失禁相關(guān)性皮炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防研究進(jìn)展

楊宏 秦淼 李玉紅 趙洪彬 楊麗芳 畢會(huì)芹

( 河北省唐山市工人醫(yī)院,河北 唐山 063000)

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失禁相關(guān)性皮炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防研究進(jìn)展

楊宏 秦淼 李玉紅 趙洪彬 楊麗芳 畢會(huì)芹

( 河北省唐山市工人醫(yī)院,河北 唐山 063000)

失禁相關(guān)性皮炎； 皮炎； 預(yù)防護(hù)理

Incontinence associated dermatitis; Dermatitis; Preventive care

失禁相關(guān)皮炎(Incontinence Associated Dermatitis，IAD)指因大小便失去控制所引起的局部皮膚炎癥，常發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處?？杀憩F(xiàn)為皮膚表面紅斑、浸漬、水腫、大皰、糜爛或皮膚的二次感染[1-2]。目前，在醫(yī)院和社區(qū)養(yǎng)老院，尿失禁的發(fā)病率隨著患者年齡的增長(zhǎng)由42%增加到72%[3]。故醫(yī)院、養(yǎng)老院和社區(qū)服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)人員,很有必要掌握并學(xué)會(huì)如何護(hù)理老年IAD患者，以便及時(shí)采取預(yù)防措施，防止病情進(jìn)一步惡化，從而減輕患者的痛苦。為此，筆者就失禁相關(guān)性皮炎的危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法及效果研究的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理人員臨床實(shí)踐提供參考。

1 IAD的概述與特征

失禁相關(guān)皮炎(IAD)有的也稱“濕氣相關(guān)皮膚損傷”“會(huì)陰皮炎”，是指由于長(zhǎng)期暴露于各種潮濕的環(huán)境，包括尿液或糞便、汗液、傷口滲出物、黏液、唾液等刺激皮膚引起的皮炎[4-5]。其特征是皮膚長(zhǎng)時(shí)間受到尿液或糞便刺激，或者吸收用品潮濕，侵蝕皮膚，在皮膚褶皺處伴隨皮膚擦爛、皮炎和繼發(fā)感染發(fā)生，或健康皮膚周圍化膿性傷口、滲出物和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素侵蝕皮膚。失禁相關(guān)性皮炎最常見的形式有擦爛性皮炎、傷口周圍相關(guān)性皮炎和造口周圍相關(guān)性皮炎[6]。雖然目前證據(jù)不充足，但是臨床經(jīng)驗(yàn)表明，IAD是皮膚表面受到較多水分與濕度積累形成的。相反，IAD導(dǎo)致的皮膚損壞是由于多種因素引起的，包括濕氣源、化學(xué)刺激物、pH值、機(jī)械因素(如摩擦)和相關(guān)的微生物等[7]。為了防止IAD進(jìn)一步損害皮膚，臨床醫(yī)務(wù)人員有必要重點(diǎn)觀察IAD患者皮膚的狀況，有預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素，做好防護(hù)措施，以減少IAD的進(jìn)一步加重。

2 IAD的評(píng)估

2010年Borchert和Bliss等提出了“1AD嚴(yán)重程度評(píng)估量表”(Incontinence-As-sociated Dermatitis and its Severity，IADS)[8]，評(píng)估IAD易發(fā)生的13個(gè)區(qū)域包括：會(huì)陰部、臀裂、右上臀、左上臀、右下臀、左下臀、外生殖器(陰唇或陰囊)、下腹部或恥骨弓上皮膚、腹股溝、右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿后側(cè)、左大腿后側(cè)。此量表評(píng)估發(fā)生IAD的區(qū)域，其嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)：紅斑(粉紅色、紅色)、紅疹、皮膚缺失，并子相應(yīng)的分值，根據(jù)所有發(fā)生IAD區(qū)域的總得分以判斷IAD的嚴(yán)重程度。此量表有助于護(hù)士識(shí)別、評(píng)估IAD的嚴(yán)重性，是第一個(gè)有效、可靠的評(píng)估工具。

