管窺《外科正宗》對湖湘張氏正骨流派的影響

彭亮，黃會(huì)保，司馬雄翼，張偉，何清湖*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208;2.岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南岳陽414000)

·理論探討·

管窺《外科正宗》對湖湘張氏正骨流派的影響

彭亮1，2，黃會(huì)保2，司馬雄翼2，張偉2，何清湖1*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208;2.岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南岳陽414000)

《外科正宗》是一部代表我國明代以前外科成就的重要文獻(xiàn)，它對推動(dòng)中醫(yī)外科學(xué)體系的發(fā)展有著不可磨滅的功績。湖湘岳陽張氏正骨學(xué)術(shù)流派形成于清末，在發(fā)展過程中，不斷吸收并結(jié)合了諸多醫(yī)學(xué)著作的精髓，并在繼承的基礎(chǔ)上體現(xiàn)了創(chuàng)新。本文分析了《外科正宗》對張氏正骨相關(guān)學(xué)術(shù)思想和應(yīng)用的影響。初步認(rèn)為張氏正骨流派在方藥內(nèi)服外用、手法實(shí)施要點(diǎn)等方面繼承了《外科正宗》重要的學(xué)術(shù)思想，另張氏正骨秉承了《外科正宗》中《五戒》《十要》的精神發(fā)展為醫(yī)患之“和”的行醫(yī)宗旨，對張氏正骨學(xué)術(shù)體系的形成有一定的影響。

《外科正宗》；中醫(yī)骨傷；張氏正骨；學(xué)術(shù)思想

張氏正骨流派形成于清末，是在湖南省岳陽市形成的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派。張氏正骨歷經(jīng)數(shù)代，傳承至今，基于以“和”為中心的學(xué)術(shù)思想，逐漸形成體系。經(jīng)整理，張氏正骨家傳醫(yī)籍及相關(guān)資料頗豐，其中就有全本《外科正宗》。張氏所藏版本為徐批十二卷傳本，該傳本為清代醫(yī)家徐大椿批校刊行[1]。從張氏正骨流派現(xiàn)存的這部古籍的品相來看，不難看出因?yàn)榉磸?fù)翻閱之后殘損破舊，其被視為張氏家族重要的醫(yī)學(xué)典籍之一。

《外科正宗》是中醫(yī)發(fā)展史上一部重要的外科學(xué)專著。其作者為陳實(shí)功(公元1555年～1636年)，明代江蘇南通人，著名外科醫(yī)家。陳氏撰寫的《外科正宗》對明代之前中醫(yī)外科學(xué)理法及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了全面總結(jié)，是一部集外科大成之作。陳實(shí)功個(gè)人行醫(yī)四十余年，不僅醫(yī)術(shù)造詣高深，他提出的“五戒”、“十要”等行醫(yī)道德要求更是為后人尊敬[2]。據(jù)此明代中醫(yī)外科學(xué)獲得了較大的發(fā)展，《瘍醫(yī)證治準(zhǔn)繩》《外科理例》《外科啟玄》等外科醫(yī)作不斷涌現(xiàn)，這些醫(yī)作雖各有特點(diǎn)，但均無《外科正宗》全面而詳盡[3]。

據(jù)張氏正骨第四代傳人黃會(huì)保教授介紹：當(dāng)年張氏正骨流派開創(chuàng)者張瑞林繼承家學(xué)，反復(fù)研讀中醫(yī)經(jīng)典，其中對《外科正宗》《正體類要》《醫(yī)宗金鑒》等古籍中遣方用藥、外科方術(shù)等內(nèi)容相當(dāng)熟練，并在臨床應(yīng)用過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，全身心投入骨科臨床，逐步形成了張氏正骨學(xué)術(shù)流派。作者通過文獻(xiàn)分析，《外科正宗》雖不是骨傷專著，但在諸多方面，特別是外科方藥的內(nèi)外應(yīng)用、手術(shù)方法及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面均對張氏正骨學(xué)術(shù)體系產(chǎn)生了明顯的影響，現(xiàn)將管窺之見小結(jié)如下。

