放射性皮炎的臨床分級與護理

萬永慧 羅靜 褚玉新 宋啟斌

(武漢大學人民醫(yī)院腫瘤中心，湖北 武漢 430060)

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放射性皮炎的臨床分級與護理

萬永慧 羅靜 褚玉新 宋啟斌

(武漢大學人民醫(yī)院腫瘤中心，湖北 武漢 430060)

腫瘤； 放射性皮炎； 護理

Cancer; Radiation dermatitis; Nursing

放射治療是治療多種腫瘤的有效方法，然而腫瘤細胞受到照射的同時，正常組織也會發(fā)生放射性損傷。放射性皮炎是腫瘤放射治療中最常見的并發(fā)癥，大約47%的患者放療后會出現II度以上的放射性皮膚反應[1],其中濕性脫皮的發(fā)生率為10%～15%[2]。放射性皮炎是由放射線照射引起的皮膚黏膜炎癥性損害，這些射線主要是α和β射線及X線。其病因包括醫(yī)源性放射治療和防護不當的意外放射事故。放射性皮炎的發(fā)生與年齡、種族、肥胖、營養(yǎng)狀況、吸煙史、腫瘤分期及同期化療及照射劑量、分割方法、總劑量、射線種類、射線能量、受照射體積、照射技術、劑量分布等多種因素有關。

放射治療時，電離輻射產生自由基和活性氧能夠損傷皮膚基底層細胞，引起皮膚發(fā)生紅斑、色素沉著、干性脫皮、濕性脫皮、潰瘍、壞死及皮膚萎縮等反應，從而產生急性放射性皮炎。當累積照射劑量達到20～40 Gy時，患者皮膚出現紅斑。當劑量達到45 Gy時，會出現色素沉著和干性脫皮。如果累積照射劑量大于45 Gy時會出現濕性脫皮[3]。皮膚反應引起的疼痛會影響患者生活質量。因此研究放射性皮炎的發(fā)生機制和護理有重要意義。

1 放射性皮炎的分級標準

放射性皮炎的診斷標準有RTOG，CTCAE和WHO標準[4]，這些標準均可以用于急性放射性皮炎的嚴重程度評估。目前國內臨床醫(yī)師普遍采用美國腫瘤放射治療協作組(RTOG)對急性放射損傷的分級標準，此標準是最有臨床參考價值的放射性皮膚反應的診斷標準。急性放射性皮炎RTOG分級標準共分為5級：0級：基本無變化；I級：出現水疤，淡紅斑，毛發(fā)易脫落，出現干性脫皮，汗出量減少;II級:皮膚有觸痛感，出現明顯紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫;III級:出現除皮膚皺折處之外的融合性濕性脫皮，重度水腫;IV級:出現潰瘍，出血，組織壞死。級別的高低與患者皮膚損傷程度正相關，級別越高越難以治療和康復。

2 放射性皮炎發(fā)生的機制

2.1 免疫學機制 放射線照射后產生大量活性氧類自由基，損傷皮膚基底層細胞，導致基底層細胞分裂增殖受阻，從而減少向表皮層的遷移，角化明顯減少。在放療初期，受照局部釋放組織胺類物質，引起毛細血管通透性增加，組織細胞變性壞死，出現一過性瘙癢和皮膚紅斑。放療后期，真皮層血管內紅、白細胞的滲出導致真正紅斑。放療引起局部血管內皮細胞損傷后，細胞間黏附分子ICAM1和VCAM1表達上調，導致白細胞浸潤到照射局部，參與炎癥反應。局部刺激HIF1α表達上調，使得趨化因子CXCL 12增加，招募血管前體細胞以及骨髓來源的抑制細胞游走到照射局部，參與免疫應答。腫瘤細胞受照射壞死后釋放細胞內容物等危險信號(DAMP)經模式識別受體(PRR)促進IL-1、IL-6、IFN-y、TNF-a、GM-CSF等炎癥因子的釋放。其它危險信號也通過樹突狀細胞(DC)表面的TLR活化DC，促進抗原提呈，使MHC-I分子與CD8+T細胞結合，CD80/CD86與CD28結合，從而活化T淋巴細胞，產生特異性免疫應答[5]。低劑量放療導致基底層細胞分裂減慢，皮膚變薄，隨著放療劑量增加，部分基底層細胞完全破壞，導致干性脫皮，高劑量的放療會引起濕性脫皮甚至潰瘍、壞死。而機體為保護基底層細胞免受進一步損傷，黑色素細胞將釋放大量黑色素入血，可致色素沉著。汗腺和皮脂腺的破壞引起皮膚干燥、皮膚萎縮和纖維化造成皮膚彈性喪失[6]。