3 IAD的危險(xiǎn)因素

3.1 吸收產(chǎn)品使用不當(dāng) 澳大利亞某急救中心調(diào)查研究了376例二便失禁患者，其中，尿失禁患病率為24%，32%的IAD患者均有真菌感染。分析其發(fā)生原因，80%的尿失禁患者與使用一次性吸收產(chǎn)品不當(dāng)有關(guān)[9]，過度的使用吸收產(chǎn)品會(huì)導(dǎo)致局部皮膚濕度過高，增加皮膚pH值，從而增加皮膚損傷的危險(xiǎn)。因此，努力改善吸水墊性能和/或開發(fā)pH值平衡的抗菌墊很有必要。國(guó)外已經(jīng)建立研究預(yù)防IAD發(fā)生的成年吸收型內(nèi)褲的機(jī)構(gòu)，改進(jìn)設(shè)計(jì)的產(chǎn)品將會(huì)在表面形成透氣、非織造材料制成具有空氣滲透性的、避免過度水分積累、浸潤(rùn)皮膚角質(zhì)層而引起皮膚閉塞導(dǎo)致pH值酸性的產(chǎn)品。這將有助于減少皮膚角質(zhì)層的閉塞和腫脹，在皮膚表皮形成屏障功能，并可能有助于減少IAD的發(fā)生。

3.2 細(xì)胞移植 移植物排斥(GVHD)是同種異體造血干細(xì)胞移植的常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起明顯的胃腸道反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，綠色腹瀉物的體積可大于2L/d，某些情況下，它會(huì)導(dǎo)致大便失禁。GVHD相關(guān)性腹瀉的管理包括使用高劑量的類固醇藥物來抑制免疫反應(yīng)帶來的液體和電解質(zhì)紊亂，以及營(yíng)養(yǎng)不良、抗腹瀉治療等[10]。此外，也需要掌握二便失禁預(yù)防的管理方法。GVHD的相關(guān)性腹瀉及便失禁的管理目前研究較少，如果便失禁護(hù)理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的皮膚損害。

3.3 觀察時(shí)間與意識(shí) Bliss DZ等[11]調(diào)查研究表明，患者在便失禁發(fā)生后，只有9%的醫(yī)務(wù)人員定時(shí)觀察患者稀便或水樣便的情況，并作分析和記錄。因此，觀察不及時(shí)是患者便失禁加重的一個(gè)因素，患者認(rèn)知意識(shí)的變化，也是便失禁顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，意識(shí)障礙越嚴(yán)重，患者便失禁發(fā)展得越快。

3.4 皮膚情況 研究[12]表明，會(huì)陰皮膚情況也是老年患者發(fā)生IAD的危險(xiǎn)因素，包括尿失禁的頻率與量、刺激物的性質(zhì)、排便的頻率與量、吸收產(chǎn)品的pH值、產(chǎn)生尿素酶的細(xì)菌和腹瀉等情況。

3.5 過度出汗和pH值 Park KH等[13]研究發(fā)現(xiàn)，皮膚pH值變化與過度出汗有明顯關(guān)系。在多元回歸分析中，過度出汗與皮膚pH值有明顯相關(guān)性。汗水和油脂的混合物可能在表皮層形成酸性物質(zhì)，使皮膚pH值呈酸性。在這項(xiàng)研究中,過度出汗和皮膚pH值之間的相關(guān)性為正，實(shí)驗(yàn)室研究表明，pH值升高可增加糞便酶的活性,從而進(jìn)一步刺激皮膚和增加其滲透性。

3.6 營(yíng)養(yǎng)、血紅蛋白 Junkin J等[14]調(diào)查608例患者發(fā)現(xiàn)，尿失禁的總患病率為19.7%，大便失禁為17.6%，2.5%的IAD患者出現(xiàn)皮膚損傷，其中，低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)狀況差是導(dǎo)致IAD患者出現(xiàn)皮膚損傷的主要因素?；颊叱霈F(xiàn)IAD時(shí)，護(hù)理人員往往只重視一些常規(guī)的護(hù)理方法，而忽視低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)狀況差的問題。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)此方面的觀察，及時(shí)制訂護(hù)理計(jì)劃，采取有效干預(yù)措施，以減少IAD對(duì)患者皮膚的進(jìn)一步損害。

