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    席漢氏綜合征合并肝硬化脾功能亢進(jìn)微波消融術(shù)后垂體危象一例

    2016-03-09 10:23:19朱蓓蓓周鴻科
    海南醫(yī)學(xué) 2016年23期
    關(guān)鍵詞:危象生長(zhǎng)激素皮質(zhì)醇

    朱蓓蓓,周鴻科

    (暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科,廣東 廣州 510630)

    席漢氏綜合征合并肝硬化脾功能亢進(jìn)微波消融術(shù)后垂體危象一例

    朱蓓蓓,周鴻科

    (暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科,廣東 廣州 510630)

    席漢氏綜合征;肝硬化;垂體危象;應(yīng)激

    席漢氏綜合征(Sheehan's syndrome)是因產(chǎn)后大出血休克造成腦垂體前葉功能減退的一種內(nèi)分泌疾病。該病起病隱匿,病程漫長(zhǎng),涉及多個(gè)系統(tǒng),可出現(xiàn)惡心、嘔吐、電解質(zhì)紊亂等多種臨床表現(xiàn)??梢蚋鞣N應(yīng)激如感染、手術(shù)、外傷及使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、降糖藥導(dǎo)致誘發(fā)休克、昏迷等垂體危象。當(dāng)席漢氏綜合征合并肝硬化、慢性胃炎、貧血等疾病時(shí)易造成漏診及誤診。現(xiàn)為一席漢氏綜合征合并肝硬化脾功能亢進(jìn)患者予脾微波消融術(shù)后發(fā)生垂體危象,具體臨床診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下:

    1 病例簡(jiǎn)介

    患者,女,45歲,2016年1月6日因“嘔血伴上腹脹痛3 d”入我院消化科,行腹部CT示肝硬化失代償期,腹腔大量積液,食管靜脈曲張,脾靜脈增寬。甲狀腺功能測(cè)定示:血清游離T4 3.88 mIU/L;促甲狀腺激素1.980 mIU/L;促腎上腺皮質(zhì)激素23.2 pg/mL;8點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇252.59 mmol/L?;颊?5年前有“產(chǎn)后大出血史”,無(wú)吸煙飲酒史,無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史。根據(jù)入院臨床資料明確診斷為:上消化道出血,食管靜脈曲張破裂,肝硬化失代償期,脾功能亢進(jìn),甲狀腺功能減退癥。予護(hù)肝、抑酸、止血、糾正低蛋白血癥,左甲狀腺素片(優(yōu)甲樂(lè))50 μg/d激素替代等治療后,病情改善出院。

    2016年2月23日患者擬行脾臟微波消融術(shù)治療脾功能亢進(jìn)再次入院。入院查體:生命體征平穩(wěn),輕度貧血貌,表情淡漠,毛發(fā)稀疏,無(wú)腋毛。心肺查體無(wú)特殊。腹軟,腹壁未見(jiàn)靜脈曲張,左上腹輕壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未觸及,“Murphy”征陰性,全腹未觸及包塊,肝腎無(wú)叩痛,移動(dòng)濁音陰性,腸鳴音3~4次/min,雙下肢無(wú)水腫,生理反射存在,病理反射未引出。入院后完善相關(guān)檢查示:血紅蛋白100 g/L;紅細(xì)胞3.01×1012/L;白細(xì)胞2.14×109/L;血小板55×109/L;活化部分凝血活酶時(shí)間48 s;血氨77 μg/dL。生化八項(xiàng)、自身免疫抗體、銅藍(lán)蛋白及腫瘤三項(xiàng)無(wú)異常;心電圖示竇性心律,ST-T段改變。

