唐 魯,朱國(guó)雄,賀青卿,王 飛
(中國(guó)人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 a.麻醉科;b.口腔科;c.甲狀腺乳腺外科,山東 濟(jì)南 250031)
1例達(dá)芬奇機(jī)器人下行甲狀旁腺切除及部分腺體自體移植術(shù)患者的手術(shù)配合
唐 魯a,朱國(guó)雄b,賀青卿c,王 飛a
(中國(guó)人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 a.麻醉科;b.口腔科;c.甲狀腺乳腺外科,山東 濟(jì)南 250031)
報(bào)道1達(dá)芬奇機(jī)器人下行甲狀旁腺切除及部分腺體自體移植術(shù)患者的手術(shù)配合。術(shù)前向患者及家屬介紹達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、操作步驟及注意事項(xiàng),做好心理護(hù)理;術(shù)前做好達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、甲狀腺手術(shù)器械物品的準(zhǔn)備。巡回護(hù)士做好手術(shù)間的物品布局?jǐn)[放、機(jī)器的開機(jī)、協(xié)助器械護(hù)士安裝鏡頭套及調(diào)節(jié)鏡頭等;術(shù)中隨時(shí)查看輸液管道、患者皮膚情況;手術(shù)結(jié)束時(shí),做好儀器物品登記和歸位。器械護(hù)士安裝機(jī)械臂和鏡頭無(wú)菌套、調(diào)節(jié)鏡頭白平衡和3 D校準(zhǔn);術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)程、主動(dòng)配合醫(yī)生,隨時(shí)溝通交流,保證手術(shù)順利完成。本例患者手術(shù)順利,出血約50 mL,未輸血。術(shù)后患者切口愈合良好,測(cè)血清甲狀旁腺素及鈣磷均正常。隨訪3個(gè)月后,患者手術(shù)切口恢復(fù)良好,外觀較為滿意。
達(dá)芬奇機(jī)器人;甲狀腺手術(shù);護(hù)理配合
自2005年美國(guó)Lobe報(bào)道了第1例機(jī)器人輔助甲狀腺腔鏡手術(shù)[2],這項(xiàng)技術(shù)在韓國(guó)、歐洲和北美得到了快速發(fā)展[2-4],但在我國(guó)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)多應(yīng)用于胸腔和腹腔手術(shù)。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)通常在頸部做6~8cm切口,創(chuàng)傷大且給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān);傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺手術(shù)把切口轉(zhuǎn)移到胸前或腋窩等隱蔽部位,具有很好的美容效果,但二維視野帶來(lái)的操作困難一定程度上限制了腔鏡甲狀腺手術(shù)的普及[3]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前全世界微創(chuàng)外科最先進(jìn)的設(shè)備,實(shí)現(xiàn)了三維立體高分辨率成像、可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械及直覺(jué)同步操控技術(shù)的一體化,使醫(yī)生超越傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)的限制,優(yōu)化了手術(shù)操作[4],在保證療效的前提下,美容效果更佳。我院甲狀腺乳腺外科在國(guó)內(nèi)嘗試了達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù),并于2014年2月28日為1例尿毒癥腎衰竭期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者成功實(shí)施了達(dá)芬奇機(jī)器人下甲狀旁腺切除、部分腺體自體移植術(shù)?,F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)道如下。
患者,女,44歲,因尿毒癥6年、甲狀旁腺功能亢進(jìn)10余天入院,查體:患者貧血貌,左前臂腕上橈側(cè)可見5處內(nèi)瘺手術(shù)疤痕,疤痕近端局部可見靜脈迂曲,造瘺處可觸及震顫和波動(dòng);頸部對(duì)稱,頸部無(wú)隆起,無(wú)頸外靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管居中。甲狀腺左葉可觸及質(zhì)韌腫塊約2.0cm×1.5cm大小,無(wú)觸痛,邊界清,可隨吞咽上下活動(dòng),甲狀腺右葉可觸及質(zhì)韌腫塊約1.5cm×1.0cm大小,無(wú)觸痛,邊界清,可隨吞咽上下活動(dòng),甲狀旁腺未觸及。頸部雙側(cè)及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。病理示甲狀旁腺增生。2014年2月28日該尿毒癥腎功能衰竭期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者在達(dá)芬奇機(jī)器人下甲狀旁腺切除、部分腺體自體移植術(shù),手術(shù)過(guò)程順利,出血約50 mL,未輸血。術(shù)后患者切口愈合良好,無(wú)紅腫,無(wú)皮下積液,測(cè)血清甲狀旁腺素及鈣磷均正常。隨訪3個(gè)月后,患者手術(shù)切口恢復(fù)良好,外觀較為滿意。
