中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)、重癥血流動(dòng)力學(xué)治療(北京共識(shí))
——重癥醫(yī)生的左膀右臂

武新慧，胡振杰

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050011)

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·指南解讀·

中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)、重癥血流動(dòng)力學(xué)治療(北京共識(shí))
——重癥醫(yī)生的左膀右臂

武新慧，胡振杰*

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050011)

膿毒癥；休克，膿毒性；指南；共識(shí)

中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)創(chuàng)建人協(xié)和醫(yī)院陳德昌教授曾告誡我們：在當(dāng)今信息數(shù)字化時(shí)代，我們的頭腦不能成為文獻(xiàn)資料的跑馬場(chǎng)，而要運(yùn)用邏輯性思維能力，從多變的臨床現(xiàn)象中，找出規(guī)律性的東西，以創(chuàng)新的構(gòu)思，探索并理解變化的真實(shí)意義。因此，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專(zhuān)家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定的中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南)以及由全國(guó)27家重癥醫(yī)學(xué)科的專(zhuān)家組成的重癥血流動(dòng)力學(xué)協(xié)作組完成的重癥血流動(dòng)力學(xué)治療-北京共識(shí)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)共識(shí))為從事重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)生們提供了有力武器，堪稱(chēng)重癥醫(yī)生的左膀右臂。指南比拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)2012指南的條目推薦有3條升級(jí)，5條降級(jí)；參考文獻(xiàn)也達(dá)到了442篇，共完成Meta分析78項(xiàng)，在數(shù)量上也更具有說(shuō)服力。同時(shí)指南共形成推薦條目57條，新增條目12條，也首次增加了中醫(yī)藥的相關(guān)條目，進(jìn)一步豐富了臨床治療的手段[1]。共識(shí)則是由來(lái)自全國(guó)各地的38位重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家組成的重癥血流動(dòng)力學(xué)治療協(xié)作組，通過(guò)召開(kāi)會(huì)議、集中討論、集中閱讀文獻(xiàn)(最終參考了167篇文獻(xiàn))而形成的。膿毒癥是由感染或高度懷疑感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。如何診斷和治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者是重癥醫(yī)生面對(duì)的工作重點(diǎn)。因?yàn)?，每年全球新增?shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過(guò)1/4的患者死亡[2]。而血流動(dòng)力學(xué)治療又是ICU日常工作中必不可少的內(nèi)容，無(wú)論是休克復(fù)蘇、機(jī)械通氣，還是連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治療、嚴(yán)重感染的控制、ICU臨床工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，均離不開(kāi)血流動(dòng)力學(xué)治療，每一天圍繞在重癥醫(yī)生心中的一個(gè)天平就是如何維持氧供和氧耗的平衡。也就是說(shuō)在重癥患者的整個(gè)治療過(guò)程中的每一個(gè)階段，都需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及調(diào)整，以動(dòng)態(tài)指導(dǎo)和調(diào)整治療方向、手段和強(qiáng)度。現(xiàn)結(jié)合指南和共識(shí)討論ICU中經(jīng)常遇到的話題。

1 關(guān)于液體治療問(wèn)題

在臨床工作中盡管液體治療是一項(xiàng)基本治療，但是選擇何種液體，量的選擇，液體治療的終點(diǎn)或說(shuō)如何評(píng)估容量的狀態(tài)，以及液體治療的益處目前沒(méi)有明確的共識(shí)[3]，輸液經(jīng)常是穩(wěn)定循環(huán)的常用措施，但在糾正血管舒張方面不是萬(wàn)金油。應(yīng)用血管活性藥物可以幫助恢復(fù)血管張力和有利于全身器官灌注。因此，為了避免液體過(guò)負(fù)荷，液體復(fù)蘇的靶向治療及隨后的液體狀態(tài)動(dòng)態(tài)評(píng)估非常重要[4]。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，對(duì)存在急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)或AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者的液體管理需要把握一個(gè)平衡，既要保證充足的心排出量預(yù)防腎缺血，又要避免液體過(guò)負(fù)荷導(dǎo)致的不良預(yù)后。但是達(dá)到這樣的一個(gè)平衡常常很難，尤其是患者存在全身炎癥反應(yīng)和血管滲漏時(shí)[5]。在循環(huán)復(fù)蘇中，液體管理是重要的一環(huán)，及時(shí)給予容量擴(kuò)充可以預(yù)防組織缺氧和幫助恢復(fù)器官功能。尤其是在膿毒癥休克中，比較及時(shí)的輸注液體，延遲的液體復(fù)蘇可能會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)改變，帶來(lái)線粒體功能障礙和促進(jìn)炎癥反應(yīng)。更重要的是，過(guò)多的液體負(fù)荷應(yīng)該避免發(fā)生，因?yàn)檎囊后w平衡與不良預(yù)后有關(guān)[6-7]。因此，對(duì)于液體的管理應(yīng)該是早期積極給予、晚期積極限制，如果可能爭(zhēng)取做到液體負(fù)平衡[8-9]。其實(shí)在這個(gè)過(guò)程中微循環(huán)的改變確實(shí)是組織灌注和血管泄漏的關(guān)鍵因素，因此在膿毒癥休克的液體管理中，是時(shí)候評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇對(duì)微循環(huán)和血管泄漏的影響了。

