濾泡型甲狀腺乳頭狀癌和經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌超聲表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

代妮娜，皮小蘭，張文君

（1.十堰市太和醫(yī)院湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，湖北 十堰 442000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，江西 南昌 330006）

濾泡型甲狀腺乳頭狀癌和經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌超聲表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

代妮娜1，皮小蘭2，張文君1

（1.十堰市太和醫(yī)院湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，湖北 十堰 442000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，江西 南昌 330006）

目的 探討濾泡型甲狀腺乳頭狀癌（FVPTC）和經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌（C-PTC）的超聲聲像圖特征及病理基礎(chǔ)。方法收集我院自2009年1月至2015年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的40例FVPTC和51例C-PTC的超聲影像資料，回顧性分析兩組結(jié)節(jié)的超聲聲像圖特征，并結(jié)合病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照研究。結(jié)果C-PTC組患者術(shù)前超聲診斷符合率為85.2%，明顯高于FVPTC組的56.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；FVPTC組與C-PTC組相比，形態(tài)規(guī)則(47.5%)、邊界清晰(60.0%)、等回聲(52.5%)、無(wú)鈣化(52.5%)、有聲暈(60.0%)、周邊為主型血流(42.5%)及無(wú)淋巴結(jié)累計(jì)(70.0%)在FVPTC組中更常見(jiàn)。形態(tài)不規(guī)則(51.0%)、邊界不清晰(64.7%)、縱橫比為≥1(39.2%)、極低回聲(41.2%)、微小鈣化(49.0%)、無(wú)暈(96.1%)、中央為主型血流(54.9%)及淋巴結(jié)累計(jì)(43.1%)在C-PTC組中更常見(jiàn)。以上特征FVPTC組與C-PTC組結(jié)節(jié)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論與C-PTC相比，F(xiàn)VPTC有更多良性的超聲特征，超聲可疑惡性特征的缺乏不能排除FVPTC，需對(duì)結(jié)節(jié)結(jié)合多個(gè)聲像圖特征綜合判斷。

超聲檢查；甲狀腺乳頭狀癌；濾泡型；經(jīng)典型；病理學(xué)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤。眾多的PTC的亞型已被報(bào)道，經(jīng)典型PTC(C-PTC)是最常見(jiàn)的類(lèi)型，濾泡型乳頭狀癌(FVPTC)是第二種常見(jiàn)的亞型，占所有PTC的9.0%～22.5%[1-2]。本研究回顧性分析并比較FVPTC和C-PTC的高頻超聲表現(xiàn)，并與病理結(jié)果作對(duì)照，旨在探討FVPTC和C-PTC的超聲聲像圖特征及病理基礎(chǔ)，提高超聲對(duì)FVPTC的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2015年6月在我院就診并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的FVPTC患者共40例，其中男性7例，女性33例，年齡23～65歲，平均(42.52±13.21)歲。另?yè)袢⊥谠谖以航?jīng)手術(shù)病理證實(shí)的C-PTC患者51例，男性12例，女性39例，年齡28～69歲，平均(49.27±13.41)歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips IE33、Aloka7、Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)行甲狀腺多切面二維及彩色多普勒超聲檢查，并在檢查過(guò)程中儲(chǔ)存影像資料。由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師回顧性分析所有病例的超聲影像資料，觀察并記錄結(jié)節(jié)的大小、形狀、邊界、回聲、鈣化、聲暈、血流分布情況。邊界分為清晰、不清晰，形態(tài)分為規(guī)則(橢圓形)、不規(guī)則(毛刺、成角或微小葉)、縱橫比≥1，聲暈分為有或無(wú)(當(dāng)結(jié)節(jié)周邊75%以上有帶狀低回聲包繞定義為有聲暈，否則為無(wú)聲暈)；回聲分為極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲，鈣化分為微小鈣化(直徑＜2 mm)、粗大鈣化(直徑≥2 mm)、無(wú)鈣化。彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察結(jié)節(jié)血流分布情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]將血流分為3型：Ⅰ型，結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊未見(jiàn)血流信號(hào)；Ⅱ型，結(jié)節(jié)周邊可探及較豐富血流信號(hào)，內(nèi)部無(wú)或僅有少許血流信號(hào)；Ⅲ型，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富，而周邊無(wú)或少許血流信號(hào)。掃查雙側(cè)頸部及鎖骨上區(qū)，觀察并記錄頸部淋巴結(jié)受累情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。FVPTC和C-PTC患者術(shù)前超聲診斷符合率的差異比較采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)VPTC和C-PTC超聲特征比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 FVPTC組40個(gè)結(jié)節(jié)中，術(shù)前超聲提示惡性腫瘤22個(gè)，診斷符合率為55.0%。C-PTC組51個(gè)結(jié)節(jié)中，術(shù)前超聲提示惡性腫瘤43個(gè)，診斷符合率為84.3%。C-PTC組術(shù)前超聲診斷符合率顯著高于FVPTC組術(shù)前超聲診斷符合率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.439，P＜0.05)。

