改良根治性頸廓清術治療聲門上型喉癌35例臨床觀察

趙春晨，龔繼濤，邵淵，段文彬

（1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 寶雞 721001；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710061）

改良根治性頸廓清術治療聲門上型喉癌35例臨床觀察

趙春晨1，龔繼濤1，邵淵2，段文彬1

（1.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 寶雞 721001；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710061）

目的 觀察聲門上型喉癌行改良根治性頸廓清術的臨床療效。方法對2008年7月至2011年7月西安交通大學第一附屬醫(yī)院收治的35例聲門上型喉癌患者行水平半喉切除術+雙側改良根治性頸部淋巴結廓清術，術后隨訪3～5年，觀察治療效果。結果行改良根治性頸廓清術的喉癌患者雙側頸內靜脈保留率為85.7%，副神經保留率為88.6%。喉癌患者3年內頸部復發(fā)6例，3年復發(fā)率為17.1%，5年生存率為57.1%。結論聲門上型喉癌行改良根治性頸廓清術，應盡量保留頸內靜脈、副神經，淋巴結的徹底清除可提高術后5年生存率和術后的生活質量。

聲門上型喉癌；頸廓清術；頸內靜脈；副神經

喉癌占耳鼻咽喉-頭頸外科惡性腫瘤的7.8%～35%，其中聲門上型喉癌由于聲門上區(qū)淋巴組織豐富，常易發(fā)生雙側頸部淋巴結轉移，其轉移率可達25%～50%[1]。在切除局部癌腫的同時行頸部淋巴結廓清手術是根治喉癌的重要步驟。術中頸內靜脈、副神經的完整保留對于術后的康復、良好生活質量的保證具有重要的意義。西安交通大學第一附屬醫(yī)院自2008年7月至2011年7月收治的35例聲門上型喉癌患者，均行水平半喉切除術+雙側改良根治性頸廓清術，效果滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 聲門上型喉癌患者共35例，其中男性31例，女性4例；；年齡47～65歲，平均55.2歲。術前均行纖維喉鏡、頸部超聲及頸部CT檢查。入院主要癥狀包括：進行性吞咽疼痛、氣短、聲嘶、吞咽困難等。術前活檢及術后病理檢查均示：鱗狀細胞癌Ⅰ～Ⅱ級。按照UICC喉癌TNM分期標準，T1N0M011例，T2N0M05例，T2N1M010例，T3N2M09例。

1.2 手術方法 于環(huán)狀軟骨下2～4 cm行水平切口，氣管切開，置入麻醉插管行全身麻醉。再次消毒鋪巾后行右側大L形狀切口，起自左側乳突下2 cm，經過胸鎖乳突肌中段與氣管切開切口相連。上下分離頸闊肌皮瓣，上至下頜骨下緣，下至鎖骨上緣，外至斜方肌前緣。游離并切斷頸外靜脈，沿右胸鎖乳突肌前緣打開封套筋膜，沿肌肉內表面游離至其后緣，切斷肩胛舌骨肌并完整暴露頸動脈鞘。游離副神經全長，游離右側頸內靜脈全長，如遇腫大淋巴結包裹副神經或與副神經明顯粘連則切除副神經。如頸內靜脈被腫大淋巴結包裹粘連或靜脈內癌栓形成則切斷并結扎頸內靜脈。沿鎖骨上緣分離軟組織至椎前筋膜表面并沿其自下而上游離右側淋巴結及脂肪軟組織至二腹肌后腹下緣，分離頸總動脈與帶狀肌淋巴結并自下而上游離至二腹肌前腹。兩組淋巴結連通后于乳突尖下方完整切除，完成Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)的淋巴結清掃并暴露副神經、迷走神經、膈神經、臂叢神經、頸叢神經、舌下神經。同法行左側頸廓清術，后進行水平半喉切除術。

2 結 果

35例均行水平半喉切除術+雙側改良根治性頸廓清術，26例患者術后病理結果顯示淋巴結轉移癌，術區(qū)雙側頸內靜脈保留率為85.7%，副神經保留率為88.6%。經過3～5年的術后隨訪，喉癌患者頸廓清術區(qū)復發(fā)6例，3年復發(fā)率為17.1%，5年生存率為57.1%。

3 討論

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，其治療以手術為主[2]。頸部淋巴結轉移率較高是影響聲門上型喉癌預后的主要因素，喉癌的分期、淋巴結轉移的部位、局部組織的浸潤程度均起到重要作用。根據頸部淋巴結引流的區(qū)域性及不同腫瘤淋巴結轉移的規(guī)律性，將頸部淋巴結分為6區(qū)。Ⅰ區(qū)為頜下區(qū)和頦下區(qū)淋巴結，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)分別為頸內靜脈上組、中組、下組淋巴結，Ⅴ區(qū)為頸后三角區(qū)淋巴結，沿副神經分布，Ⅵ區(qū)為頸前淋巴結[3]。聲門上型喉癌的淋巴結轉移主要集中于頸內靜脈鏈，即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)，Ⅴ區(qū)相對受累較少，其轉移范圍常為雙側性且與喉癌癌腫的大小密切相關。

