1例達(dá)芬奇機(jī)器人下行甲狀旁腺切除及部分腺體自體移植術(shù)患者的手術(shù)配合

唐 魯，朱國雄，賀青卿，王 飛

（中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 a.麻醉科；b.口腔科；c.甲狀腺乳腺外科，山東 濟(jì)南 250031）

1例達(dá)芬奇機(jī)器人下行甲狀旁腺切除及部分腺體自體移植術(shù)患者的手術(shù)配合

唐 魯a，朱國雄b，賀青卿c，王 飛a

（中國人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 a.麻醉科；b.口腔科；c.甲狀腺乳腺外科，山東 濟(jì)南 250031）

報道1達(dá)芬奇機(jī)器人下行甲狀旁腺切除及部分腺體自體移植術(shù)患者的手術(shù)配合。術(shù)前向患者及家屬介紹達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢、操作步驟及注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理；術(shù)前做好達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、甲狀腺手術(shù)器械物品的準(zhǔn)備。巡回護(hù)士做好手術(shù)間的物品布局?jǐn)[放、機(jī)器的開機(jī)、協(xié)助器械護(hù)士安裝鏡頭套及調(diào)節(jié)鏡頭等；術(shù)中隨時查看輸液管道、患者皮膚情況；手術(shù)結(jié)束時，做好儀器物品登記和歸位。器械護(hù)士安裝機(jī)械臂和鏡頭無菌套、調(diào)節(jié)鏡頭白平衡和3 D校準(zhǔn)；術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)程、主動配合醫(yī)生，隨時溝通交流，保證手術(shù)順利完成。本例患者手術(shù)順利，出血約50 mL，未輸血。術(shù)后患者切口愈合良好，測血清甲狀旁腺素及鈣磷均正常。隨訪3個月后，患者手術(shù)切口恢復(fù)良好，外觀較為滿意。

達(dá)芬奇機(jī)器人；甲狀腺手術(shù)；護(hù)理配合

自2005年美國Lobe報道了第1例機(jī)器人輔助甲狀腺腔鏡手術(shù)[2]，這項(xiàng)技術(shù)在韓國、歐洲和北美得到了快速發(fā)展[2-4]，但在我國機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)多應(yīng)用于胸腔和腹腔手術(shù)。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)通常在頸部做6～8cm切口，創(chuàng)傷大且給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)；傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺手術(shù)把切口轉(zhuǎn)移到胸前或腋窩等隱蔽部位，具有很好的美容效果，但二維視野帶來的操作困難一定程度上限制了腔鏡甲狀腺手術(shù)的普及[3]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是目前全世界微創(chuàng)外科最先進(jìn)的設(shè)備，實(shí)現(xiàn)了三維立體高分辨率成像、可轉(zhuǎn)腕手術(shù)器械及直覺同步操控技術(shù)的一體化，使醫(yī)生超越傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)的限制，優(yōu)化了手術(shù)操作[4]，在保證療效的前提下，美容效果更佳。我院甲狀腺乳腺外科在國內(nèi)嘗試了達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，并于2014年2月28日為1例尿毒癥腎衰竭期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者成功實(shí)施了達(dá)芬奇機(jī)器人下甲狀旁腺切除、部分腺體自體移植術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報道如下。

1 臨床資料

患者，女，44歲，因尿毒癥6年、甲狀旁腺功能亢進(jìn)10余天入院，查體：患者貧血貌，左前臂腕上橈側(cè)可見5處內(nèi)瘺手術(shù)疤痕，疤痕近端局部可見靜脈迂曲，造瘺處可觸及震顫和波動；頸部對稱，頸部無隆起，無頸外靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中。甲狀腺左葉可觸及質(zhì)韌腫塊約2.0cm×1.5cm大小，無觸痛，邊界清，可隨吞咽上下活動，甲狀腺右葉可觸及質(zhì)韌腫塊約1.5cm×1.0cm大小，無觸痛，邊界清，可隨吞咽上下活動，甲狀旁腺未觸及。頸部雙側(cè)及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。病理示甲狀旁腺增生。2014年2月28日該尿毒癥腎功能衰竭期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者在達(dá)芬奇機(jī)器人下甲狀旁腺切除、部分腺體自體移植術(shù)，手術(shù)過程順利,出血約50 mL，未輸血。術(shù)后患者切口愈合良好，無紅腫，無皮下積液，測血清甲狀旁腺素及鈣磷均正常。隨訪3個月后，患者手術(shù)切口恢復(fù)良好，外觀較為滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 達(dá)芬奇機(jī)器人是一項(xiàng)全新的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，手術(shù)難度大、開展時間較短[4]，患者術(shù)前均有不同程度的焦慮情緒，護(hù)士有針對性地給予心理指導(dǎo)，用通俗易懂語言，向患者及家屬介紹達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢，達(dá)芬奇機(jī)器人下甲狀腺手術(shù)在保證良好美容效果的同時，可減小手術(shù)創(chuàng)傷，能進(jìn)一步縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時間。加強(qiáng)與患者溝通交流，向患者及家屬介紹達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作步驟及注意事項(xiàng)，使患者及家屬對手術(shù)治療方法有一定了解，增強(qiáng)疾病治療信心，最終患者愿意配合達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療。