2.2 FVPTC組與C-PTC組結(jié)節(jié)超聲特征比較 形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、等回聲、無(wú)鈣化、有聲暈、周邊為主型血流及無(wú)淋巴結(jié)累計(jì)(70.0%)在FVPTC組中更常見(jiàn)。形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、縱橫比為≥1、極低回聲、微小鈣化、無(wú)暈、中央為主型血流及淋巴結(jié)累計(jì)在C-PTC組中更常見(jiàn)。以上特征FVPTC組與C-PTC組結(jié)節(jié)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。粗大鈣化、低回聲、Ⅰ型血流這些征象在FVPTC組與C-PTC組結(jié)節(jié)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1，圖1～圖6)。

表1 FVPTC組與C-PTC組結(jié)節(jié)超聲特征比較[個(gè)(%)]

圖1 FVPTC聲像圖，二維超聲示低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)則，有聲暈；

圖2 FVPTC聲像圖，彩色多普勒血流成像示結(jié)節(jié)周邊為主型血流信號(hào)

圖3 FVPTC病理圖，低倍鏡下顯示腫瘤有包膜，內(nèi)見(jiàn)眾多濾泡結(jié)構(gòu)(HE×40)

圖4 FVPTC病理圖，高倍鏡下顯示細(xì)胞核形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：毛玻璃樣核、核溝及核內(nèi)包涵體(HE×400)

圖5 C-PTC聲像圖，二維超聲示極低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比≥1，內(nèi)見(jiàn)微小鈣化

圖6 C-PTC聲像圖，彩色多普勒血流成像示結(jié)節(jié)中央為主型血流信號(hào)

3 討 論

FVPTC作為PTC的第二種常見(jiàn)亞型，在1950年被Dailay等[4]首次命名。依據(jù)組織學(xué)生長(zhǎng)方式的不同，F(xiàn)VPTC分為非包膜內(nèi)型和包膜內(nèi)型[5]。相對(duì)于C-PTC有較高的肺和骨轉(zhuǎn)移，F(xiàn)VPTC有較低的包膜浸潤(rùn)和甲狀腺外擴(kuò)散，然而，二者有相似的預(yù)后因素和遠(yuǎn)期生存率[6]。

