俯臥位在急性呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用研究進(jìn)展

馬麗莎 孫超群 李少玲

(1.山東省青島市第八人民醫(yī)院骨科,山東 青島 266000;2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院腦科監(jiān)護(hù)室，山東 青島 266000)

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·綜 述·

俯臥位在急性呼吸窘迫綜合征的應(yīng)用研究進(jìn)展

馬麗莎1孫超群1李少玲2

(1.山東省青島市第八人民醫(yī)院骨科,山東 青島 266000;2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院腦科監(jiān)護(hù)室，山東 青島 266000)

俯臥位； 急性呼吸窘迫綜合征； 護(hù)理

Prone position; Acute respiratory distress syndrome; Nursing

急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)是由各種肺內(nèi)和肺外因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷、進(jìn)而發(fā)展的急性呼吸衰竭，以常規(guī)吸氧和機(jī)械通氣難以糾正的頑固性低氧血癥為主要臨床特征[1]。由于肺內(nèi)病變的不均一性，傳統(tǒng)的的機(jī)械通氣常使順應(yīng)性較好的非下垂部位肺區(qū)的肺泡過(guò)多充氣而造成破壞，而處于下垂部位肺區(qū)已萎陷的肺泡由于反復(fù)開(kāi)放和關(guān)閉造成剪切力損傷，使得肺損傷進(jìn)一步加重。近年來(lái)，雖然治療手段和保護(hù)性通氣的不斷發(fā)展，ARDS仍是重癥醫(yī)學(xué)科患者最致命的并發(fā)癥。如何改善ARDS患者的氧合狀態(tài)、減少肺損傷、降低病死率，已引起醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。目前，俯臥位在ARDS患者中的應(yīng)用研究已引起整個(gè)醫(yī)學(xué)界特別是護(hù)理界的廣泛關(guān)注，但研究主要停留在理論研究階段，且研究結(jié)果大為不同，臨床上的實(shí)際應(yīng)用還很少。筆者主要針對(duì)ARDS相關(guān)知識(shí)、俯臥位在ARDS患者中的應(yīng)用研究現(xiàn)狀、俯臥位護(hù)理的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行綜述。

1 ARDS概述

1.1 ARDS的起源 19世紀(jì)70年代，越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間，軍醫(yī)發(fā)現(xiàn)一種很特殊的累及雙肺的低氧血癥的呼吸衰竭，同期普通醫(yī)生也發(fā)現(xiàn)這種類(lèi)型的肺損害，并將之稱(chēng)為成人呼吸衰竭綜合征[2]。在此之后，發(fā)現(xiàn)兒童也會(huì)發(fā)生這種癥狀，故將其更名為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。1967年首次報(bào)道了ARDS，12例ARDS患者，典型的癥狀為嚴(yán)重缺氧、難治性低氧血癥、彌漫性雙肺泡浸潤(rùn)，高發(fā)生率、高死亡率，很多治療手段都不能降低死亡率[2]。

1.2 ARDS的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)去，ARDS的早期癥狀被稱(chēng)為急性肺損傷(ALI)，是肺遭受損害之后快速發(fā)展為肺衰竭的標(biāo)志。1988年Murray等[3]提出肺損傷評(píng)分，包括胸部X光片、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、整個(gè)呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性、呼吸末正壓(PEEP)，雖然在臨床上有一定的適應(yīng)性，但是它無(wú)法區(qū)別心源性和非心源性水腫。1994年，美國(guó)和歐洲共識(shí)委員會(huì)(AECC)建立了明確的臨床標(biāo)準(zhǔn)來(lái)區(qū)分ARDS和ALI，ARDS有三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)PaO2/FiO2≤ 26.6 kPa(200 mmHg)。(2)胸部X光片雙側(cè)浸潤(rùn)。(3)肺動(dòng)脈閉塞壓<2.394 kPa(18 mmHg)(在肺動(dòng)脈導(dǎo)管處測(cè)量)[4]。此后該標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用，但是，此標(biāo)準(zhǔn)也有一定的缺陷：第一，讀胸部X光片水平不同；第二，沒(méi)有明確定義“急性”的時(shí)間間隔；第三，沒(méi)有明確說(shuō)明機(jī)械通氣的PEEP值；第四，肺動(dòng)脈壓導(dǎo)管的應(yīng)用逐漸減少，阻礙了肺動(dòng)脈閉塞壓的測(cè)量。基于以上的的限制，2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)在回顧流行病學(xué)和臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出ARDS柏林定義,取消了ALI命名，在這個(gè)定義中，考慮到時(shí)間、影像學(xué)、水腫器官、氧合等問(wèn)題，具體為：1周內(nèi)有肺損傷或者肺損傷加重或者出現(xiàn)新的呼吸系統(tǒng)癥狀；胸部X光片或者CT顯示的不能用滲出或者小結(jié)節(jié)解釋的陰影；呼吸衰竭不能完全用心臟衰竭或者液體潴溜解釋?zhuān)辉赑aO2/FIO2水平上又將ARDS分為輕、中、重三個(gè)等級(jí),輕度為PaO2/FIO2在26.6～39.9 kPa(200～300 mmHg)，且PEEP或者持續(xù)氣道正壓≥0.49 kPa(5 cmH2O)；中度為PaO2/FIO2在13.3～26.6 kPa(100～200 mmHg)，且PEEP≥0.49 kPa(5 cmH2O)；重度為PaO2/FIO2<13.3 kPa(100 mmHg)，且PEEP≥0.49 kPa(5 cmH2O)；輕、中、重度的死亡率分別為27%、32%和45%[5]。

