甲氨喋呤聯(lián)合培門冬酶治療NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者的護(hù)理

勞永聰 陳梅忠 許璐 覃麗珍 李燦炎 勞春艷

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療三科，廣西 南寧 530021)

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·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·

甲氨喋呤聯(lián)合培門冬酶治療NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者的護(hù)理

勞永聰 陳梅忠 許璐 覃麗珍 李燦炎 勞春艷

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療三科，廣西 南寧 530021)

目的 總結(jié)甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合化療在NK/T細(xì)胞淋巴瘤臨床應(yīng)用中的不良反應(yīng)、預(yù)防措施及護(hù)理對(duì)策。方法 32名NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者采用甲氨喋呤(MTX)聯(lián)合化療加亞葉酸鈣解救療法治療，全部經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管化療，15例外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC),17例鎖骨下靜脈置管(CVC)，通過(guò)實(shí)施預(yù)防導(dǎo)管堵塞的護(hù)理，亞葉酸鈣解救，胃腸道反應(yīng)的護(hù)理，口腔黏膜炎的護(hù)理，防治感染及出血等護(hù)理，觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)并及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。結(jié)果 全部病例無(wú)明顯肝腎功能損害，無(wú)因毒副作用而終止治療者，大部分患者表現(xiàn)為輕度惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)、輕度骨髓抑制。結(jié)論 MTX聯(lián)合化療治療NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者，通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)，取得了較為滿意的效果。

NK/T細(xì)胞淋巴瘤； 甲氨喋呤； 亞葉酸鈣； 護(hù)理

NK/T lymphocyte tumor; MTX; Calcium folinate; Nursing

NK/T細(xì)胞淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤(NHL)的一種少見(jiàn)類型，占NHL的5%～15%左右，目前采用仍以放化療為主的綜合治療手段[1]。2012年8月-2015年4月我院收治了32例NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者，采用MTX聯(lián)合化療，并實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，可預(yù)防和減輕各種毒副作用，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年8月-2015年4月在我科用MTX聯(lián)合化療加亞葉酸鈣解救療法治療NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者32例，其中，男22例，女10例，年齡16～38歲，平均年齡32歲。均經(jīng)病理形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查確診。32例患者累計(jì)接受MTX聯(lián)合化療加亞葉酸鈣解救，共50例次，用藥前，完善相關(guān)輔助檢查，排除化療禁忌證。MTX進(jìn)入血流后，血液中細(xì)胞內(nèi)的血藥濃度在一段時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高水平，而大劑量MTX治療可產(chǎn)生如腎功能衰竭、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至繼發(fā)性感染、出血等致命的毒性反應(yīng)。因此，在使用MTX前后必須嚴(yán)格制訂治療、護(hù)理方案，正確執(zhí)行解毒措施，主要包括亞葉酸鈣解救、水化和堿化尿液等[2]。

1.2 結(jié)果 經(jīng)積極的綜合護(hù)理措施，32名患者中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞5例，惡心嘔吐37例次，口腔潰瘍9例次，Ⅲ度以下骨髓抑制38例次，無(wú)Ⅳ度骨髓抑制發(fā)生，輕度感染18例次，其中呼吸道感染10例次，腸道感染8例次，無(wú)特殊部位感染及中毒性休克發(fā)生，肢體感覺(jué)異常及腱反射減退2例，無(wú)神志異常、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能損害及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)發(fā)生，出現(xiàn)皮膚紅斑2例，無(wú)干性脫屑及皮膚潰瘍發(fā)生，無(wú)腎功能損害發(fā)生，肢體感覺(jué)異常、腱反射減退、皮膚紅斑無(wú)需特殊處理，可自行緩解。無(wú)因毒副作用而終止治療者。

2 護(hù)理

2.1 化療前準(zhǔn)備 全部患者行中心靜脈置管，其中PICC 15例，CVC 17例。

2.2 預(yù)防導(dǎo)管堵塞的護(hù)理 本組出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞5例，均為PICC導(dǎo)管內(nèi)藥物結(jié)晶所致，由于MTX與其它藥物混合后容易形成結(jié)晶，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。因此，(1)需要開(kāi)通兩條靜脈通道，一條輸液管路即中心靜脈導(dǎo)管單管將MTX 2～3 g/m2總量的1/10在1 h內(nèi)滴完，余下劑量采用百特泵在23 h內(nèi)完成；第二條輸液管路輸入其余藥液，嚴(yán)格控制輸液速度。(2)嚴(yán)密觀察百特泵輸注是否通暢，做好交接班，1～2 h巡視1次百特泵剩余藥量，排除導(dǎo)管扭曲、打折等，確保輸液速度準(zhǔn)確。

2.3 嚴(yán)重毒副反應(yīng)的預(yù)防 由于MTX加地塞米松加培門冬酶加亞葉酸鈣方案中，MTX劑量大，輸液持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，毒性反應(yīng)多見(jiàn)。有研究[3]認(rèn)為，MTX不良反應(yīng)的大小與MTX血藥濃度的大小及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。因此，輸注MTX結(jié)束后12 h(即開(kāi)始用藥后36 h)開(kāi)始嚴(yán)格按時(shí)用亞葉酸鈣解救，即亞葉酸鈣25 mg加生理鹽水20 mL靜脈注射，6 h×8次，大大降低了毒副反應(yīng)的發(fā)生。

