一例冷凝集綜合征患者腔鏡下膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

張曉輝 王國榮 周廣紅 王偉

(中日聯(lián)誼醫(yī)院手術(shù)室，吉林 長春 130000)

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一例冷凝集綜合征患者腔鏡下膽囊
切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

張曉輝 王國榮 周廣紅 王偉

(中日聯(lián)誼醫(yī)院手術(shù)室，吉林 長春 130000)

冷凝集綜合征； 腔鏡； 膽囊切除術(shù)； 圍術(shù)期護(hù)理

Cold agglutination syndrome; Endoscope; Cholecystectomy; Perioperative care

冷凝集素綜合征(Cold Agglutinin Syndrome，CAS)又稱冷凝素病，是冷抗體(冷凝素)引起的一種自身免疫性疾病，B淋巴細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體，致紅細(xì)胞破壞增加而引起貧血。占免疫性溶血性貧血的16 %～32 %[1]。發(fā)病原因尚不明確，大多在寒冷環(huán)境中發(fā)病。病人往往表現(xiàn)為血紅蛋白尿、寒戰(zhàn)、高熱、腎衰竭等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)耳廓、鼻尖、指(趾)端發(fā)紺，甚至凍瘡，但一經(jīng)加溫即可消失，發(fā)病人群主要集中在中、老年人。2015年12月，我院肝膽科收治1例冷凝集素綜合征患者，并順利進(jìn)行了腔鏡下膽囊切除手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女性，63歲。因上腹部疼痛2月，伴皮膚鞏膜黃染25 d，于2015年12月25日入院?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈間斷性鈍痛，伴惡心、嘔吐，25d前出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染。門診以“黃疸”收入我院肝膽外科。1年前因體檢偶然發(fā)現(xiàn)增生性貧血，血液科考慮冷凝集素綜合征(可能性大)，未系統(tǒng)治療。入我院后進(jìn)行腹部MRCP、冷凝集實(shí)驗(yàn)等相關(guān)輔助檢查顯示，冷凝集試驗(yàn)測定結(jié)果1∶512，遠(yuǎn)大于參考范圍(<1∶16)，直接抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs)陽性。參考病史及相關(guān)檢查明確臨床診斷：黃疸；膽囊占位性病變；膽囊結(jié)石；冷凝集素綜合征。經(jīng)我院腫瘤血液科會(huì)診，更加明確患者冷凝集素綜合征診斷。經(jīng)肝膽外科全科及風(fēng)濕免疫科、腫瘤血液科等相關(guān)科室會(huì)診討論決定：因患者膽囊占位，性質(zhì)不能明確，需進(jìn)行手術(shù)治療并采取術(shù)中送病理檢查?；颊哂?015年1月31日行腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告：膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎，膽囊肌腺癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 患者入手術(shù)室前進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患者病情及精神狀態(tài)，著重觀察患者皮膚狀態(tài)，向患者簡單介紹手術(shù)過程。囑接送患者的送服護(hù)士將患者從病房送到手術(shù)室過程中加強(qiáng)保溫，囑患者由病房轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間時(shí)，病床上加蓋棉被及多層衣物覆蓋，并配備暖水袋。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 針對該患者遇冷易發(fā)生溶血的特點(diǎn)，術(shù)者于前一日提手術(shù)申請時(shí)，即要求手術(shù)間能保持室溫在28～31 ℃，并做好相應(yīng)的保溫工作。手術(shù)室針對這名特殊患者，也擬定了相應(yīng)的圍手術(shù)期護(hù)理方案 。按照腔鏡手術(shù)要求，常規(guī)準(zhǔn)備腔鏡器械、敷料物品及術(shù)中所需體位墊?；颊哌M(jìn)手術(shù)間前2 h，將手術(shù)間空調(diào)溫度調(diào)至30 ℃，做好勿隨意出入標(biāo)記，減少人員走動(dòng)；由于東北地區(qū)冬季外界溫度較低，手術(shù)間墻壁內(nèi)管道及其中的醫(yī)療氣體溫度低，制造氣腹環(huán)境時(shí)會(huì)造成腹部內(nèi)溫度減低，特意挑選可加溫的styker氣腹線；手術(shù)床上鋪可加熱至38.5 ℃恒溫的凝膠墊，將保溫毯調(diào)至36 ℃持續(xù)保溫；預(yù)熱加溫輸液器，將恒溫箱溫度調(diào)至37 ℃，并在其中放入平衡液、生理鹽水、沖洗液等預(yù)熱。手術(shù)室接患者時(shí)，先準(zhǔn)備好熱水袋，將對接車預(yù)熱，當(dāng)手術(shù)間溫度達(dá)到28 ℃時(shí)，囑送服中心接患者入手術(shù)間。進(jìn)入手術(shù)間后，先確認(rèn)患者基本信息，檢查患者皮膚狀態(tài)， 并將其轉(zhuǎn)移至手術(shù)床上，為患者加蓋保溫毯。進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，注意穿刺部位保溫，挑選好靜脈，提高穿刺成功率。因患者血管狀態(tài)較差，在右臂肘彎處留置靜脈留置針。麻醉前患者呈仰臥位，術(shù)中患者呈頭高腳低仰臥位，膝蓋以上3～5 cm加綁腿帶固定，以防患者滑脫。

