神經(jīng)外科危重癥并發(fā)嚴重肺部感染患者的治療策略

陳鴻尤，曹作為，趙家慧

(1.海南省三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 三亞 572000；2.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014級臨床三班，河北 保定071000)

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神經(jīng)外科危重癥并發(fā)嚴重肺部感染患者的治療策略

陳鴻尤1，曹作為1，趙家慧2

(1.海南省三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 三亞 572000；2.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014級臨床三班，河北 保定071000)

[摘要]目的探討神經(jīng)外科危重癥患者嚴重肺部感染的特征及治療策略。 方法選取神經(jīng)外科危重癥并發(fā)嚴重肺部感染患者82例，應(yīng)用鎮(zhèn)靜和肌肉松弛劑配合機械通氣控制呼吸，經(jīng)驗性抗生素治療與病原菌目標治療相結(jié)合，并采取積極的支持療法。結(jié)果82例神經(jīng)外科危重癥并發(fā)嚴重肺部感染患者，經(jīng)治療后病死率為14.6%(12/82)。結(jié)論神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)的嚴重肺部感染，經(jīng)積極的綜合治療能得到有效控制。

[關(guān)鍵詞]危重??；神經(jīng)癥外科；感染；治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.010

神經(jīng)外科大部分危重患者在發(fā)病和治療過程中可能會受到多種因素的影響, 尤其容易誘發(fā)院內(nèi)感染,以肺部感染最為常見, 感染較輕者將會影響治療時間和治療效果, 而感染嚴重者則有可能直接造成死亡。其中大部分患者進入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房(neurosurgery intensive care unit，NICU), 進行生命體征監(jiān)測并進行深度治療[1]。本研究回顧性分析82例神經(jīng)外科危重癥并發(fā)嚴重肺部感染患者的臨床資料，旨在探討相關(guān)的治療經(jīng)驗。

1　資料與方法

1.1一般資料2010—2014年海南省三亞市人民醫(yī)院收治神經(jīng)外科危重癥并發(fā)嚴重肺部感染患者82例。入選標準：患有嚴重顱腦創(chuàng)傷或腦出血，伴有發(fā)熱、痰多等癥狀，胸部CT檢查、血液檢驗和痰細菌學(xué)檢驗支持肺部感染，并且出現(xiàn)嚴重呼吸困難，血氣分析氧分壓低于80 mmHg。男性51例，女性31例；年齡16～75歲，中位年齡51歲；顱腦創(chuàng)傷并發(fā)嚴重肺部感染35例，自發(fā)性腦出血并發(fā)嚴重肺部感染47 例；急性呼吸衰竭26例，急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)56例。

1.2感染病原細菌學(xué)肺炎克雷伯桿菌14例，銅綠假單胞菌11例，鮑曼不動桿菌12例，腸桿菌科8例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)5例，多重耐藥菌(multiple resistant bacteria，MDR)23例，泛耐藥菌9例。

1.3治療①選擇敏感抗生素：先經(jīng)驗性用藥(選擇廣譜的且耐藥率低的碳青霉烯素類抗生素如亞胺培南等)，再根據(jù)藥敏結(jié)果，降階梯選擇窄譜的敏感抗生素。②氣管切開術(shù)或氣管插管術(shù)：保持呼吸道通暢，便于排痰、接呼吸機治療。③祛痰、解痙、減少全身炎癥反應(yīng)：氨嗅索(沐舒坦)祛痰、布地奈德及沙丁胺醇解除氣管痙攣、烏司他丁減少全身炎癥反應(yīng)，遏制多器官功能惡化；普通吸痰方法難以清除痰液的應(yīng)用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗術(shù)。④呼吸機輔助治療：SIMV模式或輔助/控制通氣(A/C)。⑤使用鎮(zhèn)靜劑和(或)肌肉松弛藥：選擇咪達唑侖(4 mg/h)或丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜，呼吸窘迫、四肢肌張力增高、躁動不安明顯者予以加用維庫溴銨(萬可松2～4 mg/h)阻斷呼吸，機械通氣控制二氧化碳分壓在35 mmHg左右。⑥整腸生及雙岐桿菌保護腸道黏膜和免疫增強劑：靜脈人血丙種球蛋白。⑦嚴格控制血糖：靜脈泵胰島素治療維持血糖在5～8.3 mmol/L，強化胰島素治療。⑧營養(yǎng)支持治療：早期腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外深靜脈營養(yǎng)主要給予“卡文”(脂肪乳、氨基酸、葡萄糖合劑)。⑨加強NICU的規(guī)范化管理。

