冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患者應(yīng)用抗栓藥物治療的觀察與護(hù)理

陳　宇，張鳳鳴，李靜竹，龍　靜，楊建美

（中國(guó)人民解放軍第60中心醫(yī)院，云南大理671003）

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患者應(yīng)用抗栓藥物治療的觀察與護(hù)理

陳宇，張鳳鳴，李靜竹，龍靜，楊建美

（中國(guó)人民解放軍第60中心醫(yī)院，云南大理671003）

目的：探討冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患者應(yīng)用拜阿司匹林、氫氯吡格雷治療的護(hù)理要點(diǎn)，確保住院患者的用藥安全。方法：對(duì)188例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患者進(jìn)行出血的觀察與護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、出院指導(dǎo)。結(jié)果：188例患者在治療期間，無出血癥狀150例，消化道出血2例，牙齦出血7例，鼻出血3例，肉眼血尿2例，皮下出血4例。結(jié)論：有效的護(hù)理可以減少和預(yù)防用藥不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；抗栓治療；護(hù)理

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.10.023

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（coronary artery ectasis，CAE）是指冠狀動(dòng)脈局限或彌漫性擴(kuò)張，直徑超過正常冠脈的1.5～2倍〔1〕。其主要臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肌梗死。近年來，隨著冠脈造影技術(shù)和螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展、診療科技水平的提高，該病的檢出率呈日益上升趨勢(shì)。擴(kuò)張的冠脈可導(dǎo)致血流緩慢，血栓形成和痙攣機(jī)制誘發(fā)心肌缺血事件〔2〕，需及時(shí)給予抗血小板、抗凝治療。而使用抗血小板及抗凝藥物會(huì)增加消化道、呼吸道、泌尿道、皮膚黏膜出血的發(fā)生率，故做好用藥期間的護(hù)理顯得尤為重要。

1　臨床資料

選取我院2012年1月至2014年7月經(jīng)冠脈造影證實(shí)診斷，心電圖有心肌缺血表現(xiàn)，行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性，具有穩(wěn)定型心絞痛癥狀，心絞痛時(shí)間短（數(shù)秒或數(shù)分鐘）的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患者188例，其中男115例，女73例，年齡45～75歲，平均年齡（62.5± 8.3）歲；心絞痛分級(jí)∶Ⅰ級(jí)101例，Ⅱ級(jí)55例，Ⅲ級(jí)32例，既往有高血壓病者30例，糖尿病10例，高血脂56例。排除標(biāo)準(zhǔn)∶①心肌橋、心肌病、先天性心臟病患者；②對(duì)本次試驗(yàn)所選用藥物過敏者；③伴有凝血功能障礙者（纖維蛋白原明顯降低，凝血酶原時(shí)間超過正常1.5倍以上）；④納入研究前6個(gè)月有消化道出血、腦出血、外科手術(shù)史者；⑤血小板低于10×109個(gè)/L；⑥伴有嚴(yán)重肝、腎功能等重要臟器損傷者〔3〕。在積極治療原發(fā)病的同時(shí)聯(lián)合運(yùn)用拜阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷片抗栓治療。

2　護(hù)理

2.1出血的觀察與護(hù)理

2.1.1消化道出血患者服用抗凝藥，存在消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并針對(duì)患者的情況給予相應(yīng)的護(hù)理措施。因口服阿司匹林可直接引起胃黏膜損傷，為避免藥物對(duì)胃腸道的刺激，指導(dǎo)患者早上6∶00～7∶00服用，此時(shí)體內(nèi)消除速度慢，半衰期長(zhǎng)，體內(nèi)可存留24 h，藥效較高。飯前服用阿司匹林腸溶片，不會(huì)被胃液溶解而進(jìn)入腸道，從而避免了對(duì)胃黏膜的刺激作用〔4〕。服藥期間忌酒，避免阿司匹林與乙醇的累加作用，增加對(duì)消化道黏膜的損害。