    入院各項(xiàng)檢查及術(shù)前評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌證,遂行脾臟微波消融術(shù)。術(shù)中麻醉采用1%利多卡因局麻,經(jīng)3個(gè)穿刺點(diǎn)入脾實(shí)質(zhì),總消融時(shí)間約50 min,加壓包扎傷口后無(wú)明顯不適安返病房。術(shù)后2 h,患者出現(xiàn)惡心、嘔吐,嘔胃內(nèi)容物1次,非噴射性,隨之神志不清,呼之不應(yīng),呈淺昏迷狀態(tài)。查體示瞳孔等大等圓,直徑約2 mm,對(duì)光反射存在,頸軟,血壓(BP) 99/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率(P)70次/min,血氧飽和度(SpO2)98%,四肢痛刺激可見(jiàn)肢體移動(dòng),雙側(cè)巴氏征(+),機(jī)測(cè)血糖5.8 mmol/L。初步考慮患者肝硬化失代償期誘發(fā)肝性腦病,立即予吸氧、導(dǎo)尿100 mL,并予5%葡萄糖(GS)250 mL+注射用門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸(瑞甘針)10 g靜滴及鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂(lè)加)補(bǔ)液治療后患者意識(shí)未清醒。急查血示白細(xì)胞1.716×109/L;紅細(xì)胞2.021×1012/L;血紅蛋白70.9 g/L;血小板32.3× 109/L;肌鈣蛋白I 0.14 ng/mL;活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)47.4 s,血漿凝血酶原時(shí)間(PT)18.6 s;D-二聚體:3 640 ng/mL;血氨113 μg/dL;生化八項(xiàng)未見(jiàn)異常;心電圖示竇性心律,ST-T段改變;頭顱CT結(jié)果未見(jiàn)異常,排除腦出血昏迷。詳細(xì)追問(wèn)病史,患者曾在外院診斷席漢氏綜合征,診斷垂體危象可疑,立即予0.9%氯化鈉100 mL+氫化可的松注射液100 mg靜滴,1 h后逐漸清醒,復(fù)測(cè)生命體征示Bp 103/68 mmHg,P 84次/min,SpO298%。次日測(cè)甲狀腺功能:血清游離甲狀腺素(FT4) 10.23 pmol/L,促甲狀腺激素(TSH):0.279 mIU/L;血清促腎上腺皮質(zhì)激素測(cè)定(8點(diǎn))22.5 pg/mL,血漿皮質(zhì)醇(0點(diǎn)) 28.75 mmol/L,血漿皮質(zhì)醇(8點(diǎn))66.29 mmol/L,血漿皮質(zhì)醇測(cè)定(16點(diǎn))31.38 mmol/L,結(jié)果均明顯低于正常值,席漢氏綜合征診斷明確。予氫化可的松100 mg靜滴,并加強(qiáng)對(duì)癥、支持等治療后,患者病情好轉(zhuǎn),糖皮質(zhì)激素用量減少至潑尼松7.5 mg維持口服。1周后患者無(wú)不適癥狀出院。

    2 討論

    席漢氏綜合征是婦女產(chǎn)后因腺垂體缺血性壞死所致的腺垂體功能減退癥,該病多因產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥期炎癥等使因妊娠原因而增生肥大的腦垂體前葉出現(xiàn)缺血性梗死、萎縮,從而導(dǎo)致垂體功能減退、喪失。席漢氏綜合征在腺垂體功能減退癥中最為常見(jiàn),臨床表現(xiàn)且以納差、乏力、惡心、嘔吐多見(jiàn)。如未及時(shí)診治,可因各種應(yīng)激如感染、手術(shù)、外傷及使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、降糖藥導(dǎo)致誘發(fā)休克、昏迷等垂體危象。

    2.1 腺垂體功能減退與肝硬化互為因果關(guān)系 腺垂體功能減退可引起皮質(zhì)醇、甲狀腺激素、性激素及生長(zhǎng)激素分泌不足或缺失。生長(zhǎng)激素缺乏可導(dǎo)致代謝綜合征,有報(bào)道稱生長(zhǎng)激素缺乏可影響肝臟正常的物質(zhì)代謝,導(dǎo)致非酒精性脂肪肝病,進(jìn)一步演變?yōu)楦窝?、肝硬化、肝癌等[1],該機(jī)制尚不清楚。也有報(bào)道稱這可能與生長(zhǎng)激素和肝臟特異性受體結(jié)合激活兩面神激酶-2通路受阻有關(guān)[2]。同時(shí),生長(zhǎng)激素不足會(huì)延長(zhǎng)膽汁酸的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)及分泌。膽汁酸具有促進(jìn)肝星狀細(xì)胞增殖的作用,膽汁酸可通過(guò)調(diào)控p38和JNK的信號(hào)轉(zhuǎn)到而導(dǎo)致肝纖維化的形成[3]。2007年Yutaka等[4]報(bào)告成人生長(zhǎng)激素缺乏患者常伴有肝功能異常,給予6個(gè)月的生長(zhǎng)激素替代治療后明顯緩解了肝硬化。另一方面,甲狀腺激素分泌不足,導(dǎo)致谷胱甘肽生物合成減少及黏多糖蛋白沉積,造成肝細(xì)胞腫脹,成為肝硬化的一個(gè)誘因。皮質(zhì)醇激素三者的同時(shí)缺失使肝脂肪堆積,引起高甘油三酯血癥導(dǎo)致脂肪肝誘發(fā)肝硬化。血液中90%的皮質(zhì)醇是以與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白結(jié)合形式存在,合成類固醇最主要的前體物質(zhì)是膽固醇。肝硬化時(shí),膽固醇轉(zhuǎn)化為膽固醇脂的能力減弱,加重了腎上腺皮質(zhì)激素的合成不足;肝硬化患者有效的肝細(xì)胞總數(shù)減少,殘存的干細(xì)胞功能受損,使T3、T4合成和分泌減少。5-脫碘酶活性受到影響,T4脫碘減少,從而導(dǎo)致外周血甲狀腺激素減少。有研究結(jié)果證實(shí),肝硬化患者血清甲狀腺激素水平明顯低于正常人,且TT3降低程度與肝硬化病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。該患者由于靶腺激素的缺失及肝硬化互為因果,加重了患者的全身代謝及應(yīng)激能力的下降,成為昏迷的隱患。該患者合并肝硬化失代償期,昏迷時(shí)血氨增高,使用一系列肝昏迷對(duì)癥治療后,意識(shí)不清持續(xù)存在,掩蓋了垂體危象,造成誤診。