1.3 治療 目前，對(duì)于ARDS的治療措施主要包括標(biāo)準(zhǔn)治療和低氧血癥的治療。標(biāo)準(zhǔn)治療包括低潮氣量通氣策略[6]、PEEP、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)和液體管理[7]；對(duì)于低氧血癥的治療包括低頻率通氣[8]、低壓力通氣[9]、體外膜肺[10]、血管擴(kuò)張藥[11]和俯臥位通氣[7]。另外，還有其他的一些輔助治療，如神經(jīng)肌肉受體阻斷劑[12]、類(lèi)固醇藥物[13]。然而，ARDS的死亡率仍然很高，目前證明能降低死亡率的治療方案只有保護(hù)性通氣、俯臥位通氣和神經(jīng)肌肉受體阻斷劑[7]，以下就俯臥位通氣進(jìn)行詳細(xì)介紹。

2 俯臥位在ARDS患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1976年Douglas 等[14]首次提出了俯臥位在ARDS患者中的應(yīng)用，將5例ARDS患者置俯臥位后，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)平均增加了9.17 kPa(69 mmHg)，痰也更易排出，當(dāng)體位變?yōu)楦┡P位之后，PaO2仍高于俯臥位之前。此后，眾多研究開(kāi)始關(guān)注俯臥位帶來(lái)的病理生理學(xué)變化及對(duì)ARDS引起的急性呼吸衰竭是否有效。

2000年在第五屆多倫多重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)研討會(huì)上，Gattinoni L[15]教授首次報(bào)告了俯臥位在ARDS患者中的應(yīng)用：在意大利和瑞士進(jìn)行的一項(xiàng)多中心RCT研究結(jié)果，將304例ARDS患者隨機(jī)分為兩組，分別在仰臥位和俯臥位接受相同治療，每天俯臥位6 h，持續(xù)10 d后，俯臥位組1 h后PaO2迅速增加，6 h后仍保持較高水平，10 d之后仍保持在一個(gè)較高的水平。雖然俯臥位能夠提高PaO2，但對(duì)死亡率沒(méi)有影響。此后，眾多研究得出相似的結(jié)果。

2009年，óscar Martínez等[16]分析大量前期RCT文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，雖然俯臥位能夠明顯提高PaO2，但是并不能降低ARDS患者的死亡率。該學(xué)者分析可能的原因?yàn)椋篈RDS患者最終死于其他器官的衰竭，俯臥位并不能改善器官衰竭。此后關(guān)于俯臥位究竟是否對(duì)ARDS患者有利，臨床專(zhuān)家意見(jiàn)存在分歧，或認(rèn)為俯臥位對(duì)于ARDS患者沒(méi)有作用，就此停止研究；或認(rèn)為對(duì)此需進(jìn)一步思考，探討更有意義的研究方法。

2010年，Gattinoni L[17]收集大量文獻(xiàn)，就俯臥位是否對(duì)ARDS患者有影響進(jìn)行Meta分析，該學(xué)者將ARDS患者按照病情分為輕度、中度和重度三個(gè)不同的亞組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：俯臥位能將重度ARDS患者的死亡率減少10%，對(duì)于輕中度ARDS患者沒(méi)有影響。由此可見(jiàn)，ARDS患者病情越重，俯臥位越有效。