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1 心理護(hù)理 達(dá)芬奇機(jī)器人是一項(xiàng)全新的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),手術(shù)難度大、開展時(shí)間較短[4],患者術(shù)前均有不同程度的焦慮情緒,護(hù)士有針對(duì)性地給予心理指導(dǎo),用通俗易懂語(yǔ)言,向患者及家屬介紹達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì),達(dá)芬奇機(jī)器人下甲狀腺手術(shù)在保證良好美容效果的同時(shí),可減小手術(shù)創(chuàng)傷,能進(jìn)一步縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。加強(qiáng)與患者溝通交流,向患者及家屬介紹達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作步驟及注意事項(xiàng),使患者及家屬對(duì)手術(shù)治療方法有一定了解,增強(qiáng)疾病治療信心,最終患者愿意配合達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療。
2.1.2 器械準(zhǔn)備 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由3部分組成[3],即完全符合人體工程學(xué)設(shè)計(jì)的醫(yī)生控制臺(tái)、擁有可同步操控的1條鏡頭臂和3條器械臂的床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、搭載系統(tǒng)核心處理器和三維立體高清設(shè)備的成像系統(tǒng)。術(shù)前將達(dá)芬奇機(jī)器人推至50~80 m2萬(wàn)級(jí)潔凈手術(shù)間,完成系統(tǒng)各部分的連接。同時(shí)準(zhǔn)備微創(chuàng)手術(shù)器械包,準(zhǔn)備腔鏡甲狀腺手術(shù)器械、超聲刀、多功能高頻電刀、沖洗吸引裝置等,準(zhǔn)備達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)甲狀腺手術(shù)專用器械包括:5 mm分離鉗,型號(hào) 400143;彎剪,型號(hào) 400174;抓鉗,型號(hào) 400093。普通器械及敷料采用預(yù)抽真空蒸汽高壓滅菌,機(jī)器人專用器械及輔助孔所用內(nèi)鏡器械均術(shù)前1 d采用過(guò)氧化氫低溫等離子方式滅菌處理。
2.2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù) 全麻后,患者取平臥位,頭部后仰,充分暴露頸部。術(shù)野消毒鋪巾,于右側(cè)胸骨旁取1.5cm,作為達(dá)芬奇機(jī)器人鏡頭入路,雙側(cè)乳暈上方及左側(cè)腋下取8 mm切口作為操作入路。皮下分離棒建立皮下隧道至胸骨上切跡,分離皮下組織。胸骨旁切口置入12 mm的一次性Trocar接鏡頭,另外3處切口置入8 mm Trocar后連接床旁機(jī)械臂系統(tǒng),第1臂接超聲刀,第2臂接分離鉗,第3臂接抓鉗。用超聲刀及分離鉗游離皮下組織,建立操作空間,上至甲狀軟骨,下至胸骨上切跡,兩側(cè)至胸鎖乳突肌。切開頸白線,顯露甲狀腺組織。先于甲狀腺右葉下極后方探查找到明顯增大的甲狀旁腺1枚,邊界清楚,將之游離切除,用橡皮套取出,送冰凍病理標(biāo)本。游離切斷右側(cè)甲狀腺上極血管,將甲狀腺右葉上極向內(nèi)側(cè)牽開,顯露右葉上極后方組織,找到右上甲狀旁腺,游離切除,留取約1/3旁腺組織準(zhǔn)備自體移植,剩余旁腺送冰凍病理標(biāo)本。同法切除左側(cè)上下甲狀旁腺,送冰凍病理標(biāo)本。創(chuàng)面溫鹽水沖洗,確切止血后置硅膠引流管1根于創(chuàng)面,經(jīng)左側(cè)乳暈上切口引出并固定。預(yù)留甲狀旁腺組織剪碎后埋入胸骨旁切口內(nèi)肌肉組織中,用4號(hào)絲線縫合標(biāo)記。清點(diǎn)手術(shù)紗布器械無(wú)誤后,移除達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng),4-0可吸收線逐層縫合切口,手術(shù)結(jié)束。
