結(jié)直腸癌術(shù)后主要并發(fā)癥分析

劉友剛

結(jié)直腸癌術(shù)后主要并發(fā)癥分析

劉友剛

目的 探討結(jié)直腸癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及其防治。方法回顧性分析本院2006年1月～2011年5月收治的98例結(jié)直腸癌患者手術(shù)的臨床資料。結(jié)果術(shù)后完全康復(fù)患者66例, 出現(xiàn)并發(fā)癥患者33例。并發(fā)癥主要包括：切口裂開(kāi)、感染, 會(huì)陰切口裂開(kāi)及感染, 肺部感染, 吻合口瘺, 炎性腸梗阻,造口回縮并造口旁感染機(jī)械性腸梗阻, 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。結(jié)論預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。

結(jié)直腸癌；并發(fā)癥；預(yù)防；治療

在我國(guó), 結(jié)直腸癌是一種常見(jiàn)惡性腫瘤, 主要依靠手術(shù)治療, 但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況十分嚴(yán)重［1］。臨床醫(yī)生迫切需要解決結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥這一難題。為了推動(dòng)這一難題的解決, 作者分析了湖北省監(jiān)利縣大垸職工醫(yī)院2006年1月～2011年5月收治的98例結(jié)直腸癌患者的臨床資料, 現(xiàn)將分析的結(jié)果整理如下。

1 臨床資料

本組共98例, 其中女性35例, 男性63例；平均年齡61歲,分布在23～83歲?；颊咝g(shù)前有并存癥33例, 占33.3%；腫瘤位于結(jié)腸34例, 占34.9%, 位于直腸64例, 占65.1%；經(jīng)病理切片證實(shí), 黏液腺癌和管狀腺癌分別為24例和71例, 分別占24.9%和72.2%, 類(lèi)癌1例, 占2.9%。

2 并發(fā)癥發(fā)生情況

出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥33例, 占33.7%。出現(xiàn)的并發(fā)癥為：①切口并發(fā)癥, 包括切口裂開(kāi)、感染, 會(huì)陰切口裂開(kāi)及感染,切口脂肪液化；②呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥, 包括呼吸功能不全, 肺部感染；③吻合口并發(fā)癥, 包括吻合口出血, 吻合口瘺；④腸梗阻, 包括炎性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻；⑤造口并發(fā)癥,包括造口出血, 造口回縮并造口旁感染；⑥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；⑦其他并發(fā)癥, 包括腹瀉, 腹腔感染, 骶前出血, 骶前感染,霉菌感染, Hartmann術(shù)后殘端瘺, 電解質(zhì)紊亂, 低蛋白血癥等。

3 常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及處理措施

3. 1 手術(shù)切口并發(fā)癥 由以上臨床資料不難看出, 結(jié)直腸癌手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是切口并發(fā)癥。

3. 1. 1 切口感染

3. 1. 1. 1 切口污染源及污染途徑 切口感染與否與切口的清潔程度有著極大關(guān)系, 一般來(lái)說(shuō)受污切口感染率比清潔切口感染率高7倍。作為一種腸道污染手術(shù), 大腸癌手術(shù)容易受術(shù)中操作的影響, 所以醫(yī)師術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備, 術(shù)中要規(guī)范操作, 竭力降低醫(yī)源性污染。

3. 1. 1. 2 受傷意識(shí)薄弱, 術(shù)中操作粗暴。

3. 1. 1. 3 局部因素 主要集中在局部缺血, 如壓迫傷口、動(dòng)脈硬化、低血容量和糖尿病；切口殘留, 如壞死組織、縫線等異物、腫塊、死腔等。

3. 1. 1. 4 全身因素 這類(lèi)因素跟患者自身的身體狀況有關(guān),比如高血壓、糖尿病、肥胖、低蛋白血癥、術(shù)前合并貧血等疾病增加了患者切口感染的機(jī)會(huì)。肥胖患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)存在著止血位置不準(zhǔn)確、難以縫合消滅死腔及血液循環(huán)差使得切口恢復(fù)緩慢等一系列問(wèn)題。另外, 若患者有糖尿病、高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良及長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或激素等情況時(shí), 也會(huì)影響到切口的血液循環(huán), 使得感染的幾率增加。