現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy，EGDT)[10]，EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率(院內(nèi)病死率、ICU病死率或28 d病死率)，尚無(wú)證據(jù)顯示EGDT增加膿毒癥患者的遠(yuǎn)期(60 d或90 d)病死率。因此，對(duì)膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可推薦采用EGDT進(jìn)行液體復(fù)蘇。注意這里的早期有一個(gè)時(shí)間概念即發(fā)病的6 h之內(nèi)。但是對(duì)于任何事情的把握要謹(jǐn)記“過(guò)猶不及”，故共識(shí)強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)膿毒癥休克患者在液體復(fù)蘇時(shí)充分評(píng)估容量的反應(yīng)性，最大程度避免液體過(guò)負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)[11]。共識(shí)指出，階梯型液體復(fù)蘇策略包括早期擴(kuò)容、維持容量狀態(tài)和遞減治療(包括脫水治療)。十年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，過(guò)于激進(jìn)的液體復(fù)蘇導(dǎo)致液體過(guò)負(fù)荷，從而使得嚴(yán)重感染、外科手術(shù)或外傷以及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。液體過(guò)負(fù)荷經(jīng)常發(fā)生在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克經(jīng)歷了EGDT治療后，這導(dǎo)致了糟糕的臨床預(yù)后，需要更多的研究考慮是否在恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇后對(duì)液體進(jìn)行精確管理[12]。液體治療的風(fēng)險(xiǎn)效益比可以通過(guò)各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行良好的評(píng)估，在血管外肺水增加但存在前負(fù)荷反應(yīng)性的患者中，可能會(huì)存在治療的矛盾，這時(shí)治療的策略應(yīng)優(yōu)先考慮突出的器官衰竭，如當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)和腎衰竭都很主要時(shí)，即使血管外肺水已經(jīng)升高，也應(yīng)該優(yōu)先考慮液體治療，然而當(dāng)呼吸衰竭突出時(shí)，即使存在前負(fù)荷反應(yīng)性，也應(yīng)優(yōu)先考慮給予血管活性藥[13]。Marik[14]甚至認(rèn)為更加保守的液體策略聯(lián)合早期應(yīng)用去甲腎上腺素對(duì)于膿毒癥患者可能是有益的。在液體治療和血管活性藥物之間如何選擇，取決于根據(jù)不同角度的多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷，這些指標(biāo)包括容量負(fù)荷試驗(yàn)、脈壓變異度(pulse pressure variation,PPV)、每搏變異度(strokevolumevariation,SVV)、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(passive leg raising,PLR)、超聲測(cè)定下腔靜脈變異度、心輸出量的連續(xù)變化值等。關(guān)于選擇何種液體進(jìn)行復(fù)蘇，爭(zhēng)論頗多，曾經(jīng)風(fēng)光一時(shí)的羥乙基淀粉已黯然失色，有學(xué)者認(rèn)為很有可能對(duì)于膿毒癥休克患者晶體和膠體的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患者是最佳的選擇[15]。指南推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體，可考慮應(yīng)用白蛋白。