2.2 分子生物學機制 放射線可引起p53、Bax等凋亡誘導基因過表達和Bcl-2、Ras等凋亡抑制基因低表達，結果導致過度的細胞凋亡，引起皮膚損傷[7]。近年來，Xi Chen等[8]使用羽毛卵泡模型研究了放射線誘導組織損傷的分子生物學機制。研究發(fā)現電離輻射以劑量依賴的方式誘導羽毛形成缺陷。在細胞分子水平揭示p53活化，DNA損傷和修復，細胞周期阻滯，細胞凋亡，線粒體應激等信號通路是引起放射性損傷的分子機制。電離輻射導致的羽毛形成缺陷與細胞因子產生和Stat1活化有關。抑制Stat1信號通路可以減少缺陷，部分緩解羽毛表型[8]。當照射劑量達到5 Gy時，p53活化，gama-H2AX/PARP表達量增加，當照射劑量達到20 Gy以上時才出現細胞數目減少，并伴隨細胞周期阻滯和凋亡。旁觀者效應或細胞非自主反應也在放射性組織損傷中發(fā)揮作用[9]。電離輻射誘導多種細胞因子表達，產生局部或全身反應，后期導致組織纖維化，這些過程均與細胞增殖活化有關。

3 放射性皮炎的臨床研究

針對放射性皮炎的臨床分級和發(fā)生機制，近年來，一些學者開展了相關的臨床研究。2006年，譚榜憲等[10]對126例接受放療的頭頸部腫瘤患者在放療前進行照射野內皮膚保護及放射性皮炎的防治知識宣教;在放射治療期間對患者的放射性皮炎進行密切觀察和治療。該組病例在放療期間的3級放射性皮炎的發(fā)生率為22.2%，沒有患者出現IV級放射性皮炎。患者在放療結束時，Ⅱ級放射性皮炎的發(fā)生率低于放療4周時，在放療期間出現Ⅲ級放射性皮炎的患者有28例，這些患者在放療結束時都有好轉。孫永敏等[11]報道放射性皮炎的發(fā)生率為93.8%，皮膚反應91.1%出現于照射40 Gy以前。Ⅲ級以上放射性皮炎發(fā)生率為60%～70.8%，放療結束時，Ⅲ、Ⅳ級放射性皮炎的愈合率為50%。Christian Giro等[12]也研究了頭頸部腫瘤放療期間同步使用西妥昔單抗時，Ⅲ、Ⅳ級放射性皮炎的發(fā)生率，結果發(fā)現來自15個研究所的125名頭頸部腫瘤患者接受西妥昔單抗同步放化療，71例患者有皮膚反應，15例出現Ⅲ級放射性皮炎，20例出現Ⅳ級放射性皮炎。這些頭頸部腫瘤患者在接受西妥昔單抗同步放化療期間，大約49%的患者出現Ⅲ、Ⅳ級放射性皮炎。因此，在放療加西妥昔單抗同步化療期間，臨床監(jiān)測患者皮膚反應必不可少。

