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    腹主動(dòng)脈球囊阻斷下前后入路骶骨全切內(nèi)固定手術(shù)1例的護(hù)理配合

    2016-03-07 14:52:16錢維明方明鑫方杜鵑
    護(hù)理與康復(fù) 2016年12期
    關(guān)鍵詞:骶骨球囊體位

    錢維明,徐 琴,方明鑫,方杜鵑

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

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    腹主動(dòng)脈球囊阻斷下前后入路骶骨全切內(nèi)固定手術(shù)1例的護(hù)理配合

    錢維明,徐 琴,方明鑫,方杜鵑

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009)

    骶骨腫瘤;手術(shù);護(hù)理

    常見(jiàn)的骶骨原發(fā)腫瘤包括脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤及惡性神經(jīng)源性腫瘤等,此類腫瘤對(duì)放化療均不敏感,且治療后復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差[1],因此手術(shù)治療成為主要治療手段。骶骨位于盆腔深部,且盆腔內(nèi)有重要的大血管、神經(jīng)、臟器等,行骶骨腫瘤切除術(shù)易導(dǎo)致術(shù)中出血及損傷臟器[2],并多伴神經(jīng)功能異常,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。2015年9月本院骨科收治1例高位骶骨腫瘤患者,行腹主動(dòng)脈球囊阻斷下前后入路骶骨全切內(nèi)固定手術(shù),現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)告如下。

    1 病例簡(jiǎn)介

    患者,男,44歲,因“腰骶部疼痛10月余,加重伴肛周、會(huì)陰部麻木,伴有大便障礙、小便潴留,行走后出現(xiàn)雙下肢疼痛4 d”入院,患者10月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰骶部疼痛不適,無(wú)雙下肢麻木,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查骨盆X片提示骨盆平片未見(jiàn)明顯異常X線征象,予理療等對(duì)癥支持治療,疼痛不適略有緩解。4 d前患者出現(xiàn)腰骶部疼痛較前明顯加重,肛周、會(huì)陰部出現(xiàn)麻木不適,伴有大便障礙、小便潴留,行走后出現(xiàn)雙下肢疼痛,來(lái)本院就診。骨盆X線檢查提示骨盆平片未見(jiàn)明顯異常X線征象,骶椎MRI檢查報(bào)告骶尾椎及椎旁巨大占位,考慮惡性腫瘤。為進(jìn)一步治療,擬“脊髓病變”入院。查體:意識(shí)清楚,言語(yǔ)流利,鼻唇溝對(duì)稱,伸舌居中,頸無(wú)抵抗,四肢肌力Ⅴ級(jí),肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈反射存在,膝反射存在,踝反射減弱,提睪反射、肛周反射消失。肛周、會(huì)陰部感覺(jué)減退。雙側(cè)巴氏征(-)。完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后,患者在全身麻醉下行腹主動(dòng)脈球囊阻斷下前后入路骶骨腫瘤切除內(nèi)固定手術(shù)?;颊呷砺樽砗?,先取仰臥位,左股動(dòng)脈處開口置入腹主動(dòng)脈球囊,在C臂機(jī)透視下將球囊定位在腎動(dòng)脈以下腹主動(dòng)脈。常規(guī)消毒鋪巾后將直腸與骶骨腫瘤軟組織腫塊逐步分離,充分游離骶骨前方后,逐層縫合。再取俯臥位,以骶骨為中心作長(zhǎng)約30 cm左右縱形切口,暴露骶骨腫瘤,術(shù)中見(jiàn)骶骨腫瘤巨大,累及S2以下骶骨,骶骨前方和后方軟組織腫塊明顯,腫瘤突入肌肉內(nèi),術(shù)中切開腫瘤病灶,獲取少量腫瘤組織送病理檢查,報(bào)告:見(jiàn)凝固性壞死和少量異型細(xì)胞,上皮樣為主,來(lái)源難定,考慮惡性腫瘤。故擬進(jìn)一步行全骶骨切除術(shù)。取仰臥位,腹主動(dòng)脈球囊阻斷下,在雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處用骨鑿逐步將骶骨截?cái)?,將整個(gè)骶骨完整切除,在L4、L5兩側(cè)各打入一枚椎弓根螺釘,在髂骨兩側(cè)各打入一枚髂骨螺釘,安裝固定棒兩根預(yù)彎后置入,鎖緊螺帽,并予以橫連桿加強(qiáng)穩(wěn)定。嚴(yán)密止血,大量等滲鹽水沖洗,放置引流后逐層縫合。手術(shù)歷時(shí)13 h,術(shù)中出血約4 500 ml,但患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),無(wú)壓瘡等手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后預(yù)后良好,于術(shù)后12 d出院。