1.4療效評價治療效果分為治愈、緩解和死亡。肺部感染控制，順利脫掉呼吸機并最終順利拔除氣管插管者為治愈；肺部感染控制，無發(fā)熱，順利脫掉呼吸機，但需長期留置氣管插管者為緩解；最終由呼吸衰竭導(dǎo)致死亡者為死亡。

2　結(jié)　　果

經(jīng)過綜合治療后，82例患者中治愈42 例，緩解28例，死亡12 例，病死率為14.6%。在治療期間，并發(fā)大量胸腔積液者10例,均行胸腔積液穿刺置管引流術(shù)，其中治愈6例，緩解2例，死亡2例；并發(fā)多器官功能衰竭(concurrent multiple organ failure，MODS)者5例，均經(jīng)積極控制原發(fā)感染并營養(yǎng)支持治療，其中治愈1例，緩解1例，死亡3例；并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血者 4例，均經(jīng)輸注血小板、新鮮冰凍血漿和肝素治療等，其中治愈1例，死亡3例。

3　討　　論

神經(jīng)外科的危重患者一般都在NICU治療，患者往往出現(xiàn)意識障礙，不能主動排痰，如果患者高齡、機體抵抗力低或有糖尿病等原因，再加上NICU的通風(fēng)、消毒等保護隔離措施可能不到位，院內(nèi)感染率更高，最高可達37.3%，主要以下呼吸道感染為主，其次是顱內(nèi)感染[2-4]。楊帥枝[5]曾分析重度顱腦損傷合并嚴重肺部感染者的高危相關(guān)因素，主要包括年齡、合并基礎(chǔ)疾病、格拉斯哥評分、嘔吐誤吸史、腦脊液漏病史、侵入性操作史、藥物使用。顱腦危重患者已失去中樞神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，免疫功能明顯減退等，甚至合并有休克及其他器官的損傷，造成救治難度大、救治時間長，這也增加了院內(nèi)感染的因素。

嚴重肺部感染所致急性呼吸衰竭或ARDS，是一種常見危急重癥。多發(fā)生在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過程中，是因為肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞受損而引起的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，主要特征為進行性低氧血癥和呼吸窘迫的臨床綜合征。X線片檢查可呈現(xiàn)斑片狀陰影；其病理生理特征主要為肺容積減少、肺順應(yīng)性降低和嚴重的通氣/血流比例失調(diào)。神經(jīng)外科重癥患者重度肺部感染極易誘發(fā)ARDS，救治困難，病死率較高。

據(jù)統(tǒng)計，神經(jīng)外科重癥肺部感染病死率高達70%以上[6]。為了降低危重顱腦患者并發(fā)嚴重肺部感染的病死率，提高患者搶救的成功率，本研究將危重顱腦患者并發(fā)嚴重肺部感染的病死率降至14.6%，主要治療措施如下。

3.1氣管切開術(shù)或氣管插管術(shù)氣管切開或氣管插管術(shù)對危重的、需呼吸機依賴的患者，能提供長期的氣道通路，保持呼吸道通暢。優(yōu)點：提高患者的舒適性，更有效地氣道吸痰，降低氣道的抵抗，保證足夠的供氧，可以經(jīng)鼻胃管進食等[7]。