2.1.3 用藥護(hù)理 術(shù)前訪視時(shí)囑患者按照醫(yī)囑要求進(jìn)行常規(guī)術(shù)前用藥，術(shù)中患者輸入液體均為加溫后液體，以防降低患者體核溫度。術(shù)中巡回護(hù)士經(jīng)常檢查患者留置針狀況，保證輸液管路通暢。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體溫監(jiān)測 凝集素綜合征病人一旦血液溫度低于30 ℃，自身抗體就會(huì)與紅細(xì)胞抗原相結(jié)合，迅速形成凝血[2]。 因此，保溫護(hù)理是整個(gè)手術(shù)過程中的重要環(huán)節(jié)，我們將患者體溫不能低于35 ℃作為手術(shù)護(hù)理的最重要標(biāo)準(zhǔn)，利用麻醉機(jī)上測溫裝置及體外紅外線測溫儀器同時(shí)進(jìn)行測溫，時(shí)刻觀察患者體溫，以防低體溫發(fā)生。術(shù)中所輸液體均經(jīng)過恒溫箱加溫后，再經(jīng)過加溫輸液器輸入到患者體內(nèi)。

2.2.2 采血及輸血準(zhǔn)備 靜脈抽取的檢驗(yàn)標(biāo)本從體內(nèi)抽取后應(yīng)立即將試管放入事先準(zhǔn)備好的保溫杯中(保溫杯中盛有37 ℃的溫水)保存并立即送檢[3]。為防備術(shù)中有輸血需要，提前告知輸血科，望輸血科專用溫浴設(shè)備待命,一旦有輸血需要,便可在 1 5 min 內(nèi)將4 ℃紅細(xì) 胞升至3 0 ℃ 。

2.2.3 尿液觀察 冷凝集病人暴露于低溫環(huán)境時(shí)主要的并發(fā)癥是流血和由溶血引起的急性腎衰竭[4], 急性大量溶血時(shí)可出現(xiàn)血紅蛋白尿，因此，要經(jīng)常觀察患者尿管是否通暢，以及尿量、尿色，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情。

2.2.4 防止并發(fā)癥的發(fā)生 腔鏡手術(shù)后易發(fā)生肩部疼痛、高碳酸血癥、皮下氣腫、下肢深靜脈淤血等并發(fā)癥，另外，冷凝集素綜合征患者暴露于低溫環(huán)境時(shí)的主要并發(fā)癥是流血和由溶血引起的急性腎功能衰竭，因此，護(hù)士必須以高度的責(zé)任心隨時(shí)觀察尿量及尿的顏色，防止溶血的發(fā)生。護(hù)士在術(shù)中要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，還要時(shí)刻觀察病人的外周循環(huán)情況，例如手指尖、腳趾的溫度和色澤，防止保溫過程引起病人中暑，備好搶救物品，隨時(shí)準(zhǔn)備實(shí)施搶救。并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間長短呈正相關(guān)，提示臨床醫(yī)生在確保手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

