級(jí)衛(wèi)計(jì)委依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)護(hù)理文書書寫規(guī)范，結(jié)合本省實(shí)際情況制定相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中以基于三維質(zhì)量模式的要素質(zhì)量—環(huán)節(jié)質(zhì)量—終末質(zhì)量為評(píng)價(jià)模式，對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。但由于護(hù)理記錄具有連貫性、復(fù)雜性且絕大多數(shù)護(hù)理文書都是在無人監(jiān)督下完成，而人工質(zhì)控大多需要投入大量的人力和時(shí)間，僅靠人工抽查難以實(shí)現(xiàn)整體全面監(jiān)控。

1.2.2程序自動(dòng)監(jiān)控+人工質(zhì)控信息化實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)在醫(yī)療電子病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用已趨于成熟，而在電子護(hù)理文書中的應(yīng)用還處于初始起步階段[19]。電子護(hù)理文書全程實(shí)時(shí)監(jiān)控由程序自動(dòng)監(jiān)控與人工質(zhì)控共同完成，計(jì)算機(jī)對(duì)護(hù)理文書的時(shí)限性、完整性和邏輯性進(jìn)行自動(dòng)監(jiān)控，而護(hù)理文書記錄的連貫性、內(nèi)涵質(zhì)量則由質(zhì)控專家人工判定。全程實(shí)時(shí)監(jiān)控的方法包括預(yù)警提醒、事中監(jiān)督和事后評(píng)價(jià)，該方法是保證病歷質(zhì)量最根本的手段[20]。

章雅杰等[21]利用護(hù)理病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)病歷書寫時(shí)限、質(zhì)量進(jìn)行事前提醒、事中監(jiān)督、事后檢查全過程多方位監(jiān)控。通過設(shè)定相應(yīng)文書事前提醒的時(shí)限及相關(guān)內(nèi)容和體溫測(cè)定提醒，使質(zhì)控關(guān)口前移，督促護(hù)士按要求書寫，提高及時(shí)性和完整性。事中由護(hù)理質(zhì)量責(zé)任人和護(hù)理部監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)督促改正。事后則依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和要求評(píng)分，計(jì)算機(jī)邏輯檢查的時(shí)效性和完整性項(xiàng)目由系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)評(píng)分。護(hù)理文書質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，真正提高了護(hù)理文書質(zhì)量。該研究在國內(nèi)率先對(duì)計(jì)算機(jī)護(hù)理電子病歷質(zhì)量監(jiān)控進(jìn)行探索性嘗試，開啟了電子護(hù)理文書信息化質(zhì)控的先河。隨后，國內(nèi)一些醫(yī)院也相繼與軟件公司合作研發(fā)電子護(hù)理文書質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了電子護(hù)理文書質(zhì)量程序自動(dòng)監(jiān)控[20，22-23]。實(shí)踐證明，通過病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將護(hù)理文書從患者入院后就納入實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，比終末病歷質(zhì)量考評(píng)更具優(yōu)勢(shì)，更有利于護(hù)理文書質(zhì)量乃至整體護(hù)理質(zhì)量的提高。

1.3應(yīng)關(guān)注的共性問題近年來,傳統(tǒng)的紙質(zhì)記錄已逐漸被電子記錄所取代。但由于電子護(hù)理文書和傳統(tǒng)手工書寫病歷在運(yùn)行、書寫、保存方式上存在較大差異，因此，在電子護(hù)理文書在臨床護(hù)理工作應(yīng)用過程中，由于各種原因出現(xiàn)了較多新的質(zhì)量問題，主要質(zhì)量缺陷包括[24-26]：①書寫格式不正確、不規(guī)范；②記錄不及時(shí)；③簽名不實(shí)或漏簽；④拷貝現(xiàn)象較多；⑤主觀語言多；⑥記錄缺乏一致性；⑦記錄缺乏完整性和連貫性等。發(fā)生上述缺陷的主要原因有護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊、護(hù)理工作量大、護(hù)士法律責(zé)任意識(shí)薄弱且在一定程度上未真正實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的信息化管理，仍有待于護(hù)理管理者和相關(guān)信息技術(shù)人員進(jìn)一步探討和研究。