3. 1. 2 切口裂開(kāi) 過(guò)高的腹內(nèi)壓或切口愈合不佳常常造成切口開(kāi)裂。腹水、貧血、低蛋白血癥、高齡、并存疾病和切口感染是產(chǎn)生切口愈合不佳的主要原因。腹內(nèi)壓陡增極易誘發(fā)切口裂開(kāi), 應(yīng)加以預(yù)防：選擇最佳切口位置；預(yù)防腹內(nèi)壓陡增；增加營(yíng)養(yǎng), 改善患者體質(zhì)；術(shù)中行減張縫合, 術(shù)后常規(guī)包扎多頭腹帶。

3. 1. 3 會(huì)陰切口感染及裂開(kāi) 術(shù)中污染是造成會(huì)陰部感染的主要原因, 對(duì)于女性來(lái)說(shuō)術(shù)后月經(jīng)也會(huì)感染會(huì)陰部。如若出現(xiàn)感染跡象, 應(yīng)立即引流, 并用生理鹽水坐浴或抗生素沖洗。

3. 2 吻合口瘺 吻合口瘺的產(chǎn)生與以下幾種情況有關(guān)：

3. 2. 1 全身狀況及糖尿病 患者的身體狀況, 如高齡、貧血、低蛋白血癥, 很大程度上影響著吻合口的愈合。同時(shí)患有糖尿病的患者若未能在術(shù)前診斷, 采取一定措施, 極易產(chǎn)生吻合口瘺。

3. 2. 2 吻合口血液循環(huán)供應(yīng)不良 英國(guó)人Bill Heald1982年提出的直腸癌全系膜切除明顯減少了直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā), 由此成為治療中低位直腸癌的首選。不過(guò)在臨床工作中逐漸認(rèn)識(shí)到全系膜切除術(shù)后吻合口血運(yùn)不暢, 發(fā)生吻合口瘺的幾率明顯升高。有研究者指出, 非直腸癌全系膜切除吻合口瘺的發(fā)生率是8%, 而直腸癌全系膜切除發(fā)生率卻高達(dá)11% ～16%。所以, 要想降低吻合口瘺的發(fā)生率, 需保持吻合端腸壁良好的血供, 即術(shù)中清掃淋巴結(jié)、分離結(jié)扎系膜血管時(shí)保留血管弓。

3. 2. 3 縫合和吻合器技術(shù) 縫合和吻合器技術(shù)均能引發(fā)吻合口瘺, 相對(duì)來(lái)說(shuō)后者引發(fā)吻合口瘺的可能性更大。因此,在進(jìn)行手術(shù)時(shí), 要規(guī)范術(shù)中操作, 避免因操作不當(dāng)、吻合口血運(yùn)不暢或張力過(guò)大、吻合袖厚薄不均或夾雜脂肪垂等引起吻合口瘺。

3. 2. 4 腸道準(zhǔn)備欠佳 吻合口愈合與腸道準(zhǔn)備是否妥當(dāng)有著一定的聯(lián)系。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不佳, 容易發(fā)生吻合口瘺時(shí), 應(yīng)行預(yù)防性結(jié)腸造口, 并在術(shù)后行擴(kuò)肛直至正常排氣排便, 如有必要放置雙套管負(fù)壓引流。

3. 3 肺部感染 肺部感染常見(jiàn)于老年人, 是一種困擾高齡患者的術(shù)后并發(fā)癥。其多見(jiàn)于高齡患者的原因?yàn)椋?/p>

3. 3. 1 與其生理的改變有關(guān) 與年輕人相比, 老年人主要存在以下生理問(wèn)題：一是老年人常伴隨著多年吸煙史, 其呼吸代償和儲(chǔ)備能力不足；二是手術(shù)創(chuàng)傷迫使老年人臥床休養(yǎng),延遲了活動(dòng)的時(shí)間；老年人呼吸肌機(jī)能的下降, 減弱了其肺部的咳嗽和清痰能力, 加之由于功能殘氣量減少, 氣道關(guān)閉過(guò)早引發(fā)的肺不張使其術(shù)后并發(fā)肺部感染的可能性更大。