1　基于“內(nèi)外并重，泄毒外出為第一”提出“內(nèi)外相和”思想

陳實(shí)功倡導(dǎo)內(nèi)外并重，即內(nèi)治與外治結(jié)合的中醫(yī)外科思想。內(nèi)治十分注重顧護(hù)脾胃，調(diào)理氣血，臨床主張消、托、補(bǔ)；外治強(qiáng)調(diào)“開戶逐賊、使毒外出”，這是對中醫(yī)外科學(xué)理論與實(shí)踐的創(chuàng)新和發(fā)展，產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響[4]。因此徐大椿有感：“所以凡有學(xué)外科……令其先讀此書，以為入門之地?！痹S多中醫(yī)外科醫(yī)家都受《外科正宗》學(xué)術(shù)思想影響并逐漸形成了外科一大學(xué)派，即“正宗派”[5]。

1.1內(nèi)治分期重脾胃

在外科疾病內(nèi)治用藥方面，陳實(shí)功重視外科疾病與脾胃功能的關(guān)系。他認(rèn)為患者的脾胃氣血盛衰與外科疾患有著密切的關(guān)系，把對脾胃的重視貫穿于諸多外科病證的防治之中，對中醫(yī)外科的發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義[6]。“外科尤以調(diào)理脾胃為要”，脾胃為后天之本，氣機(jī)升降之樞，氣血生化之源。中醫(yī)認(rèn)為脾胃功能可以直接影響正氣的盛衰，從而影響外科疾病的治療和預(yù)后，認(rèn)為脾胃強(qiáng)則氣血壯，脾胃弱則氣血弱[7]。尤其是在外傷釀膿期，切記“忌用內(nèi)消攻伐之藥”認(rèn)為其“傷脾氣”、“膿反難成”、“不能潰斂”。陳實(shí)功在疾病調(diào)護(hù)方面，特別強(qiáng)調(diào)飲食的輔助作用，認(rèn)為無依據(jù)的“忌口”是沒有必要而且有害的，除生冷肥膩難以消化的食物外，“但所喜者”都可以幫助“接補(bǔ)脾胃”，并親自調(diào)制了諸如八仙糕等用于外科的食補(bǔ)方。陳實(shí)功在《外科正宗》中脾胃為重的外科調(diào)治思想及其臨床實(shí)踐充分體現(xiàn)了脾胃觀在外科疾病防治中的應(yīng)用[8-9]。

張氏正骨中藥治療根據(jù)骨折的三個(gè)時(shí)期來辨證施治：初期以消腫止痛、活血化瘀為主，中期以接骨續(xù)筋、和營生新為法，后期以補(bǔ)益脾腎、強(qiáng)壯筋骨為綱。中藥外用如藥物夾板、藥物油紗、散劑外敷、外洗液等在促進(jìn)骨折愈合方面有藥物吸收快，藥效直接、迅速，不良反應(yīng)小，并且有加強(qiáng)損傷局部肌肉收縮、促進(jìn)骨折斷端緊密靠攏、增強(qiáng)骨折愈合生物力學(xué)效應(yīng)的作用。張氏正骨認(rèn)為：一方面，傷科所見病證一般是因?yàn)闄C(jī)體被外力傷害所致，一定會(huì)引起體內(nèi)經(jīng)絡(luò)氣血的功能紊亂，而臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)，即所謂“肢體損于外……臟腑由之不和”。內(nèi)傷輕者，經(jīng)絡(luò)損，內(nèi)傷重者，臟腑傷，均不離氣血，所以氣血是內(nèi)傷的總綱。另一方面，肢體通過經(jīng)絡(luò)與臟腑相聯(lián)，尤其與脾胃關(guān)系密切，經(jīng)調(diào)理脾胃，充益氣血，促進(jìn)患者恢復(fù)，從而達(dá)到消除肢體腫痛的目的[10]。故而在重視局部施治的同時(shí)，張氏正骨又重視脾胃的調(diào)理，強(qiáng)調(diào)內(nèi)外方藥相結(jié)合。張氏內(nèi)治講究辨證，經(jīng)驗(yàn)豐富，同時(shí)重視脾胃調(diào)理氣血。如損傷后期，尤其注重以健脾養(yǎng)胃湯等益氣健脾方劑等的使用。綜上，不難看出張氏正骨重要應(yīng)用理論基礎(chǔ)與《外科正宗》一脈相承。