3.2祛痰、解痙、減少全身炎癥反應(yīng)氨溴索(沐舒坦)祛痰、布地奈德及沙丁胺醇解除氣管痙攣、烏司他丁減少全身炎癥反應(yīng)，遏制多器官功能惡化；對于肺部感染嚴重、呼吸道分泌物經(jīng)普通吸痰方法難以清除的，選擇應(yīng)用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗。具體方法是以纖維支氣管鏡潛入至肺段或亞段支氣管的水平，再反復(fù)以無菌生理鹽水灌洗，并可將氨溴索直接局部給藥。陳國堅等[8]認為，應(yīng)用纖維支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗治療嚴重肺部感染患者較傳統(tǒng)治療方法的臨床效果更好，纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)可以快速清除呼吸道分泌物，改善通氣功能同時又能降低氣道阻力，解除支氣管平滑肌痙攣。

3.3呼吸機的使用對嚴重肺部感染所致急性呼吸衰竭或ARDS，實施肺保護性機械通氣策略。常常出現(xiàn)人-機不協(xié)調(diào)，需給予持續(xù)深度鎮(zhèn)靜及肌肉松弛劑的應(yīng)用阻斷呼吸，合理應(yīng)用呼氣未正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)模式(3～4 cmH2O)，有效控制呼吸，防止肺泡塌陷。通過血氣分析，調(diào)整呼吸機參數(shù)，改善人-機不協(xié)調(diào)。

3.4選擇敏感抗生素治療神經(jīng)外科院內(nèi)獲得性肺炎常見病原菌以革蘭陰性菌為主，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌及腸桿菌科屬等；而革蘭陽性菌則以MRSA為主，且往往是混合感染及MDR或泛耐藥菌感染[9]。神經(jīng)外科的抗菌治療：所有患者均應(yīng)在抗菌藥物治療前采集下呼吸道分泌物送病原學(xué)檢查，并且治療過程中需反復(fù)多次進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗。

3.4.1經(jīng)驗性治療根據(jù)患者病情迅速惡化情況，必須考慮具有MDR病原菌感染的危險因素，要接受聯(lián)合、全覆蓋治療，以保證有效控制感染，避免病情進展。臨床上常選擇耐藥率極低的碳青霉烯素類抗生素。

3.4.2廣譜碳青霉烯素類抗生素加用一種抗假單胞菌氨基糖苷類(阿米卡星、依替米星或妥布霉素)[10]；如懷疑MRSA可加用利奈唑胺或萬古霉素、替考拉寧[11]；如懷疑嗜肺軍團菌，聯(lián)合方案中應(yīng)該包括新大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素。

3.4.3病原菌目標治療若經(jīng)驗性治療反應(yīng)良好，或?qū)Τ跏伎咕幬锩舾校囵B(yǎng)結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)MDR病原菌，治療7～8 d后則應(yīng)采用降階梯治療，即改為針對性、窄譜或相對窄譜的藥物治療。若初始治療無反應(yīng)，且痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)MDR或泛耐藥菌，則應(yīng)及時調(diào)整抗感染治療藥物。MDR病原菌的藥物選擇：①銅綠假單胞菌建議應(yīng)聯(lián)合治療方案，推薦使用具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟[12]、頭孢他啶)、抗假單胞菌的碳青霉烯類聯(lián)合抗假單胞菌活性的氨基糖苷類(阿米卡星、依替米星或妥布霉素)；②選擇不動桿菌耐藥率較低的藥物，如含舒巴坦的抗菌藥物(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯類，如果前面2種均耐藥，必須選擇替加環(huán)素；③選擇產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌：碳青霉烯類和酶抑制劑復(fù)合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)；④MRSA感染應(yīng)選用利奈唑胺或萬古霉素、替考拉寧。泛耐藥菌的藥物選擇:替加環(huán)素。以上用藥必須遵循藥效學(xué)及藥代學(xué)的原則[13]。

3.5防止腸道菌群失調(diào)人體的腸道內(nèi)正常寄生著大量的微生物，據(jù)統(tǒng)計約有800多種，包括細菌、真菌及病毒等，在腸道內(nèi)為維持機體的正常能量代謝、食物的吸收和代謝、腸道微環(huán)境修復(fù)、免疫機制調(diào)控等功能，發(fā)揮著重要作用。神經(jīng)外科顱腦危重患者合并肺部感染后，由于大量應(yīng)用抗生素，增加了腸道菌群失調(diào)的可能性。因為抗生素在有效殺滅敏感致病菌的同時也消滅了部分正常腸道常駐菌，且機體潛在的耐藥性將會使得病原菌迅速繁殖，從而引起腸道菌群失調(diào)。患者一旦出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，極易誘發(fā)產(chǎn)生嚴重腹瀉，將會對患者預(yù)后造成嚴重的不良影響。因此，為預(yù)防患者出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，應(yīng)在治療中積極補充腸道益生菌，給予整腸生及雙岐桿菌，保護腸道黏膜，同時盡量縮短抗生素的療程。