本組患者消化道出血2例，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，大便顏色為黑色，立即報(bào)告醫(yī)生，建立靜脈通道，給予吸氧，急查血常規(guī)及血型，交叉配血，盡早輸血，囑患者禁食，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，避免血塊誤入呼吸道引起窒息。遵醫(yī)囑停用抗血小板藥物，給予升壓、止血、保護(hù)胃黏膜治療，用生理鹽水100 mL加去甲腎上腺素2 mg，冷藏后分多次口服，因稀釋的去甲腎上腺素作用于胃壁小血管的α受體，使其收縮達(dá)到止血的目的〔5〕，與此同時(shí)護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，有針對(duì)性地給予解釋和安慰，消除其恐懼感。嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、意識(shí)、大便顏色，口唇、甲床的顏色、尿量并記錄，如尿量在30 mL/h說明腎臟的排泄功能正常，如尿量在40 mL/h左右說明血容量不足已糾正〔6〕。給予口腔護(hù)理，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班，遵醫(yī)囑留取嘔吐物、大便標(biāo)本做潛血試驗(yàn)，直至潛血試驗(yàn)陰性。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬或刺激性食物，少食多餐，預(yù)防再出血。

2.1.2鼻腔出血及牙齦出血護(hù)士在患者入院后對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知患者及家屬，日常注意觀察有無不明原因的出血（如∶鼻出血、牙齦出血），如有及時(shí)通知醫(yī)生。本組鼻腔出血及牙齦出血10例，出血量為3～8 mL，護(hù)士指導(dǎo)患者取坐位或半臥位，用大拇指及食指緊壓鼻子下半部的柔軟處，將頭部抬高，口中分泌物吐出，切勿咽下，避免刺激胃黏膜而引起惡心、嘔吐。及時(shí)通知醫(yī)生，用蘸有去甲腎上腺素的棉球填塞鼻孔經(jīng)10 min左右出血停止。告知患者多飲水，保持呼吸道黏膜濕潤(rùn)，用藥期間不要用指甲挖鼻孔，以免鼻腔出血。使用軟毛刷及用云南白藥牙膏刷牙，多吃富含維生素C的食物，預(yù)防牙齦出血。

2.1.3皮膚黏膜出血為抗凝藥物所致，本組患者皮下出血4例，穿刺部位最為明顯，尤其是手背部，及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。輕度瘀斑點(diǎn)會(huì)自行消退，告知患者勿緊張。如淤血面積較大出現(xiàn)硬結(jié)囑患者減少活動(dòng)，按醫(yī)囑停用抗凝藥物，局部予以冷敷或50%葡萄糖注射液加硫酸鎂濕敷，減輕局部疼痛和縮小皮下出血的面積〔7〕。護(hù)士每班對(duì)瘀斑面積進(jìn)行測(cè)量監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格交接班，避免在患肢穿刺及量血壓，以免加重出血。對(duì)拔針后的患者指導(dǎo)其延長(zhǎng)按壓時(shí)間，至少按壓5～7 min。護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，特別是老年及長(zhǎng)期住院病人，因其血管彈性差及反復(fù)穿刺血管壁容易損傷，進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)首選靜脈留置針，減輕病人因反復(fù)穿刺帶來的痛苦。

2.2心理護(hù)理由于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患者需長(zhǎng)期抗栓治療，患者易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，護(hù)理人員在患者入院后，嚴(yán)密觀察患者病情變化及心理狀態(tài)，主動(dòng)與患者交流，耐心傾聽患者的主訴，并詳細(xì)講解冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的相關(guān)知識(shí)，向患者說明抗凝治療的原因、必要性、用法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，并告知不良反應(yīng)是可以預(yù)防和減輕的，消除患者緊張、恐懼心理，提高抗凝治療的依從性〔8〕。對(duì)于擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用的患者，向其講解我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并讓家屬給予適當(dāng)寬慰，以消除患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂。

