高強度聚焦超聲治療良性前列腺增生現(xiàn)狀及進展

王博，胡兵

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443000)

高強度聚焦超聲治療良性前列腺增生現(xiàn)狀及進展

王博，胡兵

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院超聲科，湖北 宜昌 443000)

良性前列腺增生(BPH)是影響男性生活質(zhì)量的多發(fā)病，其發(fā)病率隨年齡增高呈遞增趨勢，隨著我國社會老人口齡化加重，患患者口將會日益增多。高強度聚焦超聲(HIFU)是將超聲波能量在體外定位聚焦，使局部達到高溫，引起組織熱損傷導(dǎo)致凝固性、壞死、脫落、吸收，從而達到治療目的的治療方式。HIFU治療BPH安全、療效明確，顯示出良好的的應(yīng)用前景，現(xiàn)本文將其應(yīng)用現(xiàn)狀及進展簡要綜述。

高強度聚焦超聲；前列腺增生；生活質(zhì)量

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是50歲以上年男性的常見病、多發(fā)病，60歲以上男性發(fā)病率大于50%，80歲以上達到90%。BHP易導(dǎo)致膀胱出口梗阻，引起排尿困難，尿頻、尿急，夜尿增多等癥狀，最終導(dǎo)致腎臟功能減退，成為影響中老年男性健康的最主要疾病之一[1-2]。傳統(tǒng)的良性前列腺增生的方式有觀察等待、藥物治療、手術(shù)治療等。而經(jīng)典的外科電切治有術(shù)中出血較多、電切綜合征發(fā)生風(fēng)險高、技術(shù)難度較大等缺點[3]。藥物治療有著勃起功能障礙、性欲減退、乳房發(fā)育的副作用。而高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療BPH治療平穩(wěn)、安全有效。HIFU是利用超聲傳導(dǎo)的單一方向性、穿透性及聚焦性等物理特性，將超聲波聚焦于人體內(nèi)，從而使前列腺局部溫度高達70℃～100℃，引起組織熱損傷，并導(dǎo)致組織的凝固性、壞死、脫落、吸收，使患者前列腺體積縮小，從而緩解患者癥狀[4]。

1 HIFU簡介

1.1 HIFU的發(fā)展簡介 早在1914年Harvey等[5]就報道高強度超聲可以殺死細菌和蛙的懸浮紅細胞。1942年Lynn等[6]報道通過控制聚焦的超聲可導(dǎo)致離體的牛肝局部的熱消融，并提出殺死病變細胞而不損傷周圍正常組織的猜想。1956年Mcycrs等[7]將此設(shè)想證實，通過高頻超聲聚焦技術(shù)成功治療帕金森病并取得成功。直到20世紀(jì)90年代Uchida等[8]才將用高強度聚焦超聲應(yīng)用于前列腺增生的臨床治療，并取得了一定的療效?，F(xiàn)在我國的多家醫(yī)院已經(jīng)能夠成熟的開展此項技術(shù)，也取得了較好的療效。

1.2 HIFU的治療原理簡介 HIFU治療是利用超聲發(fā)生器發(fā)射高能超聲波，并在體內(nèi)將超聲波能量聚集在選定的臟器或組織區(qū)域內(nèi)，在焦點區(qū)域形成瞬時高溫，從而殺滅固定區(qū)域的病變組織且對焦點周圍組織臟器沒有明顯影響[9]。HIFU引起耙區(qū)組織的病理改變有凝固性壞死、融解性壞死、裂解壞死和變性死亡，同時伴有細胞的變性和凋亡[10-11]。HIFU也可通過高溫改變細胞膜，阻斷產(chǎn)生血管再生因子并讓其失活，阻斷血管的再生，從而減少組織血供[12]。此外Ikeda等[13]使用超高速攝影技術(shù)捕獲到高強度聚焦超聲把組織撕破并產(chǎn)生空化泡，發(fā)生空化。這也提示了HIFU治療中聚焦超聲又可作用于這些空化泡，使之強烈膨脹、萎縮、破裂，由此產(chǎn)生繼發(fā)的沖擊波、輻射流和自由基等與周圍組織相互作用，增加器官組織的機械性破壞，同時附加的熱作用增加了原有凝固性壞死的效果。BPH患者進行HIFU治療時，也同時破壞前列腺平滑肌中α2受體，也可使梗阻和尿頻癥狀明顯緩解。所以，HIFU作為一種物理治療，只要在使超聲聚焦在病變部位，形成一定的高溫，且對溫度控制得當(dāng)，就能對病變組織造成殺傷作用，因此可用來治療前列腺增生。

