臨床技能為中心的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)存在的問題及對策

祝雪麗++施光亞

摘要：培養(yǎng)適應(yīng)臨床需要的實(shí)用型合格醫(yī)學(xué)人才，是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的根本目的。因此對于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)際技能的培養(yǎng)的重要性不言而喻，通過發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中存在的問題，不斷完善臨床技能理論課程體系，培養(yǎng)優(yōu)良的臨床技能師資隊(duì)伍，創(chuàng)建校內(nèi)外臨床技能培訓(xùn)中心，并構(gòu)建臨床理論與實(shí)踐綜合考評體系，以保障臨床醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的順利進(jìn)行。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；技能培訓(xùn)；問題與對策

《全球醫(yī)學(xué)教育基本要求》（GMER）和《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》的頒布，以及教育部、衛(wèi)生部"關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見"的實(shí)施，使得培養(yǎng)具有良好職業(yè)素質(zhì)、較強(qiáng)實(shí)踐能力和富有創(chuàng)新精神的醫(yī)學(xué)人才成為高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作的重要目標(biāo)[1]。長期以來，提高臨床醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)且快速適應(yīng)社會的臨床醫(yī)學(xué)人才，是高等醫(yī)學(xué)院校的人才培養(yǎng)的重要目標(biāo)，特別是在現(xiàn)今嚴(yán)峻的醫(yī)療形勢背景下，培養(yǎng)實(shí)用型合格醫(yī)學(xué)人才，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)辦學(xué)的重要任務(wù)，因此構(gòu)建新的實(shí)踐教學(xué)體系培養(yǎng)符合社會發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展所需要的技能型人才，已經(jīng)成為高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然。

1 臨床技能的重要性

臨床醫(yī)學(xué)技能教育在整個醫(yī)學(xué)教育的地位舉足輕重，不論是在象牙塔中學(xué)生時代的醫(yī)學(xué)教育，還是畢業(yè)后的參加的入門考試（執(zhí)業(yè)或者助理醫(yī)師考試）、住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)及專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，臨床實(shí)踐能力都是其中不可或缺的重要內(nèi)容。在臨床醫(yī)學(xué)教育中，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力是教學(xué)的重要內(nèi)容和主要環(huán)節(jié)，而臨床基本技能操作水平的高低最能反映醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐工作能力。隨著目前醫(yī)療保障的普及，逐漸開始向著基層醫(yī)療快速覆蓋，因此培養(yǎng)可以快速適應(yīng)于基層醫(yī)療環(huán)境的醫(yī)學(xué)人才顯的尤為嚴(yán)峻[2]。但在基層衛(wèi)生單位，由于種種原因，臨床醫(yī)生繼續(xù)教育不能很好的開展，后續(xù)臨床技能培養(yǎng)的狀況更不容樂觀。因此本文通過剖析目前高等院校中臨床技能培養(yǎng)的形勢及存在的問題，找出相應(yīng)的對策，對提高臨床技能培養(yǎng)質(zhì)量，保證臨床實(shí)習(xí)效果，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才具有十分重要的意義。

2 臨床技能培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在的問題

至高考擴(kuò)招以來，高等醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的也隨著急劇擴(kuò)大，而合格的培訓(xùn)基地卻沒有對應(yīng)的增長，使得二者的矛盾日益增大；同時大城市綜合性醫(yī)院的崗位飽和，逐漸使得廣大醫(yī)學(xué)畢業(yè)生向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，對臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的臨床技能提出更高的要求。現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境的嚴(yán)峻，對立的醫(yī)患關(guān)系，使得醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)際機(jī)會大為減少，而且隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的出臺，患者及其家屬維權(quán)意識的增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生臨床地位顯得更為尷尬，造成技能操作鍛煉機(jī)會明顯不足，直接影響了醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，以致醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后走上臨床的勝任力直線下降。