2013年，Guérin C[18]等進(jìn)行一項(xiàng)多中心、前瞻性的RCT，共納入466例重度ARDS患者，分為俯臥位組和仰臥位組，其中俯臥組每天俯臥位16 h，研究結(jié)果顯示，俯臥位組28 d和90 d的死亡率都明顯低于仰臥位組的同期水平。

3 俯臥位護(hù)理的相關(guān)知識(shí)

3.1 俯臥位的持續(xù)時(shí)間 俯臥位最佳時(shí)長(zhǎng)尚無(wú)定論，在目前的研究中，俯臥位的持續(xù)時(shí)間一般為每天2～20 h，每天單次或者多次應(yīng)用俯臥位。McAuley 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位超過(guò)12 h以后時(shí)間越長(zhǎng)效果越好。很多研究出于對(duì)并發(fā)癥和患者獲益的角度考慮，俯臥位通氣時(shí)間普遍偏短。但近年一些研究開(kāi)始嘗試更長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位通氣，甚至持續(xù)長(zhǎng)達(dá)20 h，未觀察到更多的并發(fā)癥，且患者能夠獲益。然而，在臨床試驗(yàn)中，很難能達(dá)到每天俯臥位20 h。2009年，Taccone等[20]研究發(fā)現(xiàn)，只有77.8%的患者能達(dá)到每天俯臥位20 h，每天平均俯臥位為18 h。不能達(dá)到18 h的主要原因是其他治療的需要，該實(shí)驗(yàn)也證明了壓力相關(guān)的軟組織損傷的發(fā)生率高于每天6～8 h。2013年Guerin等[21]發(fā)現(xiàn)，每天俯臥位17 h沒(méi)有明顯增加并發(fā)癥。2014年兩篇Meta分析均發(fā)現(xiàn)俯臥位時(shí)間每天超過(guò)10 h有益[22-23]。

3.2 俯臥位策略 有兩種俯臥策略可以選擇，第一種是持續(xù)俯臥位，期間不更換體位，這樣可以將翻身帶來(lái)的危險(xiǎn)降至最低，也更有利于提高氧合。研究[24]發(fā)現(xiàn)，俯臥位的不良反應(yīng)一般發(fā)生在患者翻身時(shí)或者剛剛翻身后，另外，此方案患者也有相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行其他的檢查和治療護(hù)理，但是，長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位會(huì)增加發(fā)生壓力相關(guān)壓瘡的危險(xiǎn)。第一種為俯臥位一段時(shí)間之后變換為仰臥位，仰臥位持續(xù)很短的一段時(shí)間之后(例如1 h)再變?yōu)楦┡P位，如此進(jìn)行下去，這樣可以利用俯臥位的空隙進(jìn)行檢查和治療護(hù)理等，優(yōu)點(diǎn)是相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低，缺點(diǎn)為可以用來(lái)檢查等的時(shí)間受到限制和每天要多次進(jìn)行翻身，如果應(yīng)用此方案，最好能有專(zhuān)門(mén)的翻身床。兩種方案的目的都是為了盡可能長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位和盡可能少地發(fā)生并發(fā)癥。

應(yīng)當(dāng)注意的是，若俯臥位時(shí)患者氧合不能達(dá)到85%、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或者發(fā)生其他不良事件像心跳驟停等，應(yīng)立刻終止俯臥位[24]。

3.3 翻身方式 目前有人工和自動(dòng)化兩套俯臥位翻身方式可用：人工翻身通常最少需要6個(gè)人共同參與，其中4個(gè)人參與翻身，一個(gè)人檢測(cè)氣道，另一個(gè)人檢測(cè)患者、液體通道和其他管路；自動(dòng)化翻身方式比如RotoProneTM系統(tǒng)，1人就可以安全地協(xié)助患者翻身。自動(dòng)化的翻身系統(tǒng)雖然比較昂貴，但它有一個(gè)主要的優(yōu)勢(shì)是突發(fā)意外或者發(fā)生緊急事件比如氣管內(nèi)插管移位或者心跳驟停，能迅速地變?yōu)檠雠P位[24]。