3.7 噪音、光線和睡眠 尿失禁是療養(yǎng)院老年人常見的問題。Schnelle JF等[15]研究表明，尿失禁可以在白天治療，且效果顯著。此外，尿失禁與光線、噪音以及睡眠中被驚醒有關(guān)。因此，夜間失禁護(hù)理應(yīng)個(gè)體化，以減少患者睡眠中斷或覺醒，同時(shí)，也要考慮皮膚與水分長(zhǎng)時(shí)間接觸，可能會(huì)影響皮膚健康。雖然描述性研究已有很多文章發(fā)表，但是目前沒有具體針對(duì)夜間失禁護(hù)理干預(yù)的研究方案，因此，有必要將這一干預(yù)措施進(jìn)行研究，以改善IAD患者睡眠和皮膚受損情況。

3.8 咖啡因 Dr.Townsend研究[16]發(fā)現(xiàn)，25%的尿失禁患者可能與咖啡因攝入過量有關(guān)?？Х纫蚩赏ㄟ^其利尿效果,尤其是膀胱括約肌過度活躍的人，促使尿失禁的發(fā)生。此外,實(shí)驗(yàn)室研究[16]表明,女性每日咖啡因攝入量分別為0～149 mg、150～299 mg、300～449 mg和≥450 mg，其尿失禁的發(fā)病率分別為每年每100人中1.9%、1.6%、2.5%和2.7%，在調(diào)整混雜因素后,咖啡因攝入量過多是尿失禁發(fā)生的危險(xiǎn)因素。此外，荷蘭與奧地利學(xué)者調(diào)查研究[17]發(fā)現(xiàn)，患者有無麻痹痙攣、患者身體指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)狀況、女性絕經(jīng)期[18]、BMI指數(shù)較高[19]和潛在的疾病也都是IAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

4 IAD的預(yù)防和治療

尿、便失禁的患者，往往會(huì)有皮膚破裂的風(fēng)險(xiǎn)，如果不及時(shí)治療，可導(dǎo)致壓瘡形成。因此，通過采取預(yù)防措施，可以減輕糞便和尿液等對(duì)皮膚的刺激，減弱對(duì)皮膚完整性的進(jìn)一步損害，預(yù)防和治療IAD發(fā)生及病變。預(yù)防包括以下方案：清潔皮膚、應(yīng)用皮膚保護(hù)劑或防潮產(chǎn)品。治療目標(biāo)包括：保護(hù)皮膚免受刺激物的進(jìn)一步損害，建立一個(gè)康復(fù)環(huán)境，消除皮膚感染[20]。此外，還要不斷研究和比較不同產(chǎn)品的功效，以確保臨床實(shí)踐中更好地使用。

4.1 清洗 皮膚護(hù)理的方案包括清潔、保濕、應(yīng)用皮膚保護(hù)劑或防潮產(chǎn)品。研究表明[21]，尿失禁清洗應(yīng)選擇與皮膚pH值相近的清潔劑(保濕霜或保濕劑)，其清潔效果比肥皂和水要好，尤其適用于皮膚脆弱的老年人。此外,據(jù)國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理尿失禁人員的回顧性研究[22]發(fā)現(xiàn), 在清洗皮膚方面，一次性軟布比醫(yī)院傳統(tǒng)用的毛巾會(huì)更有效地保護(hù)皮膚，防止水分浸潤(rùn)皮膚。另有研究[23]表明，含有3%聚二甲基硅氧烷配方的清洗劑與水和中性肥皂相比較，在清潔、保濕以及其封閉保護(hù)性質(zhì)均比水和肥皂的效果要好，能很好地防止和治療IAD。

