胰腺實性假乳頭狀瘤的CT及MRI表現

高凱波，鄧士杰，胡羅健，鄔書本，楊明方

(中國人民解放軍第163醫(yī)院醫(yī)學影像科，湖南 長沙 410003)

胰腺實性假乳頭狀瘤的CT及MRI表現

高凱波，鄧士杰，胡羅健，鄔書本，楊明方

(中國人民解放軍第163醫(yī)院醫(yī)學影像科，湖南 長沙 410003)

目的 探討胰腺實性假乳頭狀瘤的CT及MRI表現。方法回顧性分析2008年5月至2016年4月7例經本院手術病理證實的胰腺實性假乳頭狀瘤的影像表現，術前4例同時行CT及MRI平掃和增強掃描，3例只行CT平掃和增強掃描。結果腫瘤2例位于胰頭頸部，5例位于胰尾部。直徑3～14 cm。均為囊實性腫塊。囊性、實性成分比例各有不同。腫瘤內伴有不同程度的出血，囊壁與周圍組織分界清楚，2例見鈣化灶。增強掃描腫瘤實性部分及囊壁有強化，動脈期呈輕度強化；靜脈期及延遲期呈輕至中度強化，延遲期腫瘤實性部分強化范圍及程度更大，囊性和實性分界變得清晰，但密度均低于正常胰腺。結論胰腺實性假乳頭狀瘤的影像學表現具有一定的特征性，結合臨床資料，術前可做出正確診斷。

胰腺實性假乳頭狀瘤；計算機體層攝影術；磁共振成像

胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor，SPTP)是一種較為少見的良性或低度惡性腫瘤，主要發(fā)生于年輕女性，大部分患者腫瘤手術切除術后預后較好[1]，所以術前影像提示性診斷存在一定的價值。筆者回顧性分析了7例經手術病理證實的影像資料，探討其影像表現，以增加對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年5月至2016年4月在我院經手術病理證實的胰腺實性假乳頭狀瘤7例，均為女性，年齡18～44歲，平均25歲。其中4例出現上腹不適或隱痛，l例腹痛伴嘔吐，2例無癥狀體檢發(fā)現。4例同時行CT及MRI平掃及動態(tài)增強掃描，3例只行CT平掃和增強掃描。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 采用GE公司Lightspeed pro 16層螺旋CT機，所有患者檢查前需禁食8～12 h，掃描前口服800～l 000 mL溫水以充盈胃腸道，并訓練呼吸，掃描在屏氣下完成。掃描參數：管電壓120 kV，管電流300 mA，螺距1.375，層厚0.6～1.25 mm；重建層厚5 mm，重建間隔5 mm。增強掃描對比劑采用碘海醇(含碘300 mg/mL)，以3.5 mL/s的流率經靜脈團注90 mL，注射對比劑后行肝動脈期(20～30 s)、靜脈期(50～60 s)及平衡期(120～180 s)三期增強掃描。

1.2.2 MRI檢查 采用GE HD Excite 1.5T MR掃描儀檢查，使用腹部8通道相控表面線圈。MRI掃描序列：FSE-T2WI(TR：6 667 ms，TE：105 ms)，GRE—T1WI(inphase：TR 180 ms，TE 4.5 ms；opposed phase：TR l80 ms，TE 2.2 ms)。動態(tài)增強掃描采用LAVA序列，層厚：4～5 mm，TR：4.5 ms，TE：2.2 ms，屏氣17～22 s。高壓注射器注射速率1.5～3.0 mL/s，0.1 retool/b劑量注射釓噴替酸葡甲胺(Gd_DTPA)，隨后注入12～20 mL生理鹽水。注射開始后16～20 s時行第一次掃描(動脈期)，重復掃描3～4次(實質期)，每次掃描間歇5～10 s，5～6 min后行延遲掃描。

1.3 圖像分析 由3名從事影像診斷工作20年以上的副主任醫(yī)師回顧性共同閱片，達成一致意見。觀察CT/MRI圖像上病變的部位、形態(tài)、大小、密度/信號特征、腫瘤強化情況及侵犯范圍等。囊實性界定標準：腫瘤內囊變比例占病灶95%及以上為判定為囊性，囊變比例5%及以下判定為實性，囊變比例5%～95%判定為囊實性。

