硬脊膜動靜脈瘺并發(fā)下肢靜脈血栓1例的護理

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·個案護理·

硬脊膜動靜脈瘺并發(fā)下肢靜脈血栓1例的護理

顧秋萍，祝鳴蘭

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310000)

關(guān)鍵詞：胸椎；硬脊膜動靜脈瘺；靜脈血栓；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.033

硬脊膜動靜脈瘺(spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF)是發(fā)生在硬脊膜上的異常動靜脈分流，動靜脈瘺可通過根靜脈向脊髓表面的冠狀靜脈叢返流，導致脊髓靜脈高壓和嚴重的神經(jīng)功能障礙。瘺口多發(fā)生在下胸段或腰段，也可發(fā)生在骶段，其他部位少見(85%的患者節(jié)段低于胸6水平)。該病主要癥狀為進行性由下而上的肢體麻木無力、背部疼痛、感覺障礙、括約肌功能障礙及性功能障礙，約2/3的患者可因彎腰、屏氣、站立、排便等而使病情加重，男性多發(fā)，40歲以上多見，平均發(fā)病年齡為55歲[1]。目前認為SDAVF與硬腦膜動靜脈瘺類似，屬于獲得性疾病，發(fā)病率為5～10/百萬人[2]。其外科治療方法包括血管內(nèi)治療和手術(shù)治療。該病發(fā)病率較低，起病隱匿，是臨床上最容易被誤診的脊髓疾病之一。若能及時明確診斷和合理治療，患者多數(shù)恢復良好，而一旦誤診誤治，幾年之內(nèi)患者即可發(fā)展為不可逆的脊髓壞死，終身癱瘓[3-4]。2014年5月，本院神經(jīng)外科收治1例SDAVF導致脊髓功能障礙并發(fā)下肢靜脈血栓患者?，F(xiàn)將護理報告如下。

1病例簡介

患者，女，67歲，因“雙下肢乏力9 d”于2014年5月22日入院?；颊? d前排便后突然出現(xiàn)雙下肢乏力，癥狀逐步加重至無法行走，伴小便無法排出，無大便失禁。MRI增強檢查提示“胸6～胸12水平椎管內(nèi)血管畸形伴脊髓變性可能”，為進一步治療以“脊髓血管畸形”收住入院?；颊呒韧哐獕翰∈?年余，最高血壓150/90 mmHg，長期服用依那普利片1片/d治療，血壓控制理想。入院后體檢：意識清楚，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏；雙上肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙下肢肌力0級，肌張力減低，雙側(cè)腱反射消失，臍下至腹股溝平面痛覺明顯減退，雙側(cè)腹股溝以下痛覺消失，溫度覺減退，跟膝脛試驗無法配合，雙側(cè)病理反射未引出。入院后完善相關(guān)檢查，于5月27日局麻下行胸5～腰2胸腰段雙側(cè)肋間動脈及腰動脈造影，見胸6～胸7間隙水平偏左側(cè)SDAVF。完善術(shù)前準備后于全麻下行SDAVF瘺口夾閉+椎管減壓術(shù)?；颊呷朐? d后(5月26日)右下肢肢體出現(xiàn)進行性腫脹，未及明顯皮膚溫度變化，手術(shù)當日(5月29日)患者右下肢皮膚溫度高，肢體腫脹進展明顯，急診B超示右下肢腘靜脈血栓形成。醫(yī)生告知手術(shù)風險后家屬同意繼續(xù)手術(shù)治療。術(shù)后予低分子肝素抗凝、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、消腫等對癥治療，遵醫(yī)囑予右下肢抬高制動。術(shù)后復查胸椎MR顯示：SDAVF術(shù)后狀態(tài)。B超顯示：腘靜脈未見血栓形成。應患者及其家屬要求，于6月7日轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院進一步康復治療。出院時查體：患者意識清，對答切題；雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅱ級；臍下至腹股溝平面痛覺好轉(zhuǎn)，雙側(cè)腹股溝以下痛覺存在；大小便無法自控。術(shù)后4月復查，患者雙上肢肌力Ⅴ級，左下肢肌力Ⅳ級，右下肢肌力Ⅲ級，大小便基本自控，生活基本自理。

2護理

2.1心理護理本例患者喪偶，獨自撫養(yǎng)兒女，性格獨立好強。該疾病發(fā)作導致患者無法行走伴大小便無法自控，生活自理能力下降?；颊弋a(chǎn)生消極、憤怒情緒，對護理工作百般挑剔。責任護士增進與患者及家屬溝通，了解患者性格特點，鼓勵患者表達內(nèi)心的恐懼及憤怒情緒，耐心傾聽。告知患者疾病相關(guān)知識，指導保持情緒穩(wěn)定，以正確態(tài)度面對疾病，積極配合治療?；颊叱鲈簳r對護理工作滿意，并主動書寫表揚信表達內(nèi)心感激。