本組資料顯示，F(xiàn)VPTC組結(jié)節(jié)中僅有2例(4.9%)為低回聲，21例(51.2%)呈等回聲，鏡下表現(xiàn)為其瘤體由無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)的大小不等的濾泡構(gòu)成，膠質(zhì)豐富，由于膠質(zhì)與濾泡上皮聲阻抗大，在聲像圖中形成強(qiáng)反射界面，故表現(xiàn)為等回聲；18例(43.9%)呈低回聲，鏡下表現(xiàn)為其瘤體由較均一的小濾泡及頓挫型乳頭狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，膠質(zhì)含量少，在聲像圖中不會(huì)形成強(qiáng)反射界面，回聲較低。C-PTC多表現(xiàn)為極低回聲和低回聲，無(wú)一例等回聲，可能與其惡性程度高、分化程度低、核異形性大、間質(zhì)成分少有關(guān)。形態(tài)不規(guī)則代表了癌組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的入侵特征，毛刺、成角或微小葉是惡性結(jié)節(jié)的常見(jiàn)超聲表現(xiàn)。本研究中，形態(tài)不規(guī)則在FVPTC組與C-PTC組結(jié)節(jié)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在部分包膜內(nèi)型FVPTC中，邊緣成角或微小葉是其提示惡性的唯一超聲征象?？v橫比≥1更多出現(xiàn)在C-PTC結(jié)節(jié)中，在FVPTC結(jié)節(jié)中的比率顯著低于C-PTC結(jié)節(jié)，且這種聲像圖特征僅在非包膜內(nèi)型FVPTC中出現(xiàn)，這可能是因?yàn)榘?nèi)型FVPTC中有包膜包繞，病變傾向于與周?chē)M織水平生長(zhǎng)而不是浸潤(rùn)生長(zhǎng)。微小鈣化在病理學(xué)中代表了沉積在PTC上皮細(xì)胞的砂粒體[7]，對(duì)診斷PTC有較高的特異性。本研究FVPTC結(jié)節(jié)中微小鈣化的顯示率顯著低于C-PTC結(jié)節(jié)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。部分FVPTC結(jié)節(jié)由于其典型惡性征象的缺乏易被誤診為良性結(jié)節(jié)。

聲暈是指環(huán)繞于結(jié)節(jié)周邊的帶狀低回聲，被認(rèn)為是結(jié)節(jié)的包膜以及周?chē)粩D壓的甲狀腺實(shí)質(zhì)或血管[10]。聲暈對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性是一個(gè)非常重要的特征。聲暈多見(jiàn)于良性結(jié)節(jié)，甲狀腺腺瘤因?yàn)橛型暾?，常在結(jié)節(jié)周邊形成聲暈。無(wú)暈或不規(guī)則暈時(shí)提示腫瘤的惡性風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是無(wú)暈時(shí)惡性風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高[11]。本研究中，C-PTC結(jié)節(jié)多無(wú)聲暈，聲暈更多出現(xiàn)在FVPTC結(jié)節(jié)中，可能是因?yàn)镃-PTC結(jié)節(jié)無(wú)包膜，而FVPTC結(jié)節(jié)中受壓的正常甲狀腺組織或包膜形成了聲暈。Kim等[8]比較44例FVPTC和74例C-PTC患者超聲特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，等回聲和聲暈的存在更多出現(xiàn)在FVPTC中，而邊緣毛刺、極低回聲、微小鈣化在C-PTC中更常見(jiàn)。本研究結(jié)果與Kim等[8]的研究結(jié)果基本相同。

極低回聲、形態(tài)不規(guī)則、微小鈣化、縱橫比≥1被認(rèn)為是惡性結(jié)節(jié)的典型征象[12-13]。這種惡性征象廣泛存在于C-PTC中。本研究C-PTC組中，全部出現(xiàn)這4種惡性征象的比例達(dá)到了39.2%(20/51)。而在FVPTC組中僅有15.0%(6/40)全部出現(xiàn)這4種征象，上述4個(gè)征象均不出現(xiàn)的比例達(dá)到47.5%(19/40)。Yoon等[14]分析27個(gè)FVPTC結(jié)節(jié)的超聲特征發(fā)現(xiàn)，在這些超聲標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，有66.7%的FVPTC結(jié)節(jié)被正確分類(lèi)為惡性病變，而33.3%被歸類(lèi)為良性，因此他們指出FVPTC有相對(duì)良性的超聲表現(xiàn)。部分FVPTC結(jié)節(jié)由于其相對(duì)良性的超聲表現(xiàn)是術(shù)前超聲診斷符合率低的主要原因。