2 適應(yīng)證及禁忌證

目前國內(nèi)外對于BPH的HIFU治療的適應(yīng)證及禁忌證還沒有一致的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國內(nèi)外治療患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，歸納如下：適應(yīng)證：年齡＞50歲且患者自愿接受治療；有明顯膀胱出口梗阻癥狀；國際前列腺癥狀評分大于10分；前列腺體積20～80 mL；最大尿流率小于16 mL/s；最大殘尿量小于450 mL；直腸前壁至膀胱頸口的距離25～45 mm；前列腺突入膀內(nèi)小于10 mm[11]。禁忌證：前列腺特異性杭原PSA＞10；前列腺后葉內(nèi)單個鈣化直徑＞8 mm，或治療區(qū)域內(nèi)有串珠樣結(jié)石或囊腫；接受過前列腺手術(shù)史的患者；神經(jīng)源性膀胱；前列腺超聲圖像顯示差者；6周內(nèi)有泌尿系統(tǒng)急性感染者；難以控制的糖尿病及糖尿病神經(jīng)病變者；有過盆腔手術(shù)史或外傷史者；心臟起搏器植入患者；尿道有植入的患者；凝血功能障礙患者。關(guān)于禁忌證范圍有的學(xué)者已有不同觀點，金玉明等[12]認為對于高齡、BPH合并心腦血管、肺部疾病和嚴(yán)重糖尿病的不能耐受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者，HIFU治療是較好的選擇。陳宏等[14]認為PSA＞10，但經(jīng)前列腺組織活檢后排除前列腺癌后也可選擇HIFU治療。

3 治療方式

HIFU治療BPH主要有三種路徑：經(jīng)腹壁、經(jīng)會陰、經(jīng)直腸。治療是在計算機控制下進行，用高強度超聲波對治療靶區(qū)進行聚焦，產(chǎn)生高溫?zé)疲厍傲邢倏v軸點-線-面-體治療前列腺的整個治療區(qū)域。因為治療儀器及治療方式不一樣，效果及并發(fā)癥也有不同。

3.1 經(jīng)腹部路徑 患者取平臥位，常規(guī)插導(dǎo)尿管，機載超聲定位病灶后超聲經(jīng)腹進入人體并在病灶聚焦治療[15]。這種徑雖然便捷，但由于前列腺前方恥骨的遮擋，不易準(zhǔn)確的定位病灶，現(xiàn)臨床較少使用。

3.2 經(jīng)會陰路徑 患者取坐位，常規(guī)插導(dǎo)尿管，一般清況下無需麻醉，通過機載超聲儀定位前列腺，確定前列腺增生的程度，計算前列腺體積大小，治療靶目標(biāo)為整個前列腺腺體，使會陰部皮膚與治療腔內(nèi)的脫氣水充分接觸，超聲波經(jīng)會陰部進入前列腺[16]。經(jīng)會陰的路徑操作較為復(fù)雜，且會陰處神經(jīng)分布豐富，治療過程中可能會損害其他組織，也可能會導(dǎo)致尿道周圍組織損傷。