由于聲門上型喉癌易發(fā)生淋巴結轉移，目前相關研究較多，但觀點不盡相同[4-5]。聲門上區(qū)淋巴組織豐富，發(fā)生于此區(qū)域的癌腫淋巴結轉移率較高，常發(fā)生雙側淋巴結轉移。因此，除了聲門上區(qū)域腫瘤的根治性切除術，雙側頸部淋巴結廓清術是減少術后癌腫復發(fā)的重要保證。在本組35例喉癌患者中患者中，淋巴結轉移率為74.3%，術中的淋巴結快速病理檢查不能夠完全準確的反映出實際的淋巴結轉移情況，所有患者均行水平半喉切除術+Ⅱ～Ⅴ區(qū)的改良根治性頸廓清術。

對于聲門上型喉癌的患者應根據癌腫的侵及范圍，保證安全邊界的情況下決定水平半喉切除術的手術范圍，在同期進行的頸部淋巴結廓清術中，頸動脈三角區(qū)和頸內靜脈周圍區(qū)是手術的重點區(qū)域，對于頸后三角區(qū)淋巴結也應同期進行清掃，既往手術方式多采用根治性頸廓清術，即切除包括胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經等Ⅱ～Ⅴ區(qū)所有的淋巴結，但并發(fā)癥較為嚴重且影響術后的恢復及長期的生活質量。而在選擇性頸廓清術中，如僅清掃Ⅱ、Ⅲ區(qū)受累淋巴結，其治療效果尚存在較大的爭議，Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)為清除的淋巴結在一定程度上為遠期的療效造成隱患。因此改良根治性頸廓清術較為合理，即保留手術中盡量保留胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經等結構，根治性切除雙側Ⅱ～Ⅴ區(qū)的淋巴結。由于術中頸內靜脈等重要解剖結構的保留及相應生理功能的保持，對于圍手術期患者的康復及術后長期長期良好生活質量的保證起到了重要作用，術中在保證病灶徹底清除的基礎上應盡量保留，本組35例患者在改良根治性頸廓清術中，30例保留了雙側頸內靜脈，雙側頸內靜脈保留率為85.7%，31例患者保留了雙側副神經，副神經保留率為88.6%，術后均保持了相應的生理功能。

手術中保留頸內靜脈并不影響頸部淋巴結廓清的徹底性[6]，術中主要采用電凝電刀完成頸動脈鞘的顯露，術中采用刀片銳性解剖頸鞘，一并切除頸鞘筋膜和包膜外侵的淋巴結，減少血管出血的機率。當淋巴結無被膜外侵潤，保留頸內靜脈安全性較高，而對于被淋巴結包裹且侵潤被膜或靜脈內有癌栓形成的患者，結扎并切除頸內靜脈就成為必要步驟。為防止術后出現嚴重面部腫脹、顱內壓增高等癥狀，不宜行雙側頸內靜脈結扎。對于Ⅴ區(qū)淋巴結，全程游離副神經并加以保護較為必要，但對于淋巴結包裹粘連副神經的患者，如保留副神經可能會隱藏病灶，可不保留副神經。

喉癌手術切除僅僅是治療的第一部分，良好的術后護理對于手術的成功具有重要的臨床意義[7]。術后出血為常見而危險的并發(fā)癥，發(fā)生率為8%～23%[8]，咽瘺、肺部感染亦是常見的并發(fā)癥，術后應采取規(guī)范化的護理，減少咳嗽、加強吸痰等措施，密切觀察生命體征變化、指導功能康復訓練、營養(yǎng)支持等均可有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。

對于患者出院的隨訪工作應制定詳細、明晰的計劃，術后每個月行纖維喉鏡檢查及頸部B超，對于部分不具備此條件的患者應每月電話隨訪，并積極了解當地醫(yī)院的檢查結果，對于復發(fā)的病例和死亡的病例應結合患者的自身情況仔細分析原因。本組患者術后隨訪3～5年，3年復發(fā)率為17.1%，5年生存率為57.1%，達到了滿意的效果。

[1]鄒偉云,高學瑞,童淑玲,等.選擇性頸廓清術治療聲門上型喉癌[J].實用醫(yī)藥雜志,2003,20(11):820-821.

[2]崔曉波,白云飛,王亞平.頸淋巴結清掃在放療后復發(fā)喉癌治療中的意義[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(24):1108-1110.

[3]鄒偉云,高學瑞,童淑玲,等.聲門上型喉癌區(qū)域選擇性頸廓清術26例[J].人民軍醫(yī),2004,47(1):34-35.

[4]Ozer F,Ozer C,Erkan AN,et al.The therapeutic role and effectiveness of selective neck dissection in the management of N0 neck[J]. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg,2009,19(4):192-197.

[5]Cagli S,Yuce I,Yigitabasi OG,et al.Is routine bilateral neck dissection absolutely necessary in the management of N0 neck in patients with supraglottic carcinoma[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2007, 264(12):1453-1457.

[6]李振東,李樹春,劉文中.改良性頸廓清術在聲門上型喉癌患者中的應用[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,2001,8(2):89-91.

[7]尹世芬.全喉切除根治性頸廓清術后并發(fā)癥的觀察及護理干預[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2011,32(21):3448-3449.

[8]徐銳,韓晶.喉癌術后咽瘺的原因及護理體會[J].中國傷殘醫(yī)學, 2010,18(2):108.

[9]吳琴,王紅艷.根治性頸廓清掃喉切除患者并發(fā)癥的觀察和護理[J].安徽醫(yī)藥,2006,10(4):311-312.

R739.65

B

1003—6350（2016）23—3920—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.045

2016-06-03)

邵淵。E-mail：shaxiaoying1976@163.com