直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺的原因及防治分析

鄭德璽 鄭秀芹 張超

1)河南鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科 鄲城 477150 2)河南鄲城縣婦幼保健院手術(shù)室 鄲城 477150 3)河南人民醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450000

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直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺的原因及防治分析

鄭德璽1)鄭秀芹2)張超3)*

1)河南鄲城縣人民醫(yī)院胃腸外科 鄲城 477150 2)河南鄲城縣婦幼保健院手術(shù)室 鄲城 477150 3)河南人民醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450000

目的 探討直腸癌Dixon根治術(shù)后吻合口瘺的原因及防治措施。方法 2009-06—2015-09間使用雙吻合器行Dixon直腸癌根治術(shù)186例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺10例(5.37%)?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結(jié)果 本組8例采用抗感染、腸外營養(yǎng)支持、骶前雙套管沖洗治愈。瘺口愈合時間為6～33 d，平均愈合時間18 d。2例行橫結(jié)腸造瘺后瘺口愈合，3個月后再次手術(shù)成功還納瘺口。結(jié)論 吻合口瘺的原因與患者的年齡、營養(yǎng)狀況、并存疾病、腫瘤的部位及大小、術(shù)前的腸道準(zhǔn)備、吻合質(zhì)量、吻合口的張力及血運(yùn)等有關(guān)。術(shù)前正確評估患者的全身情況、充分的腸道準(zhǔn)備、提高術(shù)中吻合質(zhì)量等，均可有效減少吻合口瘺的發(fā)生，更好的促進(jìn)患者的康復(fù)。

直腸癌手術(shù); 吻合口瘺;防治分析

在大癌中，直腸癌的發(fā)生率為60%，且呈逐年增高[1-2]。隨著雙吻合器的應(yīng)用，Dixon直腸癌根治術(shù)已成為目前治療直腸癌的主要術(shù)式。雖然Dixon手術(shù)保留了患者的肛門及功能，極大改善患者的生活質(zhì)量，但術(shù)后吻合口瘺不僅增加患者痛苦和心理負(fù)擔(dān)，甚至危及患者的生命安全。2009-06—2015-09，我們使用雙吻合器行Dixon直腸癌根治術(shù)186例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺10例(5.37%)?，F(xiàn)對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組186例患者，其中男101例，女85例；年齡33～89歲，平均61.20歲。98例腫瘤下緣距肛緣4～7 cm，88例>7 cm。術(shù)前伴不全性腸梗阻、營養(yǎng)差、體質(zhì)量明顯減輕者76例，伴糖尿病者39例。實(shí)施開腹手術(shù)83例，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)103例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3 d開始進(jìn)流質(zhì)飲食、控制血壓、血糖、糾正貧血低蛋白、補(bǔ)充維生素。術(shù)前1天口服抗菌素和導(dǎo)瀉藥物。術(shù)前晚上和術(shù)晨分別清潔灌腸。手術(shù)均采用截石位，腹正中切口，所有手術(shù)方式均嚴(yán)格遵循全系膜切除術(shù)(TME)原則來完成。均采用雙吻合器完成腸管端端吻合。然后分別在盆腔和骶前留置引流管。

1.3 吻合口瘺的表現(xiàn) (1)10例患者在術(shù)后第4～7天引流管內(nèi)出現(xiàn)氣體及渾濁膿性或糞渣狀引流物。(2)8例患者有下腹部脹痛不適、會陰部下墜感。(3)2例患者因引流不暢患者可出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征。(4)直腸指診可確定瘺口的部位及大小。

1.4 吻合口瘺的治療方法 對瘺口不大，臨床癥狀不重，引流管通暢的8例患者采取保守療法：(1)控制血糖、禁食、完全腸外營養(yǎng)。(2)應(yīng)用廣譜、高效抗生素及生長抑素。(3)持續(xù)雙套管沖洗。2例因引流不暢出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎的患者，急診行橫結(jié)腸造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

8例瘺口較小、引流管通暢且全身癥狀較輕者，經(jīng)過保守治療成功愈合，愈合時間為為6～33 d，平均愈合時間18 d。2例患者瘺口較大，全身中毒癥狀較重，急診行“橫結(jié)腸造瘺術(shù)”，術(shù)后癥狀緩解，瘺口愈合。3個月后再次手術(shù)成功還納橫結(jié)腸瘺口。

3 討論

3.1 吻合口瘺的原因 TME手術(shù)方式使直腸癌患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率降至10%以內(nèi)[3]，明顯提高了患者的生存率。隨著低位直腸癌的保肛率的升高，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率亦有明顯升高趨勢[4]。吻合口瘺的原因與以下因素有關(guān)：(1)患者年齡、營養(yǎng)狀況及有無糖尿病。(2)腫瘤的病理分期、部位及大小。(3)術(shù)前的腸道準(zhǔn)備是否充分。(4)吻合質(zhì)量。

3.2 吻合口瘺的診斷依據(jù) (1)多發(fā)生在術(shù)后第4～7天。(2)盆腔和骶前留置引流管內(nèi)出現(xiàn)氣體及渾濁膿性或糞渣狀引流物。(3)部分患者可有下腹部脹痛不適、會陰部下墜感。(4)若漏出物不能引流出體外，聚集在瘺口周圍或波及盆(腹)腔，可出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征及全身中毒癥狀。(5)直腸指診可確定瘺口的部位、大小。

3.3 吻合口瘺的治療 (1)引流管通暢、無腹膜炎癥狀體征和全身情況良好者，可采取保守療法：控制血糖、禁食、完全腸外營養(yǎng)支持；應(yīng)用廣譜、高效抗生素；補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素和微量元素及生長抑素；通過術(shù)中放置的雙套管引流管持續(xù)沖洗引流[5]；按時擴(kuò)肛可以減少肛門括約肌痙攣緊閉導(dǎo)致腸內(nèi)壓增高，有助于瘺口愈合。(2)對于漏出物不能引流出體外，出現(xiàn)腹膜炎及全身中毒癥狀者，需急診行橫結(jié)腸造瘺術(shù)。癥狀緩解，瘺口愈合后擇期還納橫結(jié)腸瘺口。

3.4 吻合口瘺的預(yù)防 (1) 圍手術(shù)期有效控制血壓、血糖[6]，改善患者營養(yǎng)狀況；(2)術(shù)前進(jìn)行充分、徹底腸道準(zhǔn)備，防止術(shù)中腹腔污染。(3)術(shù)中避免吻合口張力過大、吻合口缺血；(4)掌握吻合器的使用技巧，避免吻合口扭曲、閉合不全等。(5)常規(guī)在吻合口附近放置引流管，減少滲出物對吻合口的刺激。(6)術(shù)畢自肛門內(nèi)插入7.5號帶氣囊的氣管插管，將氣囊放置在吻合口上方，充氣管注入空氣15 mL固定，氣體及大便可自管腔內(nèi)排出，防止污染吻合口。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:63.

[2] 趙波，鐘華戈. 3720例結(jié)直腸癌臨床流行病學(xué)分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013,34(14)：2 239-2 242.

[3] 羅華友，鐘鳴.低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的原因及防治[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2010，17(5)：407-409.

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[6] 李永軍，李明，顧晉.直腸癌直腸系膜切除術(shù)后吻合口瘺的危險分析[J].中華普通外科雜志，2008,23(4)：248-251.

(收稿 2015-09-28)

R735.3+7

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1077-8991(2016)04-0049-02

*通訊作者：張超,河南省人民醫(yī)院胃腸外科 鄭州 450000