1.2外治傳承多變通

外治藥物方面，《外科正宗》書中所載外用藥物的類型相當(dāng)豐富，有散、丸、丹、膏等十余種之多，僅膏劑一類就有乳、灰、油、蠟膏等，舉不勝舉[11]。對于外用劑型的使用，陳實(shí)功也相當(dāng)?shù)撵`活，毫不拘謹(jǐn)。如酒劑，據(jù)記載，既可以內(nèi)服也能外用，而外用又包括不同方法技術(shù)等。除此之外，陳實(shí)功還記載了根據(jù)病人病情需要將同一個(gè)方做成不同的劑型以便內(nèi)服或外用，如蟾酥就有條、餅、丸3種劑型。其創(chuàng)制的諸如蟾酥條、生肌玉紅膏、冰硼散、如意金黃散、三品一條槍等外用制劑至今仍是臨床常用的有效藥劑[12]。

外用藥一直是中醫(yī)外科骨傷治療特色，受《外科正宗》等中醫(yī)典籍的影響，張氏正骨一直重視中藥外用方的使用。張氏正骨在外用藥中既有藥膏敷貼，又有熏蒸熱熨等，一般會(huì)根據(jù)不同病情使用不同方法。諸如生肌玉紅膏、如意金黃散，外治方藥在張氏正骨臨床一直沿用至今，并得以發(fā)揮。對各種急性挫傷、扭傷，可以根據(jù)需要選用外敷的張氏正骨膏；對創(chuàng)傷后期關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，可以選擇進(jìn)行中藥熏蒸治療及其他相關(guān)治療；而對踝部及足部的傷筋或疼痛性疾患，以用張氏健步散熱熨治療為佳。

2　基于“手術(shù)十四種”提出“君臣佐使手法相和”

《外科正宗》記載了手術(shù)十四種，范圍涉及骨科、外科、肛腸科等。盡管在明以前的諸多醫(yī)籍中已有部份關(guān)于手術(shù)的一些記載，但都沒有陳實(shí)功《外科正宗》豐富。陳氏不但完善了傳統(tǒng)針刺排膿法，并且發(fā)明創(chuàng)制了火針術(shù)、刎頸吻合術(shù)等等一系列特殊方式，有些手法一直發(fā)展并沿用至今。然而，陳實(shí)功對于手術(shù)療法的使用確實(shí)相當(dāng)?shù)闹?jǐn)慎，書中不但記載了手術(shù)確切的適應(yīng)癥和禁忌癥，還進(jìn)一步主張術(shù)前應(yīng)取得病人同意，并進(jìn)行會(huì)診討論，同時(shí)積極地術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后調(diào)護(hù)。如《癰疽治法總論第二》載：“凡看瘡時(shí)，冬宜……外風(fēng)不令得入，才可揭膏洗貼”；“……切忌風(fēng)吹”等，這些均成為現(xiàn)代外科手術(shù)和護(hù)理技術(shù)形成的基石[13]。

《外科正宗》記載的一些手法技術(shù)，如下頜關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，陳氏稱之為“落下頦拿法”。描述的整個(gè)手術(shù)過程與現(xiàn)代方法大致相同，可見當(dāng)時(shí)對解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識已有一定的高度。