3.3 經(jīng)直腸路徑 患者術(shù)前清潔灌腸，常規(guī)插導(dǎo)尿管，采用低位硬膜外麻醉，膀胱截石位或改良膀胱截石位。將治療探頭輕輕置入直腸，調(diào)整探頭獲得滿意的治療前成像，設(shè)定治療參數(shù)，用多功能機械臂將探頭固定[12]。臨床上多采用經(jīng)直腸路徑治療BPH，因為探頭在直腸與前列腺接近，可以減少超聲的衰減，并且探頭與前列腺之間只有直腸壁，可減少對周圍組織的損傷。

4 有效性及并發(fā)癥

早在20世紀(jì)末，Uchida等[17]用HIFU治療28例BPH患者就發(fā)現(xiàn)，治療后患者的前列腺增生癥狀狀有明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量也有顯著的上升。在3個月后對患者評估，有效率達46%。隨著儀器的改進，醫(yī)生的經(jīng)驗總結(jié)，現(xiàn)在HIFU治療BPH的有效率可以達到89%～100%[12，18-19]。劉敏等[16]發(fā)現(xiàn)患者治療后的前列腺形態(tài)失常，內(nèi)外腺分界欠清晰、腺體回聲增強，并且治療后患者殘余尿量、尿流率明顯改善。治療后患者前列腺體積逐漸減小，前列腺內(nèi)動脈收縮期峰值速度、舒張末期速度、阻力指數(shù)、加速指數(shù)，血管內(nèi)徑均降低，前列腺組織內(nèi)血流也比治療前顯著減少，患者的癥狀明顯改善[12，14]。以往的研究發(fā)現(xiàn)HIFU治BPH時發(fā)射點區(qū)會陰部皮膚會有針刺樣不適，但可耐受，治療結(jié)束后下肢酸麻，休息片刻可緩解[16]。術(shù)后常見的發(fā)癥可能有：尿潴留、蛋白尿、血精、血尿、泌尿生殖系的感染、直腸壁熱損傷、會陰疼痛或不適感，但以上的并發(fā)癥在經(jīng)過對癥治療后會消失。國內(nèi)外也有報道逆向射精、陽痿、尿失禁、直腸瘺等并發(fā)癥，但此類并發(fā)癥出現(xiàn)極少[18-20]。

5 優(yōu)勢及不足

HIFU是一種非介入性治療，創(chuàng)傷小，無放療化療毒副作用，術(shù)中顯示系統(tǒng)可實時顯示治療區(qū)域圖像，且可多次重復(fù)治療。習(xí)明等[4]研究發(fā)現(xiàn)HIFU的治療短期效果與經(jīng)尿道電切術(shù)類似。黃福[21]曾報道，在安全性方面HIFU術(shù)后手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膀膀胱沖洗時間、術(shù)后留置尿管時間、術(shù)后住院時間、勃起障礙、TUR綜合征發(fā)生率、逆向射精、尿道狹窄、繼發(fā)出血、膀胱頸攣縮發(fā)生率比經(jīng)尿道手術(shù)治療低。HIFU治療不足之處為2年后的有效性方面不如外科手術(shù)，可能需要二次治療。此外，HIFU治療設(shè)備昂貴，國內(nèi)大部分醫(yī)院沒有開展此治療，這也間接導(dǎo)致治療費用昂貴。

6 聯(lián)合其他治療或技術(shù)

6.1 聯(lián)合藥物治療 厲彥卓等[22]利用非那雄胺聯(lián)合HIFU治療BPH發(fā)現(xiàn)，接受聯(lián)合治療的患者在縮小前列腺體積、提高最大尿流率、減輕前列腺癥狀及減少殘余尿量的治療效果比單一接受HIFU治療的患者的效果明顯。這也可能是因為聯(lián)合治療克服了HIFU治療的長期療效不確定和非那雄胺治療起效慢的缺點。