2.3 巡回護(hù)士的配合 由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)開展時(shí)間尚短,術(shù)前規(guī)劃和準(zhǔn)備耗時(shí)較多,僅術(shù)中放置無(wú)菌塑料套及連接機(jī)械臂與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比需多用20 min以上,要求巡回護(hù)士縮短手術(shù)間的物品布局?jǐn)[放、機(jī)器的開機(jī)、協(xié)助器械護(hù)士安裝鏡頭套及調(diào)節(jié)鏡頭等時(shí)間,需準(zhǔn)確、高效完成手術(shù)配合。術(shù)前巡回護(hù)士根據(jù)擬定的手術(shù)方案和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)確定系統(tǒng)3部分的擺放位置。手術(shù)時(shí)床旁機(jī)械臂系統(tǒng)在無(wú)菌區(qū)內(nèi),其余2部分在無(wú)菌區(qū)外。成像系統(tǒng)放置于助手對(duì)面,醫(yī)生控制臺(tái)放置的位置需方便主刀醫(yī)生看到手術(shù)區(qū)域和整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)。麻醉后調(diào)整患者體位,巡回護(hù)士在助手醫(yī)生口令引導(dǎo)下推入床旁機(jī)械臂系統(tǒng),確定鏡頭臂Trocar點(diǎn)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的中心柱和手術(shù)目標(biāo)區(qū)域在一條直線上。術(shù)中隨時(shí)查看麻醉、輸液管道,防止管道受擠壓和彎曲。定時(shí)檢查患者皮膚,觀察受壓部位及骨隆突處皮膚情況,避免電灼傷。由于手術(shù)采取腋窩入路,無(wú)需通過(guò)CO2建立空間,從而也避免了CO2帶來(lái)的高碳酸血癥、皮下及縱膈氣腫等并發(fā)癥。系統(tǒng)光源使用壽命為1000h,超過(guò)時(shí)需要更換光源組件,將光源亮度設(shè)置在100%,以防止起霧。手術(shù)結(jié)束時(shí),正確記錄此次使用的器械名稱及器械可使用的剩余次數(shù)。整理光電纜并蓋上保護(hù)帽,使系統(tǒng)歸位。
2.4 器械護(hù)士的配合 器械護(hù)士提前完成機(jī)械臂和鏡頭臂無(wú)菌套的安裝,將各臂收攏至最小面積,覆蓋無(wú)菌大單使其保持無(wú)菌備用狀態(tài)。與巡回護(hù)士配合完成鏡頭套的安裝。進(jìn)行鏡頭的白平衡和3D校準(zhǔn)。協(xié)助助手醫(yī)生完成各機(jī)械臂與器械的連接。及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞、更換器械,防止器械損傷。器械插入器械臂時(shí)須頭端閉合、腕部伸直,正確插入后,提示燈呈現(xiàn)藍(lán)色;器械取出前須頭端微張開、腕部伸直。當(dāng)機(jī)械臂上的LED燈亮黃燈提示存在可恢復(fù)錯(cuò)誤,糾正后可解除;機(jī)械臂上的LED燈亮紅燈提示存在不可恢復(fù)錯(cuò)誤,需重啟系統(tǒng)或聯(lián)系工程師。備無(wú)菌保溫杯,內(nèi)盛60℃無(wú)菌蒸餾水,用于術(shù)中清洗鏡頭。密切觀察手術(shù)進(jìn)程、主動(dòng)配合醫(yī)生,隨時(shí)溝通交流,并根據(jù)顯示器的提示及時(shí)調(diào)整配合,保證手術(shù)順利完成。術(shù)中出現(xiàn)局部視野模糊時(shí),擦拭內(nèi)窺鏡頭部,若依舊模糊,考慮內(nèi)窺鏡故障,需更換備用內(nèi)窺鏡;出現(xiàn)全視野模糊時(shí),重新調(diào)節(jié)白平衡和3 D校準(zhǔn),若依舊模糊,則考慮鏡頭故障,需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)時(shí),先移除所有器械和鏡頭,解除Trocar套管和機(jī)械臂間的連接,推走床旁機(jī)械臂系統(tǒng)。手術(shù)結(jié)束后,取下器械和腔鏡,移開機(jī)械臂,撤去所有無(wú)菌保護(hù)罩,將器械臂所有關(guān)節(jié)折疊至儲(chǔ)存位置,關(guān)閉系統(tǒng)。按照擦洗、壓力沖洗、超聲波清洗、再次壓力沖洗、再次擦拭、漂洗、干燥、潤(rùn)滑的步驟進(jìn)行器械處理后滅菌保存。
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R472.3
B
10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.061
2015-08-03
國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(81501650);山東省優(yōu)秀中青年科學(xué)家科研獎(jiǎng)勵(lì)基金(BS2014SW010);濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院院長(zhǎng)基金(2013BS09)。
唐 魯(1982-),女,山東濰坊人,博士,主管護(hù)師。
王 飛(1986-),男,山東鄄城人,博士,主治醫(yī)師。
方玉桂 謝文鴻]