2.3飲食護(hù)理患者入院后由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行飲食宣教，對(duì)合并高血壓、高血脂、糖尿病患者指導(dǎo)患者盡量減少脂肪、鹽的攝入量，多食豆制品，蔬菜、水果等食物，避免進(jìn)食粗糙、過冷、過熱、帶刺食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，少食含維生素K的食物（如∶菠菜、青菜、白菜、番茄、菜花、豌豆、豬肝、水果等），因其可使凝血酶原時(shí)間縮短，減弱抗凝效果。

2.4出院指導(dǎo)出院時(shí)護(hù)理人員要介紹出院后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，不可隨意加藥或減藥或停藥，用藥期間定期來院復(fù)查凝血、肝腎功能。因口服阿司匹林，可使白三烯增多，減少肝臟凝血酶原的合成，造成肝功能的損害。注意觀察有無鼻出血、肉眼血尿、便血、不明原因皮膚青紫、瘀斑，如有及時(shí)來院就診。日常避免碰撞，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、戒煙酒，鼓勵(lì)患者進(jìn)行一定量的有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳、游泳），運(yùn)動(dòng)量以不出現(xiàn)心悸、氣促、心前區(qū)不適為宜，如有不適，立即就診。

3　小結(jié)

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張是老年患者常見的心血管疾病，近年來隨著生活水平的提高，本病的發(fā)生率趨于年輕化。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致CAE發(fā)病的重要病因。目前對(duì)于CAE治療，抗凝治療仍是主要手段，而其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是出血，因此做好用藥期間的護(hù)理顯得尤為重要。心理護(hù)理可以減輕患者的心理壓力，飲食護(hù)理及出院指導(dǎo)可以提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)和重視，對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥能及早發(fā)現(xiàn)，盡早處理。作為護(hù)理人員我們要提高自身專業(yè)知識(shí)及發(fā)現(xiàn)問題的能力，加強(qiáng)巡視，減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，做到合理使用抗凝藥物。

〔1〕周新華.冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張并發(fā)急性心肌梗死的護(hù)理〔J〕.當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2013（1）：17-18.

〔2〕黃巧娟.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)病相關(guān)因素的研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2014，22（3）：315-318.

〔3〕鄔麗萍，李朝偉，王燕.冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者應(yīng)用抗凝藥物治療的觀察與護(hù)理〔J〕.當(dāng)代護(hù)士（專科版），2010（3）：17-18.

〔4〕賈新巧.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察〔J〕.中外醫(yī)療，2012，31（7）：97-98.

〔5〕馮燕春.心肌梗死患者溶栓抗凝治療的護(hù)理〔J〕.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（10）：330.

〔6〕尹利華，宮靜萍，申鳳蘭，等.96例活體肝移植術(shù)后早期抗凝治療的監(jiān)護(hù)〔J〕.中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：302-303.

〔7〕玉湘萍.上消化道出血病人的急救與護(hù)理〔J〕.全科護(hù)理，2014，12（11）：1017-1018.

〔8〕趙婷，趙鴻昆，李朝陽，等.阿司匹林致不良反應(yīng)136例病例分析〔J〕.吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2014（2）：84-87.

Observation and Nursing of Coronary Artery Dilatation Patients Receiving Anti-thrombosis Therapy

Chen Yu，Zhang Fengming，Li Jingzhu，Long Jing，Yang Jianmei
（The Sixtieth Central Hospital of PLA，Dali，Yunnan 671003，China）

Objective:To investigate the nursing tips of coronary artery dilatation patients using aspirin and clopidogrel，and for making sure the medication safety.Methods:188 coronary artery dilatation patients'bleeding situation were observed and nursed，as well as had received mental nursing，diet nursing and discharge instruction.Results:Among 188 patients，150 patients had no bleeding，2 patients had gastrointestinal hemorrhage，7 patients had bleeding gums，3 patients had epistaxis，2 patients had gross hematuria，4 patients had subcutaneous hemorrhage.Conclusion:Effective nursing can reduce and prevent the adverse reaction and complications.

coronary artery dilatation；anti-thrombotic therapy；nursing

R472

A

2096-2266（2016）10-0085-03

（責(zé)任編輯李楊）

2015-04-13

2016-05-17

陳宇，副主任醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科常見病及介入治療研究.