    2 護(hù)理配合

    2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

    2.1.1 物品準(zhǔn)備 術(shù)前查閱骶骨腫瘤有關(guān)參考資料和患者病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)資料,與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同參與討論手術(shù)方式及術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素,準(zhǔn)備器械包、敷料、各類體位墊、保暖設(shè)備、止血材料、充足的液體及大量備血,為手術(shù)順利開展提供保障。

    2.1.2 術(shù)前訪視 骨腫瘤患者以腫脹、疼痛、功能障礙為主要特征,骶骨腫瘤因侵襲性強(qiáng),導(dǎo)致各種壓迫癥狀?;颊呒聪M缛帐中g(shù)又擔(dān)心術(shù)后手術(shù)效果及預(yù)后。在了解該患者病情特點(diǎn)后,向患者發(fā)放骶骨腫瘤的宣傳手冊(cè),詳細(xì)指導(dǎo)患者手術(shù)相關(guān)配合注意事項(xiàng),鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,但又不能給患者過(guò)高的心理預(yù)期。手術(shù)日由訪視護(hù)士接待該患者,患者情緒平穩(wěn),能積極配合手術(shù)。

    2.2 術(shù)中配合

    2.2.1 體位護(hù)理 正確的手術(shù)體位安置與手術(shù)野的暴露、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)都有密切的聯(lián)系。現(xiàn)代麻醉學(xué)認(rèn)為,體位的變化會(huì)導(dǎo)致呼吸和循環(huán)等生理功能的變化[3]。本例患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),出血多,科學(xué)的體位安置顯得尤為重要。仰臥位時(shí)患者枕后墊中空型水凝膠頭圈,每2 h更換頭圈受壓部位;尾骶部在床單下方墊進(jìn)口硅膠臀墊,皮膚下方直接放置60 cm×60 cm大棉墊,既起減壓作用,又能防止尾骶部皮膚潮濕;腳踝處每隔1 h放置腳踝墊15 min達(dá)到減壓效果;各管道與皮膚接觸處墊予棉紙保護(hù)。俯臥位手術(shù)時(shí)予眼貼保護(hù)雙眼,使用自制軟質(zhì)牙墊,預(yù)防口腔內(nèi)和嘴唇的壓瘡,頭偏向一側(cè),下方墊中空型水凝膠頭圈,防止眼睛受壓,兩條進(jìn)口俯臥位胸腰墊平行于身體軸線放置身體兩側(cè),將胸廓、腹部懸空,顏面部、胸部及髂髖部皮膚下方直接加用2張60 cm×60 cm大棉墊,減少摩擦及剪切力,避免因布類床單皺褶引起的壓瘡,小腿下方墊軟枕,保證足趾及髕骨懸空。術(shù)中檢查各管道、導(dǎo)聯(lián)線,避免被壓在皮膚下方,在不影響手術(shù)安全的前提下,對(duì)非手術(shù)區(qū)每2 h進(jìn)行間隙減壓,特別是顏面部。本例患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)13 h,術(shù)后皮膚無(wú)明顯發(fā)紅,未發(fā)生體位安置相關(guān)并發(fā)癥。