2.1.2 器械準(zhǔn)備 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由3部分組成[3]，即完全符合人體工程學(xué)設(shè)計的醫(yī)生控制臺、擁有可同步操控的1條鏡頭臂和3條器械臂的床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、搭載系統(tǒng)核心處理器和三維立體高清設(shè)備的成像系統(tǒng)。術(shù)前將達(dá)芬奇機(jī)器人推至50～80 m2萬級潔凈手術(shù)間，完成系統(tǒng)各部分的連接。同時準(zhǔn)備微創(chuàng)手術(shù)器械包，準(zhǔn)備腔鏡甲狀腺手術(shù)器械、超聲刀、多功能高頻電刀、沖洗吸引裝置等，準(zhǔn)備達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)甲狀腺手術(shù)專用器械包括:5 mm分離鉗,型號 400143；彎剪，型號 400174；抓鉗,型號 400093。普通器械及敷料采用預(yù)抽真空蒸汽高壓滅菌，機(jī)器人專用器械及輔助孔所用內(nèi)鏡器械均術(shù)前1 d采用過氧化氫低溫等離子方式滅菌處理。

2.2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù) 全麻后，患者取平臥位，頭部后仰，充分暴露頸部。術(shù)野消毒鋪巾，于右側(cè)胸骨旁取1.5cm，作為達(dá)芬奇機(jī)器人鏡頭入路，雙側(cè)乳暈上方及左側(cè)腋下取8 mm切口作為操作入路。皮下分離棒建立皮下隧道至胸骨上切跡，分離皮下組織。胸骨旁切口置入12 mm的一次性Trocar接鏡頭，另外3處切口置入8 mm Trocar后連接床旁機(jī)械臂系統(tǒng)，第1臂接超聲刀，第2臂接分離鉗，第3臂接抓鉗。用超聲刀及分離鉗游離皮下組織，建立操作空間，上至甲狀軟骨，下至胸骨上切跡，兩側(cè)至胸鎖乳突肌。切開頸白線，顯露甲狀腺組織。先于甲狀腺右葉下極后方探查找到明顯增大的甲狀旁腺1枚，邊界清楚，將之游離切除，用橡皮套取出，送冰凍病理標(biāo)本。游離切斷右側(cè)甲狀腺上極血管，將甲狀腺右葉上極向內(nèi)側(cè)牽開，顯露右葉上極后方組織，找到右上甲狀旁腺，游離切除，留取約1/3旁腺組織準(zhǔn)備自體移植，剩余旁腺送冰凍病理標(biāo)本。同法切除左側(cè)上下甲狀旁腺，送冰凍病理標(biāo)本。創(chuàng)面溫鹽水沖洗，確切止血后置硅膠引流管1根于創(chuàng)面，經(jīng)左側(cè)乳暈上切口引出并固定。預(yù)留甲狀旁腺組織剪碎后埋入胸骨旁切口內(nèi)肌肉組織中，用4號絲線縫合標(biāo)記。清點(diǎn)手術(shù)紗布器械無誤后，移除達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，4-0可吸收線逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