2 結 果

2.1 病變部位、大小及形態(tài) 7例均為單發(fā)，且均為囊實性腫塊。位于胰頭頸部2例(28.6%，2/7)，胰體尾部5例(71.4%，5/7)。最大徑為3～l4 cm，平均為5.6 cm。形態(tài)以圓形或類圓形多見，共6例，呈不規(guī)則形或分葉形1例。

2.2 CT表現、密度特征、血供及強化方式 7例均行CT平掃及動態(tài)增強掃描，均表現為囊實性腫塊，4例以實性為主，1例以囊性為主，2例為囊實性相當。平掃實性部分密度略低于或接近胰腺，CT值為28～38 Hu，平均值(34.6±6.5)Hu，囊性部分呈低密度CT值為8～18 Hu，平均值(14.5±5.6)Hu(圖1A)。2例病見鈣化，外周部斑片狀鈣化1例，中央呈點狀鈣化1例(圖1A)。7例均表現為中等或多血供。增強掃描動脈期：2例病灶實性部分中度至明顯強化(圖1B)，5例病灶實性部分輕至中度強化。門脈期：所有病灶實性部分漸進性強化，但密度低于正常胰腺組織(圖1C)。延遲期：所有病灶實性部分持續(xù)強化。囊性部分在各個實相均無強化。

圖1 同一患者CT圖像，女，22歲

2.3 MRI表現、信號特征、血供及強化方式 4例行MRI平掃及動態(tài)增強掃描，均表現為囊實性混雜信號腫瘤，其中1例以囊性為主，3例以實性為主，實性部分位于病灶外周，部分呈結節(jié)樣改變；實性部分表現為稍長T1稍長T2信號(圖2A、圖2B)。4例均表現為中等或多血供，增強掃描動脈期3例呈輕至中度強化，門脈期漸進性強化，延遲期持續(xù)強化；1例動脈期實性部分中度至明顯強化(圖2C)，門脈期及延遲期持續(xù)強化(圖2D)；囊性部分表現為長T1長T2信號，增強掃描各個實相均無強化。DWI像示所有病灶實性部分呈明顯高信號，囊變區(qū)呈低信號。

圖2 同一患者MRI圖像，女，44歲

2.4 出血、脂肪變性、假包膜 CT掃描7例未見明確出血性高密度；MRI檢查4例中有2例病灶內見不規(guī)則片狀短T1信號(圖2B)，化學位移成像未見信號減低，提示病灶內出血，其中1例在T2WI像上可見液一液平面(圖2A)。所有病灶在CT上未見明確脂肪低密度；在化學位移成像上未見明確信號減低，提示細胞內未見明確脂肪或脂質。CT檢查7例中有5例大于5 cm的病灶見假包膜，CT平掃表現為病灶軸位環(huán)形低密度，增強掃描延遲強化，2個小于3 cm的病灶未見明確假包膜；MRI檢查4例中有3例大于5 cm的病灶見假包膜，MRI平掃表現為長T1短T2信號，增強掃描延遲強化(圖2D)，1例小于3 cm的病灶未見明確假包膜。

2.5 周圍侵及情況 5例腫瘤大于5 cm向外生長推壓鄰近胃腸道等臟器及周圍血管；2例較小病變(最大徑為3 cm)，界清，局限于胰腺內生長。7例中5例未見主胰管擴張，有2例位于胰頭的較大腫塊伴有主胰管擴張(圖2D)。7例均未見明確肝臟及腹腔、腹膜后轉移征象。

3 討 論

SPTP是發(fā)生于胰腺的一種少見良性或低度惡性腫瘤，既往稱胰腺囊實性腫瘤、Frantz腫瘤、乳頭狀上皮腫瘤等等，2004年WHO腫瘤組織學分類中將其統(tǒng)一命名為胰腺實性假乳頭狀瘤，概念為由形態(tài)比較一致的細胞形成實性巢狀和假乳頭狀結構的上皮性腫瘤，常有出血及囊變[2-3]。SPTP常發(fā)生于胰腺尾部或頭部，本組7例位于頭頸部2例(28.6%，2/7)，胰體尾部5例(71.4%，5/7)。SPTP常見于年輕女性，平均21.7～25.4歲，偶發(fā)男性或老年女性，年齡越大，惡性程度越高。該組7例均為女性，年齡18～44歲，平均年齡25歲。本組比例常見部位、性別及好發(fā)年齡與文獻報道相符[2-3]。臨床上病灶較小時一般無明顯癥狀，常體檢發(fā)現；病灶較大時表現為中腹部無痛性包塊，上腹部不適等。因此病灶發(fā)現時一般較大，本組中就有5例達6.0 cm以上。