結(jié)節(jié)的血流方面，42.5%(17/40)的FVPTC表現(xiàn)為邊緣為主型血流，54.9%(28/51)的C-PTC表現(xiàn)為中央為主型血流，兩者差異顯著。鄭梅娟等[9]研究也發(fā)現(xiàn)FVPTC邊緣為主型血流較C-PTC多見(jiàn)，中央為主型血流較C-PTC少見(jiàn)。研究表明，中央為主型血流多見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié)內(nèi)，結(jié)節(jié)內(nèi)部的高血供血流提示可疑惡性[15-16]。結(jié)合結(jié)節(jié)內(nèi)部的豐富血流，我們對(duì)C-PTC較易作出正確診斷。而FVPTC多數(shù)表現(xiàn)為邊緣為主型血流與良性結(jié)節(jié)較難鑒別，需結(jié)合其他超聲征象綜合判斷。

與C-PTC相比較，F(xiàn)VPTC有較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[17-18]，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)與C-PTC相同，常表現(xiàn)為高回聲，內(nèi)可見(jiàn)囊性變或微小鈣化。部分患者頸部淋巴結(jié)腫大、轉(zhuǎn)移是FVPTC的唯一癥狀。當(dāng)頸部淋巴結(jié)表現(xiàn)為典型的轉(zhuǎn)移征象，但甲狀腺結(jié)節(jié)缺乏典型惡性超聲特征或表現(xiàn)為相對(duì)良性時(shí)，應(yīng)高度懷疑FVPTC的可能。

綜上所述，極低回聲、形態(tài)不規(guī)則、微小鈣化、無(wú)暈、結(jié)節(jié)內(nèi)中央為主型血流、縱橫比≥1這些可疑惡性超聲特征適用于C-PTC的診斷，但并不完全適用于FVPTC，超聲可疑惡性特征的缺乏不能排除濾泡來(lái)源的惡性腫瘤如FVPTC。與C-PTC相比，F(xiàn)VPTC有更多良性的超聲特征，需要充分了解其聲像圖特征，結(jié)合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象和多個(gè)超聲特征綜合判斷，方能提高診斷準(zhǔn)確率，減少誤診。

[1]Passler C,Prager G,Scheuba C,et al.Follicular variant of papillary thyroid carcinoma:a long-term follow-up[J].Arch Surg,2003,138 (12):1362-1366.

[2]Sebastian SO,Gonzalez JM,Paricio PP,et al.Papillary thyroid carcinoma:prognostic index for survival including the histological variety [J].Arch Surg,2000,135(3):272-277.

[3]Rago T,Vitti P,Chiovato L,et al.Role of conventional ultrasonography and color flow-doppler sonography in predicting malignancy in 'cold'thyroid nodules[J].Eur J Endocrinol,1998,138(1):41-46.

[4]Dailey ME,Soley MH,Lindsay S.Carcinoma of the thyroid gland;a clinical and pathologic study[J].Am J Med,1950,9(2):194-199.

[5]Liu J,Singh B,Tallini G,et al.Follicular variant of papillary thyroid carcinoma a clinicopathologic study of a problematic entity[J].Cancer,2006,107(6):1255-1264.

[6]Yoon JH,Kwon HJ,Kim EK,et al.The follicular variant of papillary thyroid carcinoma:characteristics of preoperative ultrasonography and cytology[J].Ultrasonography,2016,35(1):47-54.

[7]Kim EK,Park CS,Chung WY,et al.New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid[J].AJRAm J Roentgenol,2002,178(3):687-691. [8]Kim DS,Kim JH,Na DG,et al.Sonographic features of follicular variant papillary thyroid carcinomas in comparison with conventional papillary thyroid carcinomas[J].J Ultrasound Med,2009,28(12): 1685-1692.