3. 3. 2 全麻氣管插管、拔管前氣道分泌物清理不徹底。

3. 3. 3 術(shù)后胃管的長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)致呼吸道分泌物增加, 引發(fā)墜積性肺炎。因此, 高齡患者要想預(yù)防術(shù)后肺部感染, 需做好術(shù)前準(zhǔn)備, 如術(shù)前禁煙, 堅(jiān)持進(jìn)行深呼吸練習(xí), 增強(qiáng)肺部清痰、咳嗽功能；改進(jìn)手術(shù)方式, 使得高齡患者盡早具備下床活動(dòng)的條件；加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療, 重視呼吸道的護(hù)理,清理氣道分泌物要徹底, 全麻患者待其徹底清醒后進(jìn)行拔管,避免發(fā)生誤吸綜合征。術(shù)后以霧化吸入促使患者盡量排除痰液；協(xié)助患者盡早恢復(fù)胃腸功能以便撥出胃管。

3. 4 腸梗阻 患者進(jìn)行腹部手術(shù)后常發(fā)生的另一并發(fā)癥為腸梗阻。這種術(shù)后并發(fā)癥分為早期炎性腸梗阻和粘連性腸梗阻, 前者占到的比例為20%。腹部術(shù)后腸梗阻不同于一般的機(jī)械性腸梗阻, 而是有著特殊的表現(xiàn), 一般為腹脹。大量實(shí)例證明, 術(shù)后患者剛剛恢復(fù)排氣排便功能后, 如若進(jìn)食便會(huì)出現(xiàn)腸梗阻癥狀, 導(dǎo)致腹脹及排稀水便的發(fā)生［2］。由此來(lái)看,患者在進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行早期炎性腸梗阻的診斷。確診為早期炎性腸梗阻后, 應(yīng)立即采取全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸減壓等保守治療措施, 并保持水、酸堿、電解質(zhì)的平衡, 必要時(shí)采用廣譜高效激素、抗生素、生長(zhǎng)激素等。通常來(lái)說(shuō), 保守性治療對(duì)于早期炎性腸梗阻有著明顯的效果,而對(duì)于粘連性腸梗阻, 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行保守治療,當(dāng)病情改善不佳時(shí)才能考慮進(jìn)行手術(shù)治療［3］。為了防止拔除引流管時(shí)帶出腸管, 在拔管前先將管子輕輕旋轉(zhuǎn)幾下, 確認(rèn)不會(huì)拖帶腸管后再慢慢拔出。

4 手術(shù)建議

受醫(yī)師能力的限制及患者防護(hù)意識(shí)的影響, 結(jié)直腸癌的術(shù)后感染是一個(gè)不可忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥。人為因素在術(shù)后感染上有著重要影響, 在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)堅(jiān)持三個(gè)原則：術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分；術(shù)中無(wú)菌操作；術(shù)后處理完善［4］。術(shù)后必須以凡士林紗條包裹外置結(jié)腸及基底, 此舉可有效減小切口的外部感染。至于瘺口縫線, 最好在術(shù)畢72 h之后拆開(kāi), 如果不幸受到感染并產(chǎn)生膿腫, 及時(shí)將囊腫切開(kāi), 使膿液流出, 避免造瘺口脫落。對(duì)于形成腸瘺的患者, 必須進(jìn)行二期手術(shù),重新造瘺。為避免細(xì)菌侵?jǐn)_, 手術(shù)前后均需使用抗生素, 術(shù)后嚴(yán)密封閉切口, 杜絕腸內(nèi)穢物污染, 造瘺口嚴(yán)禁術(shù)后及時(shí)開(kāi)放?？傊? 加強(qiáng)手術(shù)環(huán)節(jié)的控制就能從源頭上減少術(shù)后感染。

［1］ 韓峰,顏登國(guó).結(jié)直腸癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥病因及防治分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2009,18(34):4218-4219.

［2］ 毛立新.結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥及其防治.醫(yī)學(xué)信息, 2010, 10(10): 2839-2840.

［3］ 張宏,叢進(jìn)春,喬雷,等.結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥及其防治的體會(huì).中國(guó)普通外科雜志, 2007,16(11):1134-1135.

［4］ 王振海.直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與臨床療效分析.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育, 2009,7(2):105-106.

433321 湖北省監(jiān)利縣大垸職工醫(yī)院外科