SPTP為良性、交界性或低度惡性腫瘤，常規(guī)選擇手術治療。術后90%的患者能痊愈[4]，5年存活率達97%，較少復發(fā)及轉移，但也有轉移至肝臟、腹膜、淋巴結、腸系膜等位置的報道[5-6]。本組7例均手術治療，腫瘤均完全切除，未發(fā)現腹膜后淋巴結及遠處轉移征象。

SPTP的CT平掃表現為圓形或類圓形的囊實性腫塊影，可分為囊實性均等、實性為主和囊性為主三種，以前者較多見[7]。本組7例病例均為囊實性腫瘤，以實性為主4例(57.1%，4/7)，所占病例高于文獻報道[7]。實性為主的SPTP平掃表現腫瘤周邊見腫塊或結節(jié)狀等或略低密度區(qū)，增強后動脈期呈輕度至中度強化，實質期漸進性強化，延時期持續(xù)強化，但強化程度始終低于正常胰腺實質，這是由于在腫瘤實質結構中，實性區(qū)與假乳頭區(qū)之間的過渡區(qū)形成假菊形團，大部分腫瘤組織有類似海綿狀血管瘤的血竇，對比劑慢進慢出，出現延遲強化[7]。有文獻報道，以囊性成分為主和囊實性比例相當的SPTP中，增強后囊壁呈漂浮小片狀或附壁結節(jié)樣強化，表現為“乳頭狀”或“浮云征”[8]。腫瘤內囊性部分CT表現為略高于水的低密度區(qū)，增強掃描各個實相無強化，可能與腫瘤細胞的壞死、液化、囊變及陳舊性出血相關。SPTP常見有完整包膜，厚2～7 mm，外壁較光滑，CT表現為環(huán)形低密度區(qū)，增強后延遲強化。本組7例中5例有包膜，包膜是否完整可作為判斷腫瘤惡性程度的重要影像依據。Podevin等[9]報道腫瘤內出血是常見的表現，新鮮出血CT表現為稍高密度區(qū)。本組7例CT未見明顯出血性高密度。另有文獻報道約30%病例可發(fā)生鈣化，鈣化多位于瘤體邊緣部分[10]，多呈斑點狀，斑片狀及包膜弧形鈣化。本組7例中2例可見鈣化，占比約29%，1例靠病灶外周部分，1例位于病灶中央。SPTP一般不伴有胰管及膽總管擴張，但本組有2例胰管擴張。

MRI平掃表現為圓形或類圓形混雜信號腫塊，實性部分呈等和稍長T1稍長T2信號；增強掃描實性部分動脈期輕至中度強化，門脈期漸進性強化，但強化程度低于胰腺，延遲期持續(xù)強化，強化程度低于胰腺或接近胰腺實質。囊性部分呈長T1長T2信號類似腦脊液[11]，新鮮出血表現為短T1信號，各個實相無強化，本組2例見短T1出血信號?；瘜W位移成像未見明確脂肪或脂質信號。DWI像示實性部分呈明顯高信號，ADC呈低信號，提示腫瘤擴散受限，推測與腫瘤細胞致密相關，囊性部分呈低信號。包膜呈長T1短T2信號，增強掃描延遲強化，本組4例MRI檢查有3例發(fā)現假包膜，假包膜的形成與病灶大小有密切相關。

SPTP需與胰腺囊腺瘤或囊腺癌(黏液性或漿液性)、胰腺假性囊腫、神經內分泌腫瘤、胰腺癌等相鑒別：①胰腺囊腺瘤或癌發(fā)生年齡較SPTP偏大，好發(fā)于中年女性，黏液性囊腺瘤或癌常見于胰尾部，漿液性囊腺瘤或癌常位于胰頭部；影像學表現為囊性腫物，囊內可有分隔，癌變性變現為分隔不規(guī)則增厚及囊實性壁結節(jié)。②胰腺假性囊腫一般有胰腺炎病史，囊壁薄而均勻，增強后囊壁無強化或輕度強化，容易鑒別。③神經內分泌腫瘤好發(fā)于胰尾部，為多血供實性腫瘤，出血、囊變及壞死少見，增強掃描強化峰值在動脈期，而SPTP強化峰值在門靜脈期，可作為鑒別點。④胰腺癌如合并囊變、壞死，亦可表現為囊實性腫物，增強掃描腫瘤可不強化或延遲強化，血供特點為少血供可SPTP相鑒別。