    2.2 圍手術(shù)期過(guò)程昏迷原因分析 正常情況下,腎上腺在手術(shù)等應(yīng)激時(shí)會(huì)分泌更多的皮質(zhì)醇以滿足機(jī)體需要,該患者皮質(zhì)醇功能分泌不足,不能滿足機(jī)體需求,導(dǎo)致危象昏迷。其次,席漢氏綜合征的患者對(duì)麻藥有高度敏感性,麻醉使用的藥物杜冷丁、利多卡因可作用于類固醇合成通道,抑制11-β-羥化酶活性,導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成障礙,出現(xiàn)急性的腎上腺皮質(zhì)功能減退,誘發(fā)危象昏迷。術(shù)前患者禁食6 h,在此過(guò)程中,生長(zhǎng)激素與甲狀腺激素的缺乏,使葡萄糖合成及糖異生減少;正常情況下,皮質(zhì)醇通過(guò)活化肝糖異生的限速酶和抑制骨骼肌等外周組織對(duì)糖的攝取而升高血糖,還通過(guò)“允許效應(yīng)”升高血糖。該患者皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致低血糖,再加上術(shù)后未及時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持,出現(xiàn)昏迷。此類患者手術(shù)麻醉最重要的是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,聯(lián)合糾正水、電解質(zhì)、酸堿平穩(wěn)紊亂等即可避免垂體危象發(fā)生。

    綜上所述,該患者淺昏迷時(shí)忽視了因垂體功能不足而引起的垂體危象,單純因患者血氨增高而最初誤診為單純性肝性腦病。其主要原因是患者垂體功能減退在手術(shù)應(yīng)激下誘發(fā)了垂體危象,導(dǎo)致昏迷。若術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史,全面的評(píng)估患者病情,完善術(shù)前檢查,做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作,行脾臟微波消融術(shù)前予激素儲(chǔ)備治療,可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。也有助于對(duì)臨床上遇到不明原因的昏迷,對(duì)麻藥高度敏感的患者應(yīng)考慮是否合并席漢氏綜合征的可能。

    [1] Takahashi Y.Essential roles of growth hormone(GH)and insulin-like growth factor-I(IGF-I)in the liver[J].Endocr J,2012,59 (11):955-962.

    [2]Sos BC,Harris C,Nordstrom SM,et al.Abrogation of growth hormone secretion rescues fatty liver in mice with hepatocyte-specific deletion of JAK2[J].J Clin Invest,2011,121(4):1412-1423.

    [3]張一寧,池上正,杜紅偉,等.膽汁酸對(duì)肝星狀細(xì)胞增殖及細(xì)胞動(dòng)能的調(diào)控作用[J].臨床兒科雜志,2010,28(4):301-306.

    [4]Yutaka T,Kei JI,Kentaro T,et al.Growth hormone reverses nonalcoholic steatohepatitis in a patient with adult growth hormone deficiency[J].Gastroenterology,2007,132(3):938-943.

    [5]馬永華,劉志斌,師廷梅.肝硬化嚴(yán)重程度與甲狀腺激素水平相關(guān)關(guān)系[J].臨床消化病雜志,2013,25(1):51-52.

    R442.8

    D

    1003—6350(2016)23—3943—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2016.23.055

    2016-07-01)

    周鴻科。E-mail:hongke23@163.com

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