6.2 聯(lián)合超聲微泡 微泡是一種外被脂質(zhì)包膜、內(nèi)充氣體的納米級粒子，大小與紅細胞相仿，能在血液循環(huán)中隨血液流動，目前作為一種超聲造影劑己被廣泛用于超聲診斷。這種微泡在超聲聲場中周期性振蕩，可引發(fā)超聲空化效應(yīng)產(chǎn)生[23]，因此，超聲造影劑微泡作為一種外源性空化泡，進入血液循環(huán)后，可以明顯提高體內(nèi)空化泡的數(shù)量及濃度，明顯降低空化的閾值，增強超聲空化效應(yīng)，與HIFU聯(lián)合使用可以增強HIFU的作用，縮短治療時間。Hu等[24]評價了HIFU聯(lián)合SonoVue消融兔VX2腫瘤的增效效果，結(jié)果也表明了射頻消融中加入微泡造影劑有助于識別消融區(qū)范圍，可預(yù)防消融區(qū)周圍臟器及血管受損。Yang等[25]和Orsi等[26]提出HIFU治療子宮肌瘤時使用微泡造影劑可減少治療時間和治療劑量，增加消融體積，避免二次治療，同時治療時也可減輕患者的疼痛評分，減少副反應(yīng)的發(fā)生。但HIFU聯(lián)合超聲微泡治療前列腺疾病還少有報道。

6.3 聯(lián)合MRI監(jiān)控 在HIFU的治療中出現(xiàn)的空化效應(yīng)可能發(fā)生在治療區(qū)外，且產(chǎn)生的瞬時溫度可達很高的攝氏度，所以治療時要監(jiān)控耙區(qū)及其周圍組織的溫度已達到最佳治療效果。而目前最常用的術(shù)中監(jiān)控的多為超聲監(jiān)控，但其存在一定的局限性。MRI監(jiān)控高強度聚焦超聲(MRI-guided focused ultrasound，MRgFUS)作為一種新的監(jiān)控方法受到人們關(guān)注，與超聲監(jiān)控相比，具有軟組織分辨率高、參數(shù)多、多功能成像以及無創(chuàng)測溫等優(yōu)點[27-28]。此系統(tǒng)能夠讓HIFU治療更加安全可控，2004年MRgFUS獲得美國FDA認證，此后此方法并已用于臨床治療子宮肌瘤、前列腺疾病等[29-30】?，F(xiàn)在國內(nèi)運用MRI檢測HIFU治療BPH較少。

7 展 望

HIFU治療BPH是非常安全、可靠的，且有顯著的療效，但缺少治療后的前列腺病理變化報道。在無創(chuàng)溫度監(jiān)控等方面技術(shù)也有待突破。HIFU在其他治療方法中的作用和地位還缺少多中心隨機對照研究資料。HIFU如何與其他治療手段進行有效配合等都是值得研究的課題。此外，部分患者治療后還需二次治療，因此，如何減少HIFU治療后二次治療率也有待研究。綜上所述，HIFU治療BPH還有很大的改善空間，期待將來的HIFU治療BPH能夠有更好的效果。

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Current situation and development of high intensity focused ultrasound in the treatment of benign prostatic hyperplasia.

WANG Bo,HU Bing.Department of Ultrasonography,Renhe Hospital of China Three Gorges University, Yichang 443000,Hubei,CHINA

The number of patients with benign prostatic hyperplasia,a disease significantly affecting the quality of life in man,is increasing in China due to the aging of the elderly population.High intensity focused ultrasound (HIFU)is a therapy that causes thermal damage to tissue,and then coagulation,necrosis,fall off,absorption by focusing high intensive ultrasound on a certain tissue.HIFU for treatment of benign prostatic hyperplasia is safe,effective and shows a great prosperity.This paper will review the current situation and development trend of HIFU in the treatment of benign prostatic hyperplasia.

High intensity focused ultrasound(HIFU);Benign prostatic hyperplasia;Quality of life

R697+.3

A

1003—6350（2016）22—3723—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.037

2016-01-18)

胡兵。E-mail：Hubing32@163.com