3.3.1 俯臥位并發(fā)癥 俯臥位的并發(fā)癥分為兩類(lèi)，一類(lèi)是翻身過(guò)程中直接引起的，包括非計(jì)劃性拔管、氣管內(nèi)插管阻塞和靜脈通道的破壞等[25]，但有研究[21]表明，以上并發(fā)癥的發(fā)生率與非仰臥位并沒(méi)有不同，俯臥位技術(shù)的改進(jìn)和有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。另一類(lèi)是與壓力相關(guān)的皮膚和軟組織損傷。Guerin等[26]研究發(fā)現(xiàn)，臥床28d后，以仰臥位為主的患者壓瘡發(fā)生率為41.5%，以俯臥位為主的患者壓瘡發(fā)生率為50.3%。Gattinoni等[27]研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位中37%的壓瘡發(fā)生在胸骨、顴骨、髖骨、乳房和膝蓋。多中心的RCT研究[28]發(fā)現(xiàn)，俯臥位發(fā)生壓瘡的比值比(OR值)是仰臥位的1.53倍，俯臥位的其他危險(xiǎn)因素有年齡大于60歲、男性、BMI指數(shù)超過(guò)28.4。另外，俯臥位能增加或加劇顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓增高的一個(gè)很關(guān)鍵的治療措施是仰臥位床頭抬高30°[29]。雖然俯臥位時(shí)抬高頭部也具有可行性，但效果尚不明確，顱內(nèi)壓增高的患者需要頻繁的臨床檢查，俯臥位可能受到影響。另外，在俯臥位的時(shí)候很難保證顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)設(shè)備正常工作。俯臥位也可能引起一些其他的并發(fā)癥，如神經(jīng)壓迫、肌肉壓傷、皮膚黏膜壓傷、靜脈淤血、視網(wǎng)膜損傷、各種導(dǎo)管脫出、血壓下降等[30]。

3.4 俯臥位的禁忌證

3.4.1 骨折 創(chuàng)傷引起的多處骨折能增加ARDS的發(fā)生率[31]，合并ARDS骨折患者的固定方式限制了俯臥位的應(yīng)用，外固定的患者理論上禁止使用，不穩(wěn)定的脊柱骨折患者移動(dòng)可能引起永久性的神經(jīng)損傷，也應(yīng)該禁止俯臥位，但是，骨折一旦穩(wěn)定，根據(jù)需要可使用俯臥位。

3.4.2 腦外傷 患有ARDS的腦外傷患者能否應(yīng)用俯臥位一直以來(lái)都有爭(zhēng)論，目前，臨床上通用的標(biāo)準(zhǔn)為重度顱內(nèi)壓增高絕對(duì)禁忌，輕中度可以在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下慎用[32]。

3.4.3 腹腔開(kāi)放 俯臥位時(shí)直接將壓力作用于腹腔器官、血管等，易發(fā)生吻合口瘺等，雖然有研究[33-34]證明可以應(yīng)用俯臥位，但主流觀點(diǎn)建議不用或者在極度緊急和有經(jīng)驗(yàn)的情況下慎用。

4 小結(jié)

雖然ARDS治療的關(guān)鍵在于原發(fā)病及病因治療，但及時(shí)糾正嚴(yán)重缺氧，有利于基礎(chǔ)疾病的治療[35]。俯臥位機(jī)械通氣治療ARDS既能改善氧合，降低呼吸機(jī)條件，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，又簡(jiǎn)便易行，宜早期使用。在臨床工作中，制約俯臥位應(yīng)用的主要原因是護(hù)理工作，如護(hù)理人力的配備、相關(guān)知識(shí)和技能的掌握以及臨床工作經(jīng)驗(yàn)等，這就需要我們加強(qiáng)培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)管理，做好評(píng)估和預(yù)防。然而，目前國(guó)內(nèi)臨床工作中尚未廣泛開(kāi)展俯臥通氣，國(guó)內(nèi)最新版的權(quán)威教科書(shū)《內(nèi)科學(xué)》[1]也未提及，最新版的《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》[36]略有提及。俯臥位的應(yīng)用需要大量的護(hù)理人力才能保證患者的安全，同時(shí)還需要密切觀察和嫻熟的技術(shù)。所以，俯臥位通氣在ARDS患者的應(yīng)用仍有很長(zhǎng)的路要走，更需要我們護(hù)理人員探索安全、有效的俯臥位策略，引用護(hù)理新技術(shù)，保證護(hù)理安全。

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馬麗莎(1981-)女，山東青島，本科，護(hù)師，從事重癥監(jiān)護(hù)和外科護(hù)理工作

R472,R473.56

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.006

2016-04-20)