2.4 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 MTX為抗葉酸抗腫瘤藥物，不僅能引起惡心、嘔吐、還能引起黏膜炎癥及潰瘍，嚴(yán)重者可致血性腹瀉[3]。護(hù)理中應(yīng)注意：(1)藥物使用前后分別靜脈滴注生理鹽水100 mL加托烷司瓊5 mg加地塞米松10 mg，預(yù)防惡心、嘔吐及毒性反應(yīng)，同時(shí)常規(guī)應(yīng)用生理鹽水100 mL加奧美拉唑40 mg，1次/d，靜脈滴注可以減少患者胃腸道反應(yīng)，保護(hù)胃黏膜。(2)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)胃腸道反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)報(bào)告，協(xié)助對(duì)癥處理。(3)對(duì)反應(yīng)嚴(yán)重者，可視情況給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，以維持水電解質(zhì)平衡。(4)飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者進(jìn)食，多食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物。胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重者給予清淡、易消化流食或軟食，少食多餐，減輕胃部不適，同時(shí)注意食物的溫度、色、香、味。本組有37例次患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，予增加輸液量及靜脈止吐藥物，給予精心護(hù)理后癥狀減輕。(5)口腔黏膜炎的護(hù)理：化療性黏膜炎的發(fā)生不僅導(dǎo)致患者的治療成本上升和住院時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)增加了患者的身心痛苦，降低了患者生活質(zhì)量[2]。因此，給藥前，給患者講解保持口腔清潔的重要性，以取得患者的配合。給藥后，密切觀察患者口腔黏膜有無(wú)紅斑、充血、疼痛、潰瘍及出血等情況。每天早、中、晚用軟毛刷刷牙；化療后36 h用100 mg亞葉酸鈣加1 000 mL生理鹽水冰鎮(zhèn)后含漱，每日4～6次，含漱時(shí)間3～5 min，讓口腔黏膜盡量吸收，預(yù)防黏膜炎的發(fā)生。一旦發(fā)生口腔黏膜炎，可追加亞葉酸鈣25 mg加20 mL生理鹽水靜脈注射，6 h×(4～6)次，同時(shí)繼續(xù)用100 mg亞葉酸鈣加1 000 mL生理鹽水含漱，直到癥狀緩解[4]。

2.5 防治感染及出血 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持病房環(huán)境的清潔、低菌、通風(fēng)，常規(guī)消毒房間空氣。監(jiān)測(cè)患者體溫，一旦患者出現(xiàn)發(fā)熱，要進(jìn)行大便培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)等尋找感染源，為抗感染治療提供依據(jù)。定期監(jiān)測(cè)患者血象變化，及早發(fā)現(xiàn)患者是否出現(xiàn)骨髓抑制，當(dāng)白細(xì)胞<1.0×109/L時(shí)，采取保護(hù)性隔離手段，住單人房間，謝絕探視，陪護(hù)人員戴口罩，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作。在抗感染治療的同時(shí)，皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子(瑞白)300 μg/d，持續(xù)5～7 d，當(dāng)血小板<20×109/L時(shí)，皮下注射重組人粒細(xì)胞白介素11(巨和粒)1.5 mg/d，持續(xù)5～7 d，當(dāng)患者有出血情況或血小板<10×109/L時(shí)，予補(bǔ)充血小板。

2.6 水化及堿化尿液，保護(hù)肝腎功能 肝功能損害由藥物或其代謝產(chǎn)物直接作用引起，大劑量MTX進(jìn)入人體后，90%～95%以上[5]通過(guò)腎臟過(guò)濾，并以原型由尿排出。因此，化療期間，除了大量輸液外，還應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，使尿量維持在3 000 mL/24 h以上，以縮短MTX在體內(nèi)停留的時(shí)間。同時(shí)注意靜脈補(bǔ)鉀，防止電解質(zhì)紊亂；靜脈輸入5%碳酸氫鈉溶液125 mL堿化尿液，防止藥物在酸性環(huán)境下形成結(jié)晶，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，測(cè)量并記錄尿pH值。密切監(jiān)測(cè)肝腎功能，給予護(hù)肝藥物以預(yù)防肝功能損害。

3 小結(jié)

NK/T細(xì)胞淋巴瘤采用MTX聯(lián)合化療加亞葉酸鈣方案治療，由于劑量大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、毒副作用大，部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，要求護(hù)理人員掌握藥物毒性反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及治療護(hù)理方法，因此，在使用MTX前后必須嚴(yán)格制訂治療、護(hù)理方案，正確執(zhí)行解毒措施，密切觀察病情，可使患者順利度過(guò)治療反應(yīng)期，提高生活質(zhì)量。

[1] 項(xiàng)亞娟，李旬.NK/T細(xì)胞淋巴瘤引起噬血細(xì)胞綜合征的搶救與護(hù)理[J].上海護(hù)理，2010，10(2)：54-56.

[2] 田麗，陳長(zhǎng)英，劉倩倩，等.化療療藥物致消化道黏膜炎的治療及護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(7)：658-660.

[3] 李惠平，張婷，許春景.大劑量MTX治療骨肉瘤毒副反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(3)：244-245.

[4] 陳惜遂，吳燕丹，李映華，等.大劑量氨甲喋呤治療急性淋巴細(xì)胞性白血病的觀察和護(hù)理[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25(8)：644-647.

[5] Zelger S,Kellick M,Wexler L H,et,al.Methotrexate levels and outcome in osteosarcoma[J].Pediatr Blood Cancer,2006,47(12):503-504.

廣西衛(wèi)生廳課題(編號(hào)：Z2013431)

勞永聰(1966-)，女，廣西，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.73，R733.4

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.028

2015-12-17)