4 放射線皮炎的護理要點

4.1 心理護理 大多數腫瘤患者對放射線皮炎認識不足，容易產生焦慮情緒。因此，在放療前，護理人員需要向患者及家屬介紹告知放療的治療原理和治療過程以及可能出現的放射性副反應，有助于患者理解放射線皮炎是伴隨放療產生的一種正常反應。對放療可能引起急性放射性皮炎的心理焦慮狀況相應地實施個性化心理護理，加強人文關懷，緩解患者的焦慮情緒，使接受腫瘤放射治療的依從性增加。

4.2 健康教育 告知患者在接受放療期間盡量著寬松衣物，減少受照射后的皮膚與衣物的摩擦，降低疼痛感。避免進入高溫環(huán)境或低溫刺激，使皮膚處在適度的環(huán)境溫度中。發(fā)生放射線皮炎的皮膚局部注意清潔，防止感染。照射野局部皮膚盡量不使用含鋁除臭劑、氧化鋅護膚霜等含金屬的藥物。由于患者在放化療期間易并發(fā)低蛋白血癥，故告知患者需補充高蛋白、高維生素的無刺激性的溫涼食物。當出現白細胞下降時，飲食上宜選擇有補血效果的食物，同時鼓勵患者多飲水。

4.3 皮膚護理 注意照射野皮膚的清潔?？梢允褂弥行苑试砬逑雌つw，在流水下沖洗。防止感染的發(fā)生。放射野皮膚可用生理鹽水清洗,禁用堿性肥皂搓洗,不可用酒精、碘酒等對皮膚有刺激的藥物,禁貼膠布。外出時防止暴曬及風吹雨淋。如出現瘤癢、脫屑、脫皮，嚴禁抓撓、撕扯，可用溫熱毛巾輕輕拍打止癢。放療開始時，在患者睡前及放療前30 min用三乙醇胺乳膏涂抹放射野皮膚，每天2次，每天觀察局部皮膚反應。隨著照射次數增加，皮膚充血，水腫加重。如有干性脫皮，增加三乙醇胺涂抹次數，每天3～4次；若有脫皮，要重點觀察，盡量暴露，保持干燥，避免摩擦，如皮膚出現發(fā)紅破損先兆，立即采用金因肽外噴患處后再用三乙醇胺膏涂抹，以促進表皮生長，減輕皮膚損傷程度。

5 藥物治療

5.1 皮質激素藥 廣泛用于臨床治療急性放射性皮炎損傷。但皮質類固醇乳膏有延遲傷口愈合的作用，因此，皮質類固醇乳膏只用于刺激性炎性皮膚，不用于濕性皮膚反應。

5.2 中醫(yī)防治 具有一定的臨床效果。中醫(yī)理論認為放射線其性屬熱，是“火熱毒邪”，易損傷人體，放射性損傷為熱毒過盛，熱邪傷陰，濕熱之邪蘊結于皮膚所致，從而致脫屑、紅斑、痙癢、潰瘍等癥狀。中藥提取物如茶多酚、黃芩苷等可以明顯降低放射性皮膚損傷的發(fā)生率，減輕皮膚黏膜放射損傷的嚴重程度，使放射性皮膚損傷的發(fā)生時間延緩[13]。

5.3 重組人表皮生長因子(rhEGF) 作為一種多膚類細胞生長因子，可以補充內源性表皮生長因子的不足。通過與基底層細胞的表皮生長因子受體結合，發(fā)揮作用。具有促進鱗狀上皮、血管內皮等多種細胞生長和調節(jié)蛋白合成作用，從而加速創(chuàng)面愈合，提高修復質量和治療功效[14]。

綜上所述：放射線皮炎的發(fā)生與照射局部免疫微環(huán)境密切相關；臨床護理過程中需要加強對患者的人文關懷和健康教育，注重皮膚護理，放療前適當使用藥物，可有效預防放射性皮炎的發(fā)生。

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萬永慧(1971-)，女，湖北武漢，博士在讀，副主任護師，護士長，從事臨床護理及護理管理工作

宋啟斌，E-mail：qibinsong@163.com

R473.75

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.022

2015-12-10)