一例甲型血友病合并艾滋病患者臀部巨大膿腫的護(hù)理

張茵華 華皎

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院燒傷整形科門診傷口治療中心，江蘇 無錫 214041)

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·個案護(hù)理·

一例甲型血友病合并艾滋病患者臀部巨大膿腫的護(hù)理

張茵華 華皎

(江蘇省無錫市第三人民醫(yī)院燒傷整形科門診傷口治療中心，江蘇 無錫 214041)

血友病； 艾滋??； 膿腫； 護(hù)理

Hemophilia; AIDS; Abscess; Nursing

甲型血友病是凝血因子Ⅷ編碼基因突變導(dǎo)致該凝血因子功能缺陷所致的一種凝血功能障礙性遺傳病。臨床以自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止為特征。常見的出血部位為皮下組織、肌肉關(guān)節(jié)、口腔、鼻腔及胃腸道等[1]。出血常可導(dǎo)致血腫，巨大的血腫可致血管神經(jīng)受壓、肌肉壞死、皮膚破潰和感染。多數(shù)患者因條件限制早期不能及時進(jìn)行清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展。艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的嚴(yán)重傳染性疾病[2]。HIV病毒主要侵犯機(jī)體T淋巴細(xì)胞群，引起機(jī)體免疫功能降低，從而加大患者機(jī)會感染率。甲型血友病患者合并艾滋病更易引發(fā)出血血腫腔感染及敗血癥，甚至危及患者生命。筆者2014年9月接受院外會診護(hù)理1例甲型血友病合并艾滋病致臀部巨大膿腫患者，經(jīng)傷口局部處理及全身綜合治療護(hù)理，歷經(jīng)6個月，患者傷口基本愈合?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，28歲。 出生時即診斷為甲型血友病，3個月時出現(xiàn)皮下出血、瘀青發(fā)紫癥狀。20年前有多次輸血制品史(第Ⅷ因子)，10余年前發(fā)現(xiàn)有丙型肝炎史，4年前發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性，由當(dāng)?shù)丶部刂行拇_認(rèn)，目前在高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(Highly active antivetrovival therapy,HARRT)治療中。10年前，患者右臀部出現(xiàn)腫脹、疼痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療好轉(zhuǎn)，其間多次反復(fù)發(fā)作。到無錫市某傳染病醫(yī)院就診前20多天，患者右臀部腫脹明顯，無法行走，高熱，曾前往上海某醫(yī)院住院治療1 d，后自行出院。2014年8月27日臀部腫脹自行破潰，流出大量膿液，高熱漸退。于2014年9月1日就診收住入院，入院后給予抗HIV病毒、補(bǔ)充凝血因子Ⅷ、保肝降酶解毒、抗感染、胎盤多肽調(diào)節(jié)免疫力等綜合治療。因右臀部巨大膿腫傷口,該院護(hù)理部請求會診處理。初見患者精神萎靡、面色蒼白、消瘦、生命體征平穩(wěn)?；颊哂彝尾恐虚g有一傷口，大小為3.5 cm×3 cm，傷口被三根皮橋分隔成三個相通的腔隙，擠壓膿腔有大量咖啡色膿液流出，約50 mL，整個膿腔直徑為17 cm×12 cm的空腔。取膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為大腸埃希氏菌。經(jīng)傷口評估,初步確定護(hù)理措施為局部傷口引流和抗感染濕性敷料組合使用?；谠摶颊邆诘奶厥庑?，該院護(hù)理部請求每周一次護(hù)理會診。其間根據(jù)傷口評估結(jié)果，給予多種方法的引流和相應(yīng)的敷料，做好消毒隔離，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，做好心理護(hù)理。半年后，患者傷口基本愈合出院。