總之，SPTP盡管不常見，但其影像學表現有一定的特征，結合臨床資料，術前大多數病例可以被正確診斷。

[1]向聚才,徐慧蓉,馬小兵,等.胰腺實性-假乳頭狀腫瘤2例臨床病理分析[J].實用醫(yī)學雜志,2010,26(7):1274-1275.

[2]李卉,周康榮,曾蒙蘇,等.胰腺實性一假乳頭狀瘤的影像學診斷[J].中華放射學雜志,2006,40(8):846-849.

[3]趙玉沛,胡亞,廖泉,等.胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷和治療[J].中華外科雜志,2005,43(1):53-55.

[4]Moholarkar S,Sebire NJ,Roebuck DJ.Solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas:radiological-pathological correlation[J].Pediatie Radi-ol,2005,35(8):819-822.

[5]Hibi T,Ojima H,Sakamoto Y,et al.A solid-pseudopapillary tumor arising from the greater omentum foolowed by multiple metastases with increasing malignant potential[J].J Gastroenterol,2006,41 (41):276-281.

[6]Choi JY,Kim MJ,Kiln JH,et al.Solid pseudopapillary tumor of the pancreas:typical and atypical manifestations[J].AJR,2006,187(2): 178-186.

[7]白石,巴照貴,楊立.胰腺實性假乳頭狀瘤的CT診斷價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2012,22(7):1158-1160.

[8]周冰,王省白,陸黎明,等.胰腺實性假乳頭狀瘤的CT及MRI診斷[J].醫(yī)學影像學雜志,2012,22(1):94-96.

[9]Podevin J,Tribu S,Miralliae E,et al.Tumeurs pseudopapillaires et solides du pancréas:à propos de cinq cas et de la littérature[J]. Annchir,2003,l28(8):543-548.

[10]王田力.胰腺囊實性上皮瘤自發(fā)性破裂出血1例[J].中華放射學雜志,2000,34(11):737.

[11]劉慶余,高明,林笑豐,等.胰腺實性假乳頭狀瘤的MR影像特點分析(附9例報道)[J].中國醫(yī)學影像技術,2011,27(6):1223-1226.

CT and MRI manifestations of solid pseudopapillary tumor of the pancreas.

GAO Kai-bo,DENG Shi-jie,HU Luo-jian,WU Shu-ben,YANG Ming-fang.Department of Medical Imaging,the 163thHospital of Chinese PLA,Changsha 410003,Hunan,CHINA

ObjectiveTo explore CT and MRI manifestations of solid pseudopapillary tumor(SPTP)of the pancreas.MethodsThe CT and MRI manifestations of 7 patients with SPTP who were proved pathologically in our hospital from May 2008 to April 2016 were analyzed retrospectively.Before the surgery,4 cases were given CT and MRI plain and contrast enhanced scanning,and 3 cases were only examined with CT plain scanning and contrast enhanced scanning.ResultsOf these 7 cases,tumors were located at the head and neck of pancreas in 2 cases,and at the tail of the pancreas in 5 cases.The diameters were 3-l4 cm.The tumors were shown to be solid mass,and then proportion of solid component and cystic component was different.There were different degrees of bleeding in the tumors,and the boundaries of the cystic walls and peripheral tissues were clear,with 2 cases of calcification.Contrast enhanced scanning showed the solid component and cystic wall were enhanced and was slightly enhanced in arterial phase,which showed mild to moderate enhancement in venous phase and delayed phase.The strengthening range and degree of tumor solid part in the delay period were even greater,with clear cystic and solid boundary,but the density was lower than that of normal pancreas.ConclusionThere are some characteristics in CT and MRI manifestations of SPTP.Accurate diagnosis may be obtained by the imaging study combined with the clinical data.

Solid pseudopapillary tumor(SPTP);Computed tomography;Magnetic resonance imaging(MRI)

R735.9

A

1003—6350（2016）23—3877—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.030

2016-06-21)

鄧士杰。E-mail：dengshijie163@sohu.com