[9]鄭梅娟,薛恩生,何以敉,等.濾泡型甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)及誤診分析[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2014,11(5):27-31.

[10]羅長(zhǎng)銳,李泉水,李振洲,等.甲狀腺結(jié)節(jié)聲暈對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(2):103-105.

[11]張波,楊筱,趙瑞娜,等.甲狀腺結(jié)節(jié)暈與超聲造影增強(qiáng)模式的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2013,29(9):1438-1441.

[12]Moon WJ,Jung SL,Lee JH,et al.Benign and malignant thyroid nodules:US differentiation-multicenter retrospective study[J].Radiology,2008,247(3):762-770.

[13]Park JY,Lee HJ,Jang HW,et al.A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma[J].Thyroid,2009,19(11):1257-1264.

[14]Yoon JH,Kim EK,Hong SW,et al.Sonographic features of the follicular variant of papillary thyroid carcinoma[J].J Ultrasound Med, 2008,27(10):1431-1437.

[15]Hoang JK,Lee WK,Lee M,et al.US Features of thyroid malignancy:pearls and pitfalls[J].Radiographics,2007,27(3):847-860.

[16]Chan BK,Desser TS,McDougall IR,el at.Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma[J].J Ultrasound-Med,2003,22(10):1083-1090.

[17]Lang BH,Lo CY,Chan WF,et al.Classical and follicular variant of papillary thyroid carcinoma:a comparative study on clinicopathologic features and long-term outcome[J].World J Surg,2006,30(5):752-758.

[18]Lin HW,Bhattacharyya N.Clinical behavior of follicular variant of papillary thyroid carcinoma:presentation and survival[J].Laryngoscope,2010,120(4):712-716.

Ultrasonic appearances and pathological features of follicular variant papillary thyroid carcinomas in comparison with classical papillary thyroid carcinomas.

DAI Ni-na1,PI Xiao-lan2,ZHANG Wen-jun1.1.Department of Ultrasound,the Affiliated Taihe Hospital of Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA;2.Department of Ultrasound,the Second Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,Jiangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the ultrasonic characteristics and pathological findings of follicular variant of papillary thyroid carcinoma(FVPTC)and classical papillary thyroid carcinomas(C-PTC).MethodsWe reviewed the ultrasound images of 40 patients with FVPTC(FVPTC group)and 51 patients with C-PTC(C-PTC group) confirmed by surgery and pathology in our hospital from January 2009 to June 2015.The ultrasonic characteristics were analyzed retrospectively and compared with pathological results.ResultsThe preoperative correct diagnosis rate of C-PTC group was significantly higher than that of FVPTC group(85.2%vs 56.1%,P＜0.05).Regular shapes(47.5%), well-defined margins(60.0%),isoechoic(52.5%),no calcifications(52.5%),presence of sonographic halo(60.0%), predominantly perinodular color Doppler(42.5%)and without lymph nodes metastasis(70.0%)were more frequent in FVPTC group than C-PTC group.Irregular shape(51.0%),ill-defined margin(64.7%),taller-than-wide(39.2%), marked hypoechogenicity(41.2%),microcalci fi cation(49.0%),absence of sonographic halo(96.1%),predominantly internal central color Doppler(54.9%)and with lymph nodes metastasis(43.1%)were more frequent in C-PTC group.The above sonographic features showed statistically significant difference between FVPTC group and C-PTC group(P＜0.05).ConclusionCompared with C-PTC,FVPTC have more benign sonographic features.The absence of suspicious malignant features can not exclude FVPTC,and the diagnosis should be made based on multiple sonographic features.

Sonography;Papillary thyroid carcinoma;Follicular variant;Classical variant;Pathology

R736.1

A

1003—6350（2016）22—3706—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.032

2016-06-07)

張文君。E-mail：zhangwenjun2016@163.com