2.2脊髓血管造影護理脊髓MRI可作為本病的初篩檢查，脊髓血管造影是診斷SDAVF的金標準，是確診本病的主要檢查手段。責任護士深入淺出地講解造影過程，消除患者及家屬的顧慮，保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠。造影前1 d協(xié)助患者排空大便；造影日早晨清洗會陰部，貼身穿干凈的病員服，衣服倒背穿，不穿內(nèi)衣褲，便于暴露檢查部位；禁食4 h,可以適量飲水；去除金屬飾物，排空膀胱，并請家屬陪同前往。造影后取水平臥位，穿刺點沙袋壓迫6 h，穿刺側(cè)下肢制動6 h，協(xié)助更換體位，以減輕腰背酸痛癥狀。做好穿刺點、傷口敷料及足背動脈搏動的觀察，認真傾聽患者主訴。本例患者脊髓血管造影順利，穿刺側(cè)足背動脈搏動正常，穿刺點無出血。

2.3對癥護理

2.3.1深靜脈血栓深靜脈血栓是外科術(shù)后及長期臥床患者的常見并發(fā)癥之一，嚴重者可繼發(fā)肺栓塞而危及生命。研究顯示，導致深靜脈血栓形成的三大原因包括血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)[5]。本例患者既往高血壓病史多年，臥床時間久，血流動力學改變引發(fā)腘靜脈靜脈血栓，臨床表現(xiàn)為右下肢肢體腫脹明顯，局部皮膚溫度高。明確診斷后立即停止患側(cè)肢體氣壓泵治療。予右下肢抬高15～30°避免壓迫腘窩處，并遵醫(yī)囑右下肢制動。每日測量下肢腿圍，觀察患者下肢腫脹程度，受累部位上方有無壓痛、水腫蔓延、皮膚溫度升高、皮膚色澤改變以及淺表靜脈隆起等癥狀。加強觀察對側(cè)肢體有無靜脈血栓形成。指導患者增加飲水量，保證日飲水量>2 000 ml。對側(cè)肢體間歇性氣壓泵治療30 min/次，1次/d，促進肢體血液循環(huán)。因患者下肢腱反射消失，無自主活動，指導患者家屬給予左下肢肢體被動活動，積極預防血栓形成?；颊叱鲈簳r右下肢腫脹消退，靜脈血栓消失，未產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。

2.3.2便秘本例患者因脊髓功能受損，病灶節(jié)段水平以下呈現(xiàn)弛緩性癱瘓、感覺消失和肌張力消失，排便困難，腹脹明顯。遵醫(yī)囑予蓯蓉通便劑1支、2次/d口服，以軟化大便，每日3次順時針按摩腹部，20 min/次以促進腸蠕動，指導患者早晨空腹飲1杯蜂蜜水，進食含膳食纖維豐富食物，經(jīng)上述處理，患者腹脹癥狀有所緩解。

2.4抗凝治療護理患者確診下肢靜脈血栓后遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療。治療過程中監(jiān)測凝血功能，嚴密觀察患者有無牙齦出血、鼻出血、皮下出血、血尿等癥狀；指導用海綿棒清潔口腔，避免牙刷損傷牙齦；靜脈穿刺后延長按壓時間；告知患者避免攝入含維生素K較高的食物，如菠菜、芥菜、西蘭花、青蘿卜、海藻、紫菜、海帶、綠茶等食物，以免影響抗凝藥物療效。

2.5皮膚護理本例患者肢體感覺障礙，痛覺減退，自我防護功能降低。保持床單位清潔干燥，定時翻身、叩背，做好皮膚易壓點的觀察及防護，擦身時避免水溫過熱。在護士的精心護理及家屬悉心照料下，本例患者住院期間無皮膚損傷發(fā)生。

2.6康復指導患者術(shù)后2 d臍下溫度覺好轉(zhuǎn)，雙下肢肌力Ⅰ級。指導患者進行左下肢肌肉自主收縮運動，家屬協(xié)助肢體被動活動，同時加強無靜脈血栓側(cè)肢體按摩，按摩者拇指或四指指腹、大魚際、手掌跟緊貼患者皮膚，來回按摩，作用力主要在皮膚上，并用手掌和拇指作圓形或螺旋形連續(xù)揉動，動作輕柔緩慢，以免損傷皮膚及肌肉，每次按摩15 min，每日3次。留置導尿期間進行夾管訓練，每2～3 h開放導尿管1次，以鍛煉膀胱的收縮功能，做好管道相關(guān)護理，積極預防感染。

3小結(jié)

SDAVF護理重點是注意與患者及家屬的有效溝通，幫助患者以正確態(tài)度面對疾病，做好脊髓血管造影護理、抗凝治療護理和皮膚護理，實施對癥護理，積極對患者進行早期康復鍛煉指導。

參考文獻：

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學出版社,2005:1017.

[2] Jellema K,Tijssen CC,Van Gijn J.Spinal dural arteriovenous fistulas：a congestive myelopathy that initially mimics a pefipheral nerve disorder[J].Brain,2006,129(12):3150-3164.

[3] Narvid J,Hetts SW,Larsen D,et a1.Spinal dural arteriovenous fistulae:clinical features and long-term results[J].Neurosurgery,2008,62(1):159-166.

[4] Wilbers J,Meijer FJ,Tuladhar A,et a1.Spinal dural arteriovenous fistula:frequently diagnosed late[J].Ned Tijdschr Gen-eeskd,2013,157(12):A5909.

[5] 方曙靜,劉梅,許勤,等.骨創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓的預防管理[J].護理學雜志,2013,28(16):28-29.

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)03-0290-02

收稿日期：2015-10-28

作者簡介：顧秋萍(1986-)，女，本科，碩士在讀，護師.