2.3 巡回護(hù)士的配合 由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)開展時間尚短，術(shù)前規(guī)劃和準(zhǔn)備耗時較多，僅術(shù)中放置無菌塑料套及連接機(jī)械臂與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)相比需多用20 min以上，要求巡回護(hù)士縮短手術(shù)間的物品布局?jǐn)[放、機(jī)器的開機(jī)、協(xié)助器械護(hù)士安裝鏡頭套及調(diào)節(jié)鏡頭等時間，需準(zhǔn)確、高效完成手術(shù)配合。術(shù)前巡回護(hù)士根據(jù)擬定的手術(shù)方案和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)確定系統(tǒng)3部分的擺放位置。手術(shù)時床旁機(jī)械臂系統(tǒng)在無菌區(qū)內(nèi)，其余2部分在無菌區(qū)外。成像系統(tǒng)放置于助手對面，醫(yī)生控制臺放置的位置需方便主刀醫(yī)生看到手術(shù)區(qū)域和整個手術(shù)團(tuán)隊(duì)。麻醉后調(diào)整患者體位，巡回護(hù)士在助手醫(yī)生口令引導(dǎo)下推入床旁機(jī)械臂系統(tǒng)，確定鏡頭臂Trocar點(diǎn)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的中心柱和手術(shù)目標(biāo)區(qū)域在一條直線上。術(shù)中隨時查看麻醉、輸液管道，防止管道受擠壓和彎曲。定時檢查患者皮膚，觀察受壓部位及骨隆突處皮膚情況，避免電灼傷。由于手術(shù)采取腋窩入路,無需通過CO2建立空間，從而也避免了CO2帶來的高碳酸血癥、皮下及縱膈氣腫等并發(fā)癥。系統(tǒng)光源使用壽命為1000h,超過時需要更換光源組件,將光源亮度設(shè)置在100%,以防止起霧。手術(shù)結(jié)束時，正確記錄此次使用的器械名稱及器械可使用的剩余次數(shù)。整理光電纜并蓋上保護(hù)帽，使系統(tǒng)歸位。

2.4 器械護(hù)士的配合 器械護(hù)士提前完成機(jī)械臂和鏡頭臂無菌套的安裝，將各臂收攏至最小面積，覆蓋無菌大單使其保持無菌備用狀態(tài)。與巡回護(hù)士配合完成鏡頭套的安裝。進(jìn)行鏡頭的白平衡和3D校準(zhǔn)。協(xié)助助手醫(yī)生完成各機(jī)械臂與器械的連接。及時、準(zhǔn)確傳遞、更換器械，防止器械損傷。器械插入器械臂時須頭端閉合、腕部伸直，正確插入后，提示燈呈現(xiàn)藍(lán)色；器械取出前須頭端微張開、腕部伸直。當(dāng)機(jī)械臂上的LED燈亮黃燈提示存在可恢復(fù)錯誤，糾正后可解除；機(jī)械臂上的LED燈亮紅燈提示存在不可恢復(fù)錯誤，需重啟系統(tǒng)或聯(lián)系工程師。備無菌保溫杯，內(nèi)盛60℃無菌蒸餾水，用于術(shù)中清洗鏡頭。密切觀察手術(shù)進(jìn)程、主動配合醫(yī)生，隨時溝通交流，并根據(jù)顯示器的提示及時調(diào)整配合，保證手術(shù)順利完成。術(shù)中出現(xiàn)局部視野模糊時，擦拭內(nèi)窺鏡頭部，若依舊模糊，考慮內(nèi)窺鏡故障，需更換備用內(nèi)窺鏡；出現(xiàn)全視野模糊時，重新調(diào)節(jié)白平衡和3 D校準(zhǔn)，若依舊模糊，則考慮鏡頭故障，需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)時，先移除所有器械和鏡頭，解除Trocar套管和機(jī)械臂間的連接，推走床旁機(jī)械臂系統(tǒng)。手術(shù)結(jié)束后，取下器械和腔鏡，移開機(jī)械臂，撤去所有無菌保護(hù)罩，將器械臂所有關(guān)節(jié)折疊至儲存位置，關(guān)閉系統(tǒng)。按照擦洗、壓力沖洗、超聲波清洗、再次壓力沖洗、再次擦拭、漂洗、干燥、潤滑的步驟進(jìn)行器械處理后滅菌保存。

[1]Lobe T E,Wright S K,Irish M S.Novel Uses of Surgical Robotics in Head and Neck Surgery[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2005,15(6):647-652.

[2]Kang S W,Jeong J J,Yun J S,et al.Robot-assisted Endoscopic Surgery for Thyoid Cancer:Experience with the First 100 Patients[J].Surg Endosc,2009,23(11):2399-2406.DOI:10.1007/s00464-009-0366-x.

[3]賀青卿,莊大勇,范子義,等.單腋窩和胸前徑路達(dá)芬奇機(jī)器人豬甲狀腺切除的對照研究[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2014,8(4):328-331.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-6090.2014.04.021.

[4]朱 見,賀青卿.機(jī)器人甲狀腺全切加頸淋巴結(jié)清掃的過去、現(xiàn)在與未來[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(4):248-251.DOI:10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2014.04.248.

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.061

2015-08-03

國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（81501650）；山東省優(yōu)秀中青年科學(xué)家科研獎勵基金（BS2014SW010）；濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院院長基金（2013BS09）。

唐 魯（1982-），女，山東濰坊人，博士，主管護(hù)師。

王 飛（1986-），男，山東鄄城人，博士，主治醫(yī)師。

方玉桂 謝文鴻]