2.1臨床技能課程設(shè)置 目前臨床技能課程主要包括《診斷學(xué)》和《臨床技能學(xué)》，就《診斷學(xué)》課程來說，以體格檢查和問診為主，仍停留在大學(xué)理論學(xué)習(xí)的階段，缺乏與臨床實(shí)踐的結(jié)合，考核也僅停留在理論層面。而《臨床技能學(xué)》同樣存在著這一問題，同時課程的設(shè)置顯得分散而凌亂，缺乏很好的系統(tǒng)性和連貫性體現(xiàn)。重要的是由于醫(yī)學(xué)生在校內(nèi)學(xué)到的臨床技能是零星的，而且很少得到系統(tǒng)、正規(guī)、重復(fù)的訓(xùn)練，因此需要在大學(xué)中就建立一門完整的可以模擬臨床實(shí)踐的臨床技能訓(xùn)練課程來加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

2.2臨床技能師資培養(yǎng) 臨床帶教老師是醫(yī)學(xué)生臨床技能實(shí)踐過程中重要的引導(dǎo)者，帶教老師理論水平、專業(yè)素質(zhì)及臨床帶教能力則與學(xué)生的臨床專業(yè)技能學(xué)習(xí)效果息息相關(guān)，因此在醫(yī)學(xué)生的臨床技能實(shí)踐過程中，需要要求帶教老師應(yīng)當(dāng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本理論知識、嫻熟的操作技巧和高度的責(zé)任心。由于臨床帶教老師身份的特殊性，一般多由臨床醫(yī)生直接兼任。鑒于臨床教師的工作多以臨床為主，以教學(xué)工作為輔；一旦教學(xué)醫(yī)院對臨床教師的教學(xué)技能缺乏系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)與考核，就容易導(dǎo)致臨床帶教老師的教學(xué)水平下降從而影響到學(xué)生的臨床技能學(xué)習(xí)。同時帶教過程中未能注意理論課程與臨床實(shí)踐的銜接，在一定程度上給臨床學(xué)生帶來了困惑。并且隨著醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備的快速更新發(fā)展，使得目前臨床醫(yī)生對傳統(tǒng)操作技能的重視度降低，片面強(qiáng)調(diào)輔助檢查，也將會對學(xué)生臨床技能培訓(xùn)功能的中心產(chǎn)生偏移，從而不利于臨床教學(xué)質(zhì)量的保障。

2.3臨床技能考核和評價體系 我國臨床醫(yī)學(xué)教育至今存在著重理論而輕實(shí)踐培養(yǎng)的現(xiàn)狀，臨床技能教學(xué)工作的基本技術(shù)操作、輔助檢查結(jié)果判讀及臨床實(shí)際工作所需的其他基本技能等內(nèi)容也只是當(dāng)其中一點(diǎn)而不是重點(diǎn)心。因此只有確立了臨床技能培養(yǎng)的重心地位并為之建立一套科學(xué)系統(tǒng)的臨床技能教學(xué)評價體系才能真正意義上促進(jìn)臨床技能培訓(xùn)工作的順利開展。目前各大高校及附屬教學(xué)醫(yī)院關(guān)于臨床技能考核評價體系的建立，均在積極探索之中。目前開展較多的就是臨床技能中心模擬醫(yī)學(xué)設(shè)備的培訓(xùn)及標(biāo)準(zhǔn)化患者的應(yīng)用[3]。

3 醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的對策

3.1建立臨床技能培訓(xùn)中心 臨床醫(yī)學(xué)是一門不斷完善和發(fā)展的實(shí)踐醫(yī)學(xué)，而臨床技能教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重中之重。由于現(xiàn)今的臨床教學(xué)過程中面臨的巨大挑戰(zhàn)；因此需要迫切建立臨床技能培訓(xùn)中心，運(yùn)用高科技教學(xué)手段完成基礎(chǔ)知識到臨床實(shí)踐教學(xué)的有效過度。目前臨床技能中心的建設(shè)在國內(nèi)外效果顯著，該中心通過先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備、教學(xué)模型等，運(yùn)用現(xiàn)代化教育技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教學(xué)、計(jì)算機(jī)模擬以及醫(yī)學(xué)軟件系統(tǒng)等，為提高醫(yī)學(xué)生臨床癥候的觀察能力、病例分析能力及治療方案制定與演練提供了全方位的模擬實(shí)踐機(jī)會。同時這種仿真模擬教學(xué)具有方便、可控、可調(diào)、重復(fù)、記錄等優(yōu)點(diǎn)，節(jié)省人力資源，保證了醫(yī)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)[4]。