4.2 皮膚保護(hù) 雖然皮膚保護(hù)劑是預(yù)防性方案的一個(gè)重要組成部分,但是最有效的護(hù)膚劑尚未確定。皮膚保護(hù)劑主要作用在于皮膚表面形成一層不透明或半透明的屏障膜，防止尿液和糞便等刺激物的浸泡和損傷，同時(shí)維持皮膚正常的屏障功能。常用皮膚保護(hù)劑可分為5類：凡士林基質(zhì)、二甲硅油基質(zhì)、氧化鋅基質(zhì)、油脂、液狀的丙烯酸酯薄膜[24]。國(guó)外學(xué)者在皮膚護(hù)理方案中得出結(jié)論[25],以丙烯酸酯為基礎(chǔ),不含酒精的保護(hù)劑要比凡士林、氧化鋅或者聚二甲基硅氧烷為基礎(chǔ)的保護(hù)劑效果好。有研究[26]表明,硬脂酸鋁氫氧化物藥膏能夠促進(jìn)傷口愈合，可以有效地治療IAD,而應(yīng)用抗真菌劑粉末、軟膏或乳膏(如氟康唑)或烯丙胺，對(duì)IAD患者造成的皮膚念珠菌感染有效果，并且在臨床上選定此類局部抗炎藥物的較多，且治療效果不錯(cuò)。Anthony D等[27]對(duì)住院老年患者進(jìn)行IAD預(yù)防和治療方面的研究顯示，雙盲對(duì)照試驗(yàn)測(cè)定Sudocrem(音譯：屁股霜)與氧化鋅的功效，結(jié)果表明， Sudocrem在治療IAD效果要優(yōu)于氧化鋅軟膏，但在預(yù)防方面無顯著差異。Sudocrem以防水為基礎(chǔ)，形成一層保護(hù)膜，從而阻止尿液和糞便接觸皮膚和損壞皮膚。

4.3 藥物治療 Omar MI等[28]研究表明，對(duì)于便失禁患者，洛哌丁胺和丙戊酸鈉有增強(qiáng)肛門括約肌的功能，另外，此藥物導(dǎo)致的便秘、腹痛、腹瀉、頭痛和惡心等不良反應(yīng)也較少。而乳果糖[29]有助于老年便秘患者引起的便失禁治療。近年來,有學(xué)者研究肉毒桿菌毒素治療IAD[30]，其副作用較少,對(duì)神經(jīng)源性膀胱括約肌過度活躍和特發(fā)性膀胱括約肌過度活躍的患者，可以有效地減少尿失禁與膀胱括約肌過度活躍,安全有效治療尿失禁。腹瀉和便秘是便失禁的已知危險(xiǎn)因素。Scarlett Y等[31]研究治療便失禁的藥物 (包括洛派丁胺、苯乙哌啶和地芬諾辛)和三環(huán)抗抑郁藥阿米替林能夠減少患者腹瀉導(dǎo)致的便失禁，結(jié)果顯示，其藥理機(jī)制作用為減少腸道蠕動(dòng)和大便形成。此外，提高肛管靜息壓力也可能有助于改善便失禁[32]。

4.4 輔助器具 長(zhǎng)期臥床便失禁的患者，使用肛周袋能夠降低便失禁的發(fā)生率，防止便失禁對(duì)皮膚帶來的進(jìn)一步損害。所以，建議長(zhǎng)期臥床的便失禁者有必要長(zhǎng)期使用肛周袋，以減少大便對(duì)皮膚的長(zhǎng)期刺激[33]。

4.4.1 直腸黏膜裝置的使用 研究[34]表明，便失禁患者采用內(nèi)鏡檢查法，使用直腸黏膜裝置，該系統(tǒng)裝置很容易插入、取出和處置，并且實(shí)用。它的使用提高了便失禁患者的護(hù)理與管理，92%以上便失禁患者的皮膚狀況有所改善。此外，皮膚不適、灼熱或有刺激性疼痛的現(xiàn)象較少出現(xiàn)。