手法分步驟地合理應(yīng)用及重視解剖是《外科正宗》所提倡的。張氏正骨在傳承的基礎(chǔ)上提出正骨手法要點(diǎn)：正骨理筋，君臣佐使。講究穩(wěn)而有勁，剛?cè)嵯酀?jì)，接骨前先理筋，復(fù)位后再捋順，具體有：拔伸、旋轉(zhuǎn)、推擠、提按、反折、分骨、叩擊、捋順等手法，關(guān)鍵是分清君臣佐使的主次應(yīng)用。手法操作之前，必須對人體解剖了如指掌，做到胸有成竹，方可實(shí)施。一般而言，拔伸為君，是為復(fù)位基礎(chǔ)；推按提擠是臣，提供復(fù)位側(cè)向力；旋轉(zhuǎn)反折叩擊為佐，以完美對位對線；推捋為使，以活氣血。并且流派繼續(xù)重視吸收現(xiàn)代技術(shù)，探索運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，采用影像學(xué)技術(shù)深入研究手法復(fù)位作用及機(jī)制。試圖證實(shí)張氏傳統(tǒng)手法復(fù)位的科學(xué)價(jià)值，推動(dòng)手法的深入研究，為今后骨折的臨床防治提供新的治療方法。

3　基于《五戒》《十要》提出醫(yī)患融“和”思想

陳實(shí)功在外科醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐上集大成的同時(shí)，非常重視醫(yī)德修養(yǎng)，在《外科正宗》中他提出了《醫(yī)家五戒》和《醫(yī)家十要》作為醫(yī)者立德興業(yè)之法，告誡醫(yī)生們應(yīng)提高自身修養(yǎng)，遵守職業(yè)道德。1978年，《五戒》和《十要》被美國的《生命倫理學(xué)百科全書》確定為世界最早成文的醫(yī)學(xué)道德描述［14］。陳氏倡導(dǎo)醫(yī)生看病應(yīng)該不論患者貧富與否，不計(jì)較診金收取，均須一視同仁。并且治療之后切不可索求“匾禮”及“請托人情”。陳氏還提出為婦女看病時(shí)應(yīng)該有侍者在旁，以避免失禮，這一原則如今仍具有現(xiàn)實(shí)意義。同時(shí)，他還極力反對一些醫(yī)生的不良醫(yī)療作風(fēng)，比如夸大醫(yī)療效果，主張實(shí)事求是，認(rèn)為“醫(yī)者仁術(shù)”，必須用心治療，“惟在一點(diǎn)心，何須三寸舌”。而且倡導(dǎo)面對疑難病證時(shí)，必須以專業(yè)的心態(tài)“與高明眾議”，只有這種不固執(zhí)己見的開放的行醫(yī)態(tài)度，才能被稱為正道。

張氏正骨秉承“五戒十要”，提出醫(yī)患融“和”作為岳陽張氏正骨流派對醫(yī)患和諧價(jià)值取向的追求。在其傳承與發(fā)展的過程中，始終堅(jiān)持醫(yī)德為先，不斷繼承并發(fā)揚(yáng)《醫(yī)家五戒》和《醫(yī)家十要》中“仁心仁術(shù)”的思想。在具體臨床工作中，岳陽張氏正骨“以人為本”，始終堅(jiān)持中醫(yī)整體觀，關(guān)注的是人的整體，而不僅是傷科病癥。要求流派醫(yī)生在診治過程中始終“尊重患者、關(guān)懷患者”。在制度方面，岳陽張氏正骨遵循“五戒十要”，制定綜合方案，規(guī)范醫(yī)生用語和行為，制定約束制度，創(chuàng)造有利條件使患者康復(fù)，主張醫(yī)患溝通的合作關(guān)系，關(guān)注患者的情緒和心理，使其能夠充分信任醫(yī)者，并且獲得情感上的安慰，促使醫(yī)患關(guān)系達(dá)到真正的融“和”狀態(tài)。