2展望與建議

隨著信息化社會(huì)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的人工質(zhì)控手段和模式已不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展要求，紙質(zhì)病歷最終將被電子病歷全面取而代之,電子病歷質(zhì)控操作系統(tǒng)平臺(tái)因此應(yīng)運(yùn)而生。此類平臺(tái)大量節(jié)省人力物力，更為科學(xué)客觀地對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，注重病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，降低歸檔病歷錯(cuò)誤率，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療電子病歷信息化全程實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)已逐漸在國內(nèi)開展，通過對(duì)電子病案實(shí)時(shí)監(jiān)控，結(jié)合出院終末檢查的方法，及早發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，來保證病案的真實(shí)性，提高病案質(zhì)量。因此，電子護(hù)理文書網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控是未來發(fā)展的必然趨勢(shì)，如上所述目前已有附帶于醫(yī)療病歷質(zhì)控軟件中的護(hù)理病歷質(zhì)控端口，但其功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到各醫(yī)院護(hù)理病歷質(zhì)控要求，且尚未在各醫(yī)院推廣應(yīng)用。主要原因是設(shè)計(jì)者是根據(jù)醫(yī)療病歷生成規(guī)律編程，未考慮到電子護(hù)理文書記錄的特殊性，未抓住護(hù)理文書質(zhì)控的重難點(diǎn)，同時(shí)開放端口的費(fèi)用較大，大部分醫(yī)院不舍得投入也是造成電子護(hù)理文書質(zhì)量軟件開發(fā)相對(duì)滯后的重要因素，也嚴(yán)重影響了電子護(hù)理文書質(zhì)控水平。因此，開發(fā)電子護(hù)理文書質(zhì)量管理平臺(tái)更顯重要，應(yīng)注重在應(yīng)用過程中不斷改進(jìn)和完善，建立相對(duì)統(tǒng)一的科學(xué)管理體系和評(píng)價(jià)指標(biāo)，在實(shí)現(xiàn)按時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)控、按內(nèi)容要求監(jiān)控、按格式規(guī)范監(jiān)控上加以探索，在開發(fā)軟件平臺(tái)中其普適性、兼容性、及可拓展性等方面有所突破，將是實(shí)現(xiàn)電子護(hù)理文書質(zhì)量控制的真實(shí)性、客觀科學(xué)性和有效性的未來研究發(fā)展方向。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張明.歷史紙質(zhì)病案數(shù)字化工作實(shí)踐探討[J].東南國防醫(yī)藥,2014,16(3):327-328.

[2]申燕勤.電子護(hù)理文書質(zhì)量缺陷中潛在的法律問題分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(13):1168-1169.

[3]何湘英,張燕.三級(jí)質(zhì)量控制對(duì)提高護(hù)理文書質(zhì)量的成效分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(4):313-314.

[4]潘愛娣,吳錦明,羅淑鳳.部隊(duì)三甲醫(yī)院實(shí)施護(hù)理文書質(zhì)量分級(jí)管理體會(huì)[J].當(dāng)代護(hù)士(下旬刊),2014(4):167-169.

[5]斯銀平,鄭冬圖,齊翠.能級(jí)管理加責(zé)任制管理在特勤療案檢查中的應(yīng)用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2011(11):978.

[6]李繼平.護(hù)理管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:181-182

[7]陳莉萍,馮月文.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理文書質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(12B):70-72.

[8]劉麗萍.運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式規(guī)范護(hù)理文書書寫[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(19):1746-1747.

[9]張彬,黃岱斌,張小玉,等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)化腫瘤?？谱o(hù)理電子病歷質(zhì)量[J].全科護(hù)理,2015,13(7):649-650.

[10]索紅梅,楚燕萍,夏青.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在特勤科療養(yǎng)護(hù)理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2013,22(2):130-131.

[11]陸瑞光,陳利敏,黃奕. PDCA循環(huán)在產(chǎn)房電子護(hù)理病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志, 2012,29(5A):64-65.

[12]陳立芳,陳蘇.PDCA循環(huán)用于電子護(hù)理病歷質(zhì)量控制效果研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(18):1646-1648.

[13]張江霞,席仁剛.PDCA循環(huán)在護(hù)理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(6):89-90.

[14]蘇月巧,宋敬坤,史書娟,等.采用PDCA循環(huán)提高重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理,2013,13(增刊):53-54.

[15]劉清霞,劉清芳.JIT模式管理護(hù)理文書書寫的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(7):127-129.

[16]周曉娟,陳霞,方儲(chǔ)馨,等.品管圈活動(dòng)在持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文件書寫質(zhì)量中的實(shí)踐[J].臨床護(hù)理雜志,2013,12(4):59-62.

[17]余紅梅,徐俊,李蓓蓓,等.參與式管理在提高護(hù)理文書質(zhì)量中的應(yīng)用[J].東南國防醫(yī)藥,2014,16(5):535-536，545.

[18]趙淑芳,趙鳳娥,李浪.持續(xù)改進(jìn)在護(hù)理文書三級(jí)質(zhì)控中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(32):113-114.

[19]楊霜英,汪春暉.電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)研發(fā)與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(5):80-82.

[20]馮運(yùn),繆薇菁,孫科芬,等.護(hù)理電子病歷質(zhì)量安全實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(5):485-487.

[21]章雅杰,陳君英.護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(10):915-916.

[22]謝小燕,馬軍華,劉茂英,等.護(hù)理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2013,20(5):23-24.

[23]朱永健,王愛敏,閆赟.電子護(hù)理文書質(zhì)量控制的研究[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(4):445-447.

[24]楊杰民.電子護(hù)理文書書寫中常見的問題及防范對(duì)策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14(15):459-460.

[25]張燕華,白艷玲.1020份護(hù)理電子病歷書寫缺陷分析與干預(yù)對(duì)策[J].中國病案,2012,13(2):22-24.

[26]朱志洪,陳羽健,李昌財(cái).在院病歷質(zhì)量抽查問題分析及對(duì)策[J].東南國防醫(yī)藥,2015,17(3):327-328，331.

(本文編輯：徐燕茹)

(收稿日期：2015-07-20；修回日期：2015-10-23)

通訊作者：張萍,E-mail:1042279515@qq.com

[中圖分類號(hào)]R197.323

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.022