4.4.2 尿布傳感器裝置 最新研究[35]表明，日本約3%的養(yǎng)老院為老年人使用尿布傳感器裝置，86%的老年人正在使用該系統(tǒng)，尿布被尿液浸濕后能立即使傳感器觸發(fā)報(bào)警，改變老年人尿布不能被及時(shí)更換而發(fā)生皮膚炎癥的問題。另外，此系統(tǒng)可以預(yù)防尿失禁，減少尿液對(duì)皮膚的刺激，但還未被廣泛應(yīng)用，在實(shí)踐應(yīng)用中也有待進(jìn)一步提高其性能，從而預(yù)防老年長(zhǎng)期臥床患者尿失禁的發(fā)生。

4.5 物理療法

4.5．1 經(jīng)皮脛后神經(jīng)刺激 Vitton V[36]最近的研究表明,經(jīng)皮脛后神經(jīng)刺激可以提高便失禁患者對(duì)排便的自制力，在本試驗(yàn)研究中,該治療通過非侵入性技術(shù)，應(yīng)用經(jīng)皮脛后神經(jīng)電刺激治療便失禁3個(gè)月，治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)價(jià),瓦克斯納得分、Harvey-Bradshaw指數(shù)和模擬尺度評(píng)估大便失禁患者的癥狀和生活質(zhì)量均有所改善，患者大便失禁也得到很好地控制。

4.5.2 盆底肌訓(xùn)練 有研究[37]表明，盆底肌肉訓(xùn)練法被推薦為預(yù)防生育和前列腺手術(shù)導(dǎo)致尿失禁的有效方法。

4.5.3 經(jīng)尿道射頻 經(jīng)尿道射頻膠原蛋白變性系統(tǒng)，是最近被美國(guó)FDA批準(zhǔn)的非手術(shù)治療女性尿失禁的方法,是指控制射頻能量通過加熱的探針，經(jīng)尿道黏膜下組織使產(chǎn)生的膠原蛋白變性,從而減少周圍組織壞死。治療在局部麻醉下30 min,無切口,使用膀胱鏡檢查或治療，在12個(gè)月的幾項(xiàng)研究中已經(jīng)證實(shí)其安全性和有效性,臨床試驗(yàn)中的173例婦女都有輕度到中度的壓力性尿失禁，在接受積極治療后,尿失禁患者的生活質(zhì)量有很大變化(P<0.01),尿失禁癥狀也有很大的改善[38]。

5 展望

IAD不僅使患者的皮膚受到損害，而且患者在原有疾病的基礎(chǔ)上又增加了疼痛、不適的感覺，使患者出現(xiàn)了較高程度的心理障礙。適當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療皮膚損傷可減少患者痛苦，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。治療IAD應(yīng)直接解決皮膚炎癥和侵蝕,建立預(yù)防和治療目標(biāo)，如：(1)保護(hù)皮膚免受刺激物的進(jìn)一步損害。(2)建立治療環(huán)境,加強(qiáng)破損皮膚的自我修復(fù)。(3)根除皮膚感染(如念珠菌病)等。對(duì)于部分患者,可能是去除刺激物和保護(hù)皮膚免受損害，然而,更多的患者更需要積極的干預(yù)措施。盡管研究者對(duì)IAD的影響因素、預(yù)防和治療有所研究，并且能夠意識(shí)到這種常見并發(fā)癥,但是對(duì)其流行病學(xué)、病理、生理學(xué)、診斷、地域差異、看護(hù)人員知識(shí)的缺乏、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同、醫(yī)療性質(zhì)的不同，個(gè)體化和結(jié)構(gòu)化的護(hù)理干預(yù)研究較少。此外,臨床醫(yī)生也很有必要重視IAD的發(fā)生發(fā)展，其預(yù)防與治療不單單只是護(hù)理造口師的責(zé)任，也需要臨床醫(yī)師的密切配合，及時(shí)識(shí)別和避免IAD的發(fā)生，讓患者得到及時(shí)的治療。

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河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號(hào)：20160849).

楊宏(1976-)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：腫瘤?？谱o(hù)理通信作者：李玉紅，E-mail：yuhoolee@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.007

2016-08-16)