2 護(hù)理

2.1 傷口護(hù)理

2.1.1 局部引流 (1)初診傷口評估：右臀部傷口大小3.5 cm×3 cm，四周潛行，最深達(dá)10 cm，最淺3.5 cm，流出稀薄咖啡色膿液50 mL，夾雜少許黑色血塊，傷口基底100 %紅色，傷口周圍皮膚稍紅腫；膿液排出后，膿腔外皮膚凹陷菲薄，有色素沉著；疼痛評分8分。(2)傷口處理：碘伏、生理鹽水緩慢反復(fù)沖洗，剪除傷口上皮橋，以利于傷口引流；填充親水性纖維含銀敷料，根據(jù)傷口潛行的長度將敷料剪成4段，敷料外包裹石蠟油紗布從上下左右四個方向填充，起到保護(hù)傷口基底床、利于引流及抗感染的作用；每日換藥，半個月后傷口仍有大量滲液，給予硅膠吸痰管每隔1 cm剪側(cè)孔引流。

2.1.2 負(fù)壓引流 基于上述引流效果不理想的情況，在傷口處理1個月后仍有大量的滲液，加上傷口周圍皮膚菲薄，傷口擴(kuò)大，在9～11點(diǎn)方向形成皮橋，經(jīng)傷口評估后改用負(fù)壓引流。用兩根硅膠吸痰管剪側(cè)孔后，一根從12點(diǎn)方向向下盤屈引流，一根從6點(diǎn)方向向上盤屈引流，用三通接頭管將兩根引流管連接中心負(fù)壓吸引。傷口中間填充親水性纖維含銀敷料，外用透明薄膜敷料覆蓋將傷口密閉，開啟負(fù)壓吸引。負(fù)壓值維持在-10.64～13.33 kPa。密切觀察負(fù)壓裝置是否完好，對創(chuàng)面形成有效封閉負(fù)壓引流。定時觀察負(fù)壓壓力，壓力過大會損傷創(chuàng)基引起出血，過小則不能達(dá)到治療目的，保持壓力穩(wěn)定。每班觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，如發(fā)現(xiàn)出血或堵管，停止引流，止血后重新更換引流裝置，做到持續(xù)有效引流。每隔2～3 d更換引流裝置，持續(xù)1個月，如無引流液引出，即停止負(fù)壓引流。傷口評估：傷口大小4 cm×6 cm，四周潛行最深達(dá)7 cm、最淺1 cm，傷口基底新鮮紅潤，繼續(xù)使用親水性纖維含銀敷料填充換藥治療。5個月時傷口潛行明顯縮小，僅7點(diǎn)到12點(diǎn)有潛行，最深達(dá)3 cm，其余潛行已閉合，傷口肉芽水腫，選用美鹽填充，隔2～3 d換藥，6個月傷口基本愈合，患者出院。

2.1.3 切開引流 患者于2014年9月底主訴右大腿有硬塊，B超報(bào)告顯示，右臀傷口上至右髂前上棘后，下至右大腿中部，后至坐骨有一貫通腔隙。于2014年11月2日右坐骨下膿腫自行破潰，傷口大小為1 cm×2 cm×5 cm。給予碘伏生理鹽水消毒清洗后,填充親水性纖維含銀敷料，2個月后傷口愈合。于2014年12月5日患者右大腿中部出現(xiàn)紅腫熱痛皮膚改變，給予魚石脂外敷，于12月10日紅腫消退，出現(xiàn)波動性膿腫，給予切開排膿，引出咖啡色膿液10 mL，傷口大小1 cm×3 cm×5 cm，傷口填充親水性纖維含銀敷料，外覆蓋干紗布。根據(jù)滲液決定換藥間隔的時間。2個月后傷口大小1 cm×2 cm×1 cm，肉芽水腫，選用美鹽敷料填充，2個月后傷口完全愈合。