3.6免疫增強劑重癥肺炎的誘發(fā)因素包括T 細胞、B 細胞等參與的異常免疫反應(yīng)，以及細胞因子和各種炎性介質(zhì)介導(dǎo)的以小血管為主的全身炎癥反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)丙種球蛋白靜脈滴注對重癥肺炎的治療有一定幫助[14]。

3.7血糖的有效控制研究發(fā)現(xiàn)強化胰島素治療明顯降低外科危重癥患者膿毒血癥、多器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，同時明顯縮短抗生素及呼吸機的使用時間，明顯降低患者病死率[15]。

3.8營養(yǎng)支持療法通過優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施(如空腸營養(yǎng)、促進胃腸動力藥等)以保證足夠的熱量和優(yōu)質(zhì)的蛋白。早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低病死率和感染率，減少住院費用。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可能實施時才考慮腸外深靜脈營養(yǎng)。

3.9NICU的規(guī)范化管理醫(yī)院是各種病原微生物較為集中的場所,許多與患者直接或間接接觸的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療器械由于受到消毒條件的限制,很容易被病原微生物污染。漂浮在空間中的細菌可通過氣溶膠或空氣微粒的形式被患者吸入后隨氣流沉降于下呼吸道的深部,引起肺部感染。因此，保持病房內(nèi)清潔、通風(fēng),減少探視人數(shù), 加強NICU的規(guī)范化管理有利減少外源性感染，降低肺部感染的患病率。具體管理措施包括：①合理規(guī)劃設(shè)計，保證空氣對流、通風(fēng)透氣及合適的溫度；②有效的全覆蓋的消毒及隔離[16]；③訓(xùn)練有素的專科醫(yī)護隊伍；④控制患者家屬探視人數(shù)與次數(shù)。

總之，神經(jīng)外科危重癥患者并發(fā)嚴重肺部感染，致急性呼吸衰竭，病死率較高。我們的治療經(jīng)驗是：①正確使用呼吸機，維持呼吸功能穩(wěn)定，保證正常的腦供氧；②有效的抗生素治療；③積極的支持療法；④加強NICU消毒隔離等管理。這些措施是取得搶救成功的關(guān)鍵。

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(本文編輯：劉斯靜)

[收稿日期]2016-01-05；[修回日期]2016-01-24

[作者簡介]陳鴻尤(1971-)，男，海南三亞人，海南省三亞市人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

[中圖分類號]R651

[文獻標志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)05-0537-04

The treatment strategies on ctitical neurosurgical patients complacatied with severe lung infection

CHEN Hong-you1， CAO Zuo-wei1， ZHAO Jia-hui2

(1.Department of Neurosurgery, Sanya People′s Hospital of Hannan Province, Sanya 572000, China;2.Clinical Class 3, Grade 2014, the Medical School of Hebei University, Baoding, 071000, China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the features and treatment strategies of ctitical neurosurgical patients that got severe pulmonary infection. MethodsA total of 82 cases of neurosurgical patients complicated with severe pulmonary infection patients treated in our department from 2010-2014 were selected. Sedation and muscle relaxation agents to cooperate with mechanical ventilation to control breathing, combined empirical antibiotic therapy and pathogenic bacteria target therapy, and active support therapy were used. ResultsThe mortality rate of 82 cases of critical neurosurgical patients with severe pulmonary infection was 14.6%(12/82) after treatment. ConclusionCritical neurosurgical patients with severe pulmonary infection could get effective control with active and effective comprehensive treatment.

[Key words]critical illness; neurosurgery; infection; treatment outcome