    2.2.2 密切觀察生命體征及出入量 該手術(shù)預(yù)計(jì)出血量多,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)過(guò)程中最大限度減少出血,密切觀察生命體征,保證出入量平衡。行橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓,留置中心靜脈測(cè)量中心靜脈壓,留置導(dǎo)尿;開通3路靜脈通道,保證術(shù)中能快速輸液;手術(shù)中采用控制性低血壓,可有效減少出血[4],在降壓的同時(shí)巡回護(hù)士從中心靜脈快速輸入膠體溶液500~1 000 m1,進(jìn)行等容性血液稀釋,擴(kuò)充血容量,減少術(shù)中部分失血量,提高患者對(duì)降壓的耐受力;根據(jù)患者病情及時(shí)、正確輸注血制品,尤其是血漿,密切關(guān)注輸注血制品相關(guān)并發(fā)癥,有學(xué)者認(rèn)為一次出血量大于3 000 ml會(huì)發(fā)生凝血因子的減少,應(yīng)補(bǔ)充新鮮血或冰凍血漿[5];正確記錄各種液體的輸入量、出血量、尿量,及時(shí)根據(jù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、術(shù)中監(jiān)測(cè)的血紅蛋白調(diào)整輸入液體的種類及速度。本例患者手術(shù)出血約4 500 ml,術(shù)中監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)患者血紅蛋白補(bǔ)充血制品,術(shù)中輸注紅細(xì)胞16 U,血漿1 000 ml,生命體征平穩(wěn),未發(fā)生輸血相關(guān)并發(fā)癥。

    2.2.3 體溫管理 有文獻(xiàn)[6]報(bào)道,術(shù)中低體溫發(fā)生率為50%~70%,尤其是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者,老年人及小兒更易發(fā)生。體溫過(guò)低可對(duì)患者的生理功能產(chǎn)生不良影響,低溫時(shí)造成氧離解曲線左移,使組織低氧;低溫時(shí)內(nèi)臟血流減少,肝功能降低,依賴于肝臟代謝、排泄的藥物半衰期延長(zhǎng),使麻醉蘇醒期延長(zhǎng);低溫時(shí)出血時(shí)間延長(zhǎng)。在麻醉開始階段熱量丟失最多,因此保持室溫非常重要,巡回護(hù)士將室溫控制在22~24℃,協(xié)助麻醉師給患者插入鼻溫度探頭,術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者中心體溫。目前臨床上公認(rèn)最有效的術(shù)中保溫方法是應(yīng)用充氣式保溫毯,術(shù)前30~60 min的預(yù)保溫,可減少術(shù)中核心體溫的下降,并能預(yù)防低體溫的發(fā)生,有效阻止麻醉誘導(dǎo)后的再分布性低體溫[7-8];大量快速輸注冷的血液和液體,會(huì)引起心臟低溫,即使這時(shí)中心體溫高于34℃,也有可能導(dǎo)致心律失常,甚至心搏停止,術(shù)中使用加溫輸血儀加溫輸血輸液,使用加熱后的液體沖創(chuàng)面、腹腔,可以減少患者熱量的丟失。本例患者術(shù)前覆蓋調(diào)溫至38℃的充氣式保溫毯,因手術(shù)區(qū)域是尾骶部,術(shù)中予患者頸胸部及下肢各覆蓋一張充氣式保溫毯,根據(jù)監(jiān)測(cè)的鼻溫動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)充氣式保溫毯的設(shè)定溫度;術(shù)中患者出血多,使用初始溫度設(shè)定為37~40℃的加溫輸血儀加溫所有輸注的血液和液體;前路手術(shù)縫合創(chuàng)面前,手術(shù)醫(yī)生用37℃溫蒸餾水沖洗創(chuàng)面,手術(shù)過(guò)程中,患者鼻溫有效控制在36.5~37.2℃。