2.2 消毒隔離 按傳染病消毒隔離常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)消毒隔離管理制度和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊呷胱稳烁綦x房間，更換消毒隔離病員服，病房采用空氣循環(huán)風(fēng)消毒，確保任何時刻的無菌化操作。換藥前，戴好防護(hù)目鏡、口罩、雙層手套，穿好隔離衣，床上鋪一次性無菌床單。操作中動作輕柔，采用注射器渦流低壓沖洗，以防傷口出血及沖洗液濺出。對換藥用過的棉球、紗布、敷料、分泌物等，裝入雙層黃色防漏有標(biāo)志性的專用醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，由專職人員收送、焚燒處理。換藥用具(碗、盤、剪刀、鑷子)先用1∶1 000 mg/L有效氯浸泡30 min進(jìn)行初步消毒后，再送供應(yīng)室規(guī)范處理。定期開窗通風(fēng)，監(jiān)測病室空氣指標(biāo)。

2.3 心理護(hù)理 患者出生即患血友病，在輸注血制品治療過程中又染上丙型肝炎和艾滋病。病痛的折磨、長期的就醫(yī)過程及巨大的經(jīng)濟(jì)壓力使患者情緒低落、悲觀、絕望。在進(jìn)行傷口護(hù)理時，主動與患者交流溝通，分散其注意力，減輕操作帶來的疼痛。尊重患者，關(guān)注其心理狀態(tài)，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予人性化的關(guān)懷和情感支持。將每次傷口護(hù)理的評估結(jié)果告知患者，攝取傷口照片，讓患者觀看，使其參與到傷口護(hù)理中，積極配合治療和護(hù)理。

2.4 飲食護(hù)理 艾滋病患者需要多食用蔬菜、水果及豆制品、牛奶等，禁食刺激性食物，而血友病患者飲食中不能吃食物中有抑制血小板聚集的食物，如：魚肉、海鮮、黑木耳等，應(yīng)多吃止血、保肝、提高免疫力的食物，加上患者傷口丟失大量的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，在飲食上更需補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、無刺激的飲食，如蛋、瘦肉、動物肝臟及富含維生素C、E及β胡蘿卜素的果蔬。在飲食烹飪方面，保持食物新鮮、多樣，做到色、香、味俱全。同時做好口腔護(hù)理，提高患者的食欲，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及各種微量元素，促進(jìn)傷口愈合。

3 小結(jié)

甲型血友病為X染色體伴隱形遺傳病,男性發(fā)病,女性為攜帶者。合并傷口感染的AIDS患者是本例的特點(diǎn)，患者傷口難愈、長期慢性出血、感染是本案例的護(hù)理難點(diǎn)；且醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險大。所以，對傷口進(jìn)行正確的評估，針對患者傷口特點(diǎn)采取具有針對性的有效護(hù)理措施，在各類引流措施的執(zhí)行過程中，護(hù)理人員及時、有效、準(zhǔn)確、連續(xù)的觀察護(hù)理是關(guān)鍵所在；根據(jù)傷口的部位、有無滲液、滲出多少、有無活動性出血、是否感染等選擇合適敷料進(jìn)行局部傷口處理，可加快傷口愈合速度，減輕患者痛苦；嚴(yán)格遵循規(guī)范操作流程和消毒隔離措施，加強(qiáng)自身職業(yè)防護(hù)，預(yù)防職業(yè)暴露，對護(hù)理此類AIDS患者的醫(yī)護(hù)人員尤為重要。

[1] 阮瑞霞，王玫艷，劉小明，等.5例血友病患者四肢肌肉血腫并發(fā)潰瘍的局部處理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(6)：556-557.

[2] Fortson J G. Mortality risk and human capital investment: The Impact of HIV/AIDS in Sub-Saharan Africa [J].The Review of Economics and Statistics，2011，93(1)：1-15.

[3] 冷育清，劉潤霞，李玉芬，等.HIV陽性開放性傷口患者防護(hù)1例[J].河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，27(2)：50.

張茵華(1968-)，女，江蘇無錫，本科，主任護(hù)師，研究方向：傷口造口失禁護(hù)理

R473.75,R554+.1

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.033

2016-03-15)