3.2 建立臨床理論與實(shí)踐綜合考評體系 結(jié)合臨床技能實(shí)踐教學(xué)的改革，創(chuàng)新教學(xué)考核方法，強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐的完美結(jié)合，從而建立臨床理論與實(shí)踐綜合考評體系，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、實(shí)踐能力及創(chuàng)新能力[5]。主要的考核的方式有：①理論測試：檢測醫(yī)學(xué)生對臨床基本技能理論掌握的程度，側(cè)重知識的綜合與運(yùn)用能力，通過臨床技能培訓(xùn)中心的醫(yī)學(xué)考試軟件系統(tǒng)來完成；②技能測試：通過模擬診療系統(tǒng)或者標(biāo)準(zhǔn)化患者考核醫(yī)學(xué)生分析問題和解決問題的能力，以及臨床技能實(shí)際操作能力；③綜合測試：在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)結(jié)業(yè)考核中，采取客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）的形式與真實(shí)病例分析相結(jié)合的形式進(jìn)行綜合能力考核，OSCE是一套嚴(yán)謹(jǐn)且高標(biāo)準(zhǔn)的臨床力評估方式，被我國醫(yī)學(xué)院校普遍采用[6]，全面考核醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床實(shí)踐技能等綜合能力，客觀評價其掌握臨床實(shí)踐技能水平。

3.3全面培養(yǎng)臨床帶教教師的培訓(xùn)技巧 目前醫(yī)院高學(xué)歷青年醫(yī)師（ 碩、博士） 所占比例越來越大，他們突出的特點(diǎn)是，基礎(chǔ)理論扎實(shí)，對臨床前沿理論的發(fā)展比較熟知，但是也缺乏豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的傳授技巧。因此要充分發(fā)揮臨床帶教老師的積極作用，加強(qiáng)定期業(yè)務(wù)能力的考核及培訓(xùn)，從而達(dá)到更好的臨床技能培訓(xùn)效果。

3.4創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式 實(shí)施臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)與技能培訓(xùn)相互融合貫通的臨床技能實(shí)踐教學(xué)，是臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)的重要組成部分，附屬或教學(xué)醫(yī)院是醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)的重要場所，因此教學(xué)醫(yī)院的規(guī)范建設(shè)和先進(jìn)的教學(xué)理念對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)具有及其重要的意義。醫(yī)院學(xué)習(xí)過程中，除了定期臨床病例討論、學(xué)術(shù)講座、教學(xué)查房等常規(guī)教學(xué)活動外，還需定期要求負(fù)責(zé)的帶教教師組織學(xué)生在技能培訓(xùn)中心進(jìn)行臨床基本技能操作培訓(xùn)，在科室階段結(jié)束時，進(jìn)行階段性的臨床技能考核及測試；同時積極開展院內(nèi)或者校際之際的學(xué)生技能競賽活動，達(dá)到在見習(xí)和實(shí)習(xí)期間不斷滲透臨床技能培訓(xùn)，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和臨床實(shí)踐能力，提高臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，臨床基本技能是醫(yī)學(xué)生所必須具備的實(shí)踐能力，更是快速適應(yīng)社會需求的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的重要保障。只有在日常臨床教學(xué)中不斷的提高帶教老師整體素質(zhì)，調(diào)動學(xué)生的臨床技能學(xué)習(xí)積極性，輔以先進(jìn)的建立臨床技能培訓(xùn)中心及臨床理論與實(shí)踐綜合考評體系才能保證臨床技能教學(xué)工作有序穩(wěn)定有力的開展。

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編輯/哈濤