    2.2.4 腹主動(dòng)脈球囊阻斷配合 由于骶骨腫瘤周圍血供及側(cè)支循環(huán)豐富,解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,腫瘤與周圍組織黏連,導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血[9]。麻醉師在術(shù)前將球囊導(dǎo)管經(jīng)左股動(dòng)脈置入,在手術(shù)醫(yī)生充分暴露骶骨腫瘤后需進(jìn)一步切除全骶骨前,進(jìn)行腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷,每次球囊充盈時(shí)間40~65 min,間隙10 min,麻醉師放松球囊時(shí),放松的前2 min緩慢進(jìn)行,并觸摸足背動(dòng)脈觀察搏動(dòng)是否逐漸恢復(fù),如出現(xiàn)大出血或心率、血壓急劇變化應(yīng)立刻停止,可根據(jù)手術(shù)情況再次阻斷。行腹主動(dòng)脈阻斷時(shí),巡回護(hù)士正確記錄球囊充盈時(shí)間并及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生及麻醉師,注意觀察尿量,防止球囊上移阻斷腎動(dòng)脈。本例患者第1次臨時(shí)球囊阻斷腹主動(dòng)脈50 min,放松球囊,間隙10 min后再次球囊阻斷20 min,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

    2.2.5 前后路手術(shù)更換時(shí)注意事項(xiàng) 該手術(shù)術(shù)中更換體位2次,需3次消毒、3次鋪巾,每次使用的手術(shù)器械、敷料都不同。為了減少更換手術(shù)體位的時(shí)間及保證更換體位時(shí)手術(shù)物品的正確性,巡回護(hù)士預(yù)先充分準(zhǔn)備下一個(gè)手術(shù)體位的體位墊、手術(shù)器械、手術(shù)敷料,防止發(fā)生因物品準(zhǔn)備不足而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間;更換體位時(shí)注意管道保護(hù),特別是腹主動(dòng)脈球囊阻斷管體外部分較長(zhǎng),且末端放于手術(shù)床尾,容易遺忘,造成意外拔管;更換手術(shù)體位后正確清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料,并及時(shí)正確記錄。將整個(gè)手術(shù)過(guò)程中使用的手術(shù)相關(guān)物品保留在手術(shù)間內(nèi),有利于查找在更換手術(shù)體位前后由于器械、敷料清點(diǎn)不正確引起的物品遺失。

    2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后將患者平穩(wěn)搬運(yùn)至轉(zhuǎn)運(yùn)床后,妥善放置各引流管、導(dǎo)尿管及各監(jiān)測(cè)導(dǎo)管,檢查患者全身皮膚,觀察有無(wú)明顯發(fā)紅。拔出球囊導(dǎo)管后穿刺點(diǎn)進(jìn)行有效加壓包扎,防止血腫形成,觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。在麻醉復(fù)蘇階段繼續(xù)防止低體溫的發(fā)生,全身覆蓋設(shè)定溫度38℃的充氣式保溫毯,加溫輸血輸液。術(shù)后2 h患者麻醉蘇醒,復(fù)蘇室護(hù)士護(hù)送患者回病房,與病區(qū)護(hù)士進(jìn)行床頭交接,達(dá)到動(dòng)態(tài)持續(xù)護(hù)理。

    3 小 結(jié)

    腹主動(dòng)脈球囊阻斷下前后入路骶骨全切內(nèi)固定手術(shù)復(fù)雜,時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者的生理、心理狀況,有針對(duì)性、完善的手術(shù)計(jì)劃和進(jìn)行充足的物品準(zhǔn)備;術(shù)中做好體位護(hù)理,體溫管理,密切觀察生命體征及出入量,做好腹主動(dòng)脈球囊阻斷的配合,注意前后路手術(shù)更換時(shí)的細(xì)節(jié),有效保證患者手術(shù)安全,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

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    錢維明(1973-),女,本科,副主任護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng).

    2016-08-25

    R472.3

    B

    1671-9875(2016)12-1184-03

    10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.023

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