2.2.5 術(shù)中配合 腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，也有著術(shù)中技術(shù)操作的特殊性和復(fù)雜性，例如手術(shù)中需要大量的儀器設(shè)備，在手術(shù)過程中護(hù)士需要把這些設(shè)備、儀器調(diào)整到最佳的工作狀態(tài)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行，從而縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者發(fā)生溶血的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)開始前器械護(hù)士與巡回護(hù)士迅速檢查核對器械及紗布、縫針等，協(xié)助醫(yī)生迅速開始手術(shù)。根據(jù)術(shù)者要求將體位調(diào)至頭高腳低仰臥位。為避免術(shù)中發(fā)生低體溫現(xiàn)象，器械護(hù)士準(zhǔn)備保溫杯，內(nèi)置40 ℃的溫水，對腔鏡鏡頭以及能用到的腔鏡器械進(jìn)行加溫處理。該患者膽囊占位性病變，性質(zhì)不能明確，切下膽囊后需做快速病理檢查。等待病理報(bào)告的過程中，以無菌開刀巾及無菌中單對腹部加蓋進(jìn)行保溫。協(xié)助術(shù)者止血，溫鹽水沖洗切口，檢查術(shù)野，留置膽囊床引流管1枚，進(jìn)行器械紗布等核查無誤后，迅速關(guān)閉切口。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，檢查患者皮膚狀況，未因恒溫凝膠墊及保溫毯保溫發(fā)生低溫燙傷，皮膚狀態(tài)好。協(xié)助麻醉師進(jìn)行患者的蘇醒工作，患者有躁動(dòng)活動(dòng)時(shí)，注意保護(hù)患者及患者的留置針，保證輸液管道的通暢?；颊咔逍押?，將患者轉(zhuǎn)移至病床上，加蓋棉被、保溫袋等保溫措施，安全送至病房。術(shù)后1～2 d由專門護(hù)士進(jìn)行術(shù)后訪視，結(jié)合腔鏡手術(shù)特點(diǎn)以及患者情況進(jìn)行健康指導(dǎo)。針對腔鏡術(shù)后可發(fā)生頸肩痛、高碳酸血癥、腹脹、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，囑患者術(shù)后麻醉清醒后勤翻身、按摩腹部，適當(dāng)活動(dòng)四肢，早期下床活動(dòng)；術(shù)后遵醫(yī)囑吸氧、深呼吸，促進(jìn)氧氣及二氧化碳的置換，加快二氧化碳排出。

3 小結(jié)

相關(guān)研究[5]表明，凝集的紅細(xì)胞在37℃時(shí)即可逆性散開，因此，為防止術(shù)中凝血狀況的發(fā)生，患者保溫是整個(gè)手術(shù)的重中之重。該例患者的膽囊切除術(shù)引起了我院手術(shù)室、麻醉科以及輸血科的高度重視，全體參與人員針對患者的特殊情況采取了積極有效的預(yù)防措施。為做好特殊病例的圍手術(shù)期護(hù)理，要求手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)不但要熟悉掌握腔鏡手術(shù)各項(xiàng)儀器、設(shè)備的功能操作，還要熟練應(yīng)用保溫設(shè)備的功能及操作，防止術(shù)中低溫過低的發(fā)生。經(jīng)過全體醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，該患者順利康復(fù)出院。

[1] 李勇．楊貴貞．人類紅細(xì)胞血型學(xué)實(shí)用理論與實(shí)驗(yàn)技術(shù)[M]．北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1999：100-150．

[2] 王紅艷，王藝兵．冷凝集素綜合征患者的觀察及護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(4)：628．

[3] 熊超秀,鄭玉強(qiáng).正確判斷冷凝集素引起假陽性反應(yīng)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2006，3(2):63-65.

[4] 宋玲,羅琦,王桂清.1例冷凝集陽性病人體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的配合[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(3):219.

[5] 耿素敏，趙勇，趙寶財(cái)．冷凝集試驗(yàn)方法學(xué)探討[J]．江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2005，23(2)：190．

張曉輝(1971-)，女，吉林長春，本科，副主任護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

王偉，E-mail：624106846@qq.com

R473.6，R556.6+2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.034

2016-04-14)