共識(shí)同時(shí)強(qiáng)調(diào)意識(shí)狀態(tài)的改變可以是全身低灌注的早期表現(xiàn)，臨床上應(yīng)充分重視出現(xiàn)意識(shí)淡漠和躁動(dòng)的患者，這些很有可能是休克前期的表現(xiàn)。乳酸、混合靜脈血氧飽和度、靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差三者綜合考慮可以更客觀地反映患者的氧供和氧耗是否平衡。共識(shí)指出，并不是在休克發(fā)展的任何階段和治療的任何水平上均有提高氧供的必要性，并且作為干預(yù)措施，液體復(fù)蘇是提高氧供的方法，但是過(guò)量的液體導(dǎo)致容量過(guò)負(fù)荷也會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性后果。因此，應(yīng)最大程發(fā)揮干預(yù)措施的治療作用，減少再損傷的發(fā)生。如果證實(shí)組織缺氧與全身灌注流量不相關(guān)，即組織利用氧障礙，即使患者存在容量反應(yīng)性也不應(yīng)盲目提高灌注流量。最近有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于膿毒癥患者微循環(huán)的改變可以指導(dǎo)液體復(fù)蘇，只有那些液體復(fù)蘇后微循環(huán)改善的患者器官功能才能改善[16]。而這樣的患者確實(shí)存在微循環(huán)受損，故對(duì)于微循環(huán)的評(píng)估可以區(qū)分哪些患者可以受益于液體復(fù)蘇。另外，目前臨床可選擇的降低氧耗的方式有2種，一是通過(guò)控制體溫，二是適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，尤其是對(duì)于心功能不全的患者，這一點(diǎn)非常重要。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為中心靜脈壓是代表心臟前負(fù)荷的壓力指標(biāo)，但是從靜脈回流的角度看，它更是眾多內(nèi)臟器官回心的后向壓力，故應(yīng)重視中心靜脈壓的變化及影響它的臨床干預(yù)及治療措施，如機(jī)械通氣導(dǎo)致的中心靜脈壓增高，可能直接影響腎臟的后向血流，從而影響腎臟的血循環(huán)，最后的結(jié)果是腎功能的改變，尿量的減少。如心外科手術(shù)后患者出現(xiàn)少尿伴有進(jìn)行性的中心靜脈壓升高、心包壓塞是臨床醫(yī)生最先應(yīng)警惕的并發(fā)癥。因此，共識(shí)指出，盡可能找到中心靜脈壓的最低量值，減少器官淤血，達(dá)到器官保護(hù)的作用。

2 關(guān)于血管活性藥物

ABC理論就是告訴臨床醫(yī)生在加用正性肌力藥物之前應(yīng)將患者的容量調(diào)整到匹配心肌收縮力的最佳狀態(tài)，即適合當(dāng)時(shí)心功能的最佳的前負(fù)荷,從而發(fā)揮心臟自身的代償能力，減少藥物的不良反應(yīng)。在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，需同時(shí)注意對(duì)容量、心功能狀態(tài)和微循環(huán)的影響。指南推薦去甲腎上腺素作為膿毒性休克患者的首選血管升壓藥物。但是共識(shí)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了在應(yīng)用去甲腎上腺素時(shí)，在關(guān)注動(dòng)脈收縮作用的同時(shí)還應(yīng)注意心室泵功能正常者心排出量是增高的，而心室泵功能差者后負(fù)荷明顯增加導(dǎo)致心排出量下降。因此，去甲腎上腺素對(duì)循環(huán)的影響取決于有效循環(huán)血量的增加、靜脈血管的收縮以及左心室后負(fù)荷增加三方面平衡的結(jié)果[17]。在臨床實(shí)際工作中，對(duì)于休克患者選擇哪一種或哪幾種血管活性藥物是正確的，一定要視患者當(dāng)時(shí)的具體情況而定。共識(shí)同時(shí)指出，重癥患者心功能處于變化之中，臨床需要連續(xù)評(píng)估這些變化，作出相應(yīng)調(diào)整，并且不同類(lèi)型的休克可以共同存在，相互轉(zhuǎn)化，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估并動(dòng)態(tài)調(diào)整治療措施。指南推薦對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓。如果患者當(dāng)前休克的主要矛盾是心肌收縮力差導(dǎo)致，那么一味地增加去甲腎上腺素的用量無(wú)異于飲鴆止渴，表面的血壓暫時(shí)升高將引發(fā)災(zāi)難性的后果。

3 各種監(jiān)測(cè)手段的合理應(yīng)用

對(duì)于一個(gè)重癥患者的管理，毋庸置疑應(yīng)根據(jù)這個(gè)患者不斷釋放出的各種臨床信息采取正確治療措施，那么如何正確獲知這些信息從而選擇最適應(yīng)這個(gè)患者的治療呢？指南推薦對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量(tidal volume,VT)通氣的患者，可選用PPV、SVV作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。而機(jī)械通氣、自主呼吸或心排失常時(shí)，可選用PLR預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性，當(dāng)PLR后SVV或心排出量增加10%以上可作為膿毒性休克患者預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性陽(yáng)性的指標(biāo)。但是即使存在液體反應(yīng)性，輸液就一定升高血壓?jiǎn)幔糠从逞軓埩Φ闹笜?biāo)如PPV/SVV<0.89，即使有容量反應(yīng)性，通過(guò)輸液也不能升高血壓，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇液體治療聯(lián)合血管活性藥物，而單一的擴(kuò)容治療可能導(dǎo)致容量過(guò)負(fù)荷出現(xiàn)，當(dāng)PPV/SVV>0.89，單純通過(guò)液體治療增加心排出量即能達(dá)到較好的升高血壓、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的目的[18-20]。共識(shí)中更是向我們推薦，由于重癥患者心功能處于變化中，而每種心功能不全的處理方式均有不同，連續(xù)而無(wú)創(chuàng)的床旁超聲評(píng)估，對(duì)及時(shí)、動(dòng)態(tài)調(diào)整十分重要。即使同一個(gè)指標(biāo)，如下腔靜脈內(nèi)徑變異度，由于患者進(jìn)行機(jī)械通氣和自主呼吸對(duì)于胸腔壓力的不同影響，導(dǎo)致在臨床中選擇不同閾值進(jìn)行判斷。