傳統(tǒng)中醫(yī)流派的形成往往基于多方面因素。自清代開始，巴陵之地土生土長的“張氏正骨”流派的形成并不全是偶然。洞庭天下水，岳陽天下樓。岳陽自古所處優(yōu)越的地理環(huán)境，安定淳樸的民風(fēng)民俗，豐富多樣的地域資源，這些都給了“張氏正骨”生長所需的土壤。張氏正骨創(chuàng)立者張瑞林先生以經(jīng)典醫(yī)著為根，結(jié)合湖湘巴陵風(fēng)土人情、地域特點(diǎn)，因地制宜，積累了大量治骨經(jīng)驗(yàn)，輾轉(zhuǎn)歷經(jīng)五代人的傳承創(chuàng)新，張氏正骨術(shù)成為現(xiàn)代骨傷技術(shù)發(fā)展的基石，被國家中醫(yī)藥管理局列為全國十三大中醫(yī)骨傷流派之一，推向全國[15]。

《外科正宗》為陳實(shí)功所作，陳氏據(jù)自身精湛的醫(yī)學(xué)理論和40余年豐富的外科臨證經(jīng)驗(yàn)在逾花甲之時(shí)成此中醫(yī)外科巨著。該書從理論到實(shí)踐都有極高的創(chuàng)新性和啟發(fā)性[16-17]。在外科手術(shù)治療上重視解剖知識的運(yùn)用和原始的無菌觀念，并采取注重內(nèi)外相合的方法，更重要的是陳氏主張肅清早期外科只重技巧而不研醫(yī)理、不求醫(yī)德的不良風(fēng)氣[18-19]。

筆者分析了《外科正宗》在內(nèi)外用藥、手法技術(shù)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面對張氏正骨學(xué)術(shù)體系建立所起到的作用，認(rèn)為張氏正骨吸收了《外科正宗》的精髓，豐富并不斷完善和創(chuàng)新了張氏正骨以“和”為中心的學(xué)術(shù)思想，即從“內(nèi)外并重，泄毒外出為第一”發(fā)展為“內(nèi)外相和”；從“手術(shù)十四種”發(fā)展為“君臣佐使手法相和”；從《五戒》《十要》發(fā)展為醫(yī)患融“和”，為湖湘中醫(yī)骨傷的繁榮發(fā)展作出了積極貢獻(xiàn)。

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（本文編輯 賀慧娥）

The Brief Academ ic Theoretical Impacts of the Surgical Authentic on Hunan Zhang's Orthopedic Genre

PENG Liang1,2，HUANG Huibao2，SIMA Xiongyi2,ZHANG Wei2，HE Qinghu1*

(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China; 2.TCM Hospital of Yueyang,Yueyang,Hunan 414000,China)

The Surgical Authentic is an important representative surgical literature until Ming dynasty.It has an indelible contribution to promote the development of the Chinese surgery system.Hunan Zhang's Orthopedic Genre formed in the late Qing dynasty,in the process of development,constantly absorbed and combined the essences of many medical works, and on its basis of inheriting embodies the innovation.This article analyzed the impacts of Surgical Authentic to the Hunan Zhang's Orthopedic Genre about related academic ideas and practical application.We preliminarily think Zhang's Orthopedic Genre inherited the important academic thought of Surgical Authentic in internal and external using of the formulas,and the respect such as technique manipulations,and on the other hand,the Hunan Zhang's Orthopedic Genre developed the Five Precepts,the Ten Requires of the surgical authentic to the spirit as the medical purposes called"HE"relationship of doctors and patients.

Surgical Authentic;orthopedics of Chinese medicine;Hunan Zhang's Orthopedic Genre;academic thoughts

R274

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.11.007

2016-07-06

國家中醫(yī)藥管理局“岳陽張氏正骨學(xué)術(shù)流派傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目（LP0118052）。

彭亮，男，副教授，主要從事推拿及岳陽張氏正骨學(xué)術(shù)流派傳承研究。

*何清湖,男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail:hqh1111@tom.com。