4 關(guān)于抗生素的問(wèn)題

指南推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療。目前在我國(guó)抗菌藥物濫用的狀況令人堪憂，濫用抗生素產(chǎn)生的耐藥性使許多人在罹患疾病時(shí)無(wú)藥可醫(yī)，成為潛在的身體隱憂，鐘南山院士就曾公開(kāi)質(zhì)疑無(wú)節(jié)制使用抗生素的必要性。因此，在監(jiān)測(cè)感染方面指南建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷，且一旦有明確的病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略,之后應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。同時(shí)指南建議對(duì)于可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?。這在臨床實(shí)際工作中是非常重要的，倘若感染源沒(méi)有被充分控制(如去除或充分引流)，再高深的抗生素理論也是杯水車(chē)薪。

5 關(guān)于器官支持的若干問(wèn)題

液體治療解決的是氧供問(wèn)題，對(duì)于重癥患者的救治，我們所做的一切努力是為患者的自身修復(fù)贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)，避免再損傷的發(fā)生。因此，指南建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小VT(6 mL/kg)，膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程(≤48 h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。共識(shí)指出，一旦患者接受體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療，目標(biāo)則由ECMO治療前的增加心排出量、提高氧輸送轉(zhuǎn)變?yōu)榻档托呐懦隽俊⒔档托呐K做功，給心臟以休息的機(jī)會(huì)。關(guān)于CRRT治療，鑒于目前這個(gè)領(lǐng)域的爭(zhēng)論頗多，指南建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需腎臟替代治療，應(yīng)采用CRRT，但是推薦級(jí)別較低，對(duì)于治療時(shí)機(jī)目前更是沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

共識(shí)指出，不僅限于休克治療，血流動(dòng)力學(xué)對(duì)其他重癥治療，如ARDS、AKI、嚴(yán)重感染、血液凈化等也有著明確的調(diào)節(jié)、規(guī)范作用。如在ARDS的治療過(guò)程中，肺復(fù)張前要評(píng)價(jià)患者的容量狀態(tài)及心功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全；在嚴(yán)重感染的患者，感染灶的及時(shí)清除或應(yīng)用有效的抗生素可使血流動(dòng)力學(xué)明顯改善，而已出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂的感染患者，應(yīng)選擇抗菌力強(qiáng)、較廣譜的抗生素，甚至多種抗生素聯(lián)合用藥，可避免治療力度不夠或覆蓋不全而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。故血流動(dòng)力學(xué)實(shí)現(xiàn)了在掌握病情變化的基礎(chǔ)上對(duì)臨床醫(yī)療行為進(jìn)行控制和規(guī)范。

重癥醫(yī)學(xué)是年輕的學(xué)科，任重而道遠(yuǎn)。北京協(xié)和醫(yī)院陳德昌教授曾說(shuō)“重癥醫(yī)學(xué)的春天”不是季節(jié)，而是心態(tài)，是意志，是想象力，是激情，是對(duì)科學(xué)的真誠(chéng)，是對(duì)真理的追求。指南與共識(shí)是從事重癥醫(yī)學(xué)的專(zhuān)家們?cè)谧裱C醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上，綜合國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)、研究成果，從中國(guó)醫(yī)療環(huán)境實(shí)際出發(fā)形成的重癥醫(yī)學(xué)的臨床工作規(guī)范，相信隨著臨床的推廣及應(yīng)用，會(huì)得到不斷的完善和充實(shí)，必將是重癥醫(yī)生幫助患者戰(zhàn)勝頑疾的重要武器，正如陳老所說(shuō)：“我們不是完人，我們要學(xué)習(xí)?！?/p>

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(本文編輯：許卓文)

2016-08-30；

2016-11-30

武新慧(1974-)，女，河北靈壽人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事重癥醫(yī)學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail:syicu@vip.sina.com

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1007-3205(2016)12-1478-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.030