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    良惡性肺部孤立局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)CT征象及其臨床診斷價值

    2016-12-28 09:19:08張懷信蔣雪峰
    關(guān)鍵詞:浸潤性實(shí)性腺癌

    張懷信,周 偉,蔣雪峰

    (江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院放射科,江蘇 昆山 215300)

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    ·論 著·

    良惡性肺部孤立局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)CT征象及其臨床診斷價值

    張懷信,周 偉,蔣雪峰

    (江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院放射科,江蘇 昆山 215300)

    目的觀察肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focal ground-glass opacity,fGGO)多排螺旋CT檢查的圖像特征,特別是分析血管、支氣管及fGGO的關(guān)系,以鑒別fGGO的良、惡性,從而提高fGGO臨床診斷的有效性及準(zhǔn)確性。方法回顧性分析80例患者的臨床資料,將患者分為良性病變組、浸潤性腺癌組及浸潤前病變組,應(yīng)用64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查,將數(shù)據(jù)傳送至工作站進(jìn)行分析處理。依照患者結(jié)節(jié)區(qū)病灶內(nèi)是否存在實(shí)性組織成分將fGGO分為混合性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(mixed ground-glass opacity,mGGO)和單純性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pure ground-glass opacity,pGGO),觀察患者病灶區(qū)的具體形態(tài)特征、病灶與血管及支氣管關(guān)系即胸膜改變情況。結(jié)果浸潤性腺癌、浸潤前病變組年齡高于良性病變組(P<0.05),病灶內(nèi)部空氣支氣管征/氣泡征檢出率高于良性病變組(P<0.05),胸膜凹陷征檢出率高于良性病變組(P<0.05);浸潤性腺癌組血管糾集征檢出率高于良性病變組(P<0.05)。浸潤性腺癌、浸潤前病變組病灶邊緣的分葉/毛刺/光整的分布,血管類型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分布,支氣管類型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分布與良性病變組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論年齡偏大患者,病灶邊緣呈毛刺或分葉狀,病灶內(nèi)部支氣管出現(xiàn)氣泡征、充氣征,病灶周圍出現(xiàn)血管糾集征或胸膜凹陷征,血管與支氣管在病灶處變窄或截斷,可利用薄層圖像及重建技術(shù)進(jìn)行深入分析。

    孤立性肺結(jié)節(jié);體層攝影術(shù), 螺旋計算機(jī);診斷

    磨玻璃樣結(jié)節(jié)是臨床中較為常見的肺窗上云霧樣或磨玻璃樣陰影結(jié)節(jié)。近年來,伴隨著多排螺旋CT在臨床上的普遍應(yīng)用及CT成像分辨率的顯著提升,臨床中患者肺部局灶性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(focal ground-glass opacity,fGGO)的臨床檢出率也顯著增加[1-2]。研究發(fā)現(xiàn),fGGO可出現(xiàn)在炎癥滲出、腫瘤浸潤、局灶性肺出血、局部性纖維化等多種病理狀態(tài)下,因而有效診斷及定性fGGO對患者治療方案的選擇至關(guān)重要,其對肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早治療及提高預(yù)后質(zhì)量均具有十分重要的臨床意義[3]。本研究觀察肺部fGGO多排螺旋CT檢查的圖像特征,特別是分析血管、支氣管及fGGO的關(guān)系,以鑒別fGGO的良、惡性,旨在提高fGGO臨床診斷的有效性及準(zhǔn)確性。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2012年6月—2015年6月間我院收治的肺部fGGO患者80例,其中68例患者同時使用增強(qiáng)掃描及平掃進(jìn)行檢查,12例患者僅使用平掃進(jìn)行檢查,且所有患者的結(jié)節(jié)病灶區(qū)最大徑均低于3 cm。依照腺癌分類新標(biāo)準(zhǔn),80例肺部fGGO患者的病理診斷結(jié)果為原位腺癌26例、不典型腺瘤樣增生5例、浸潤性腺癌16例、炎性假瘤8例、硬化性血管瘤2例、局灶性間質(zhì)纖維化10例、肺泡出血2例、機(jī)化性肺炎4例、錯構(gòu)瘤5例、海綿狀血管瘤2例。本研究除外純實(shí)性結(jié)節(jié)、無病理診斷或存在多個磨玻璃結(jié)節(jié)病灶區(qū)患者。80例肺部fGGO患者分為浸潤性腺癌組16例、浸潤前病變組30例和良性病變組34例。

    1.2掃描檢查方法 應(yīng)用西門子SOMATOM64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查,檢查時患者采取仰臥位,檢查時囑咐患者深呼吸、深吸氣后進(jìn)行屏氣掃描,探測器寬度為64×0.625 mm,掃描參數(shù)120 kV,螺距為0.984 1,掃描范圍為肺底至肺尖。應(yīng)用自動管電流調(diào)制,SFOV為36 cm,掃描矩陣為512×512,橫斷位掃描常規(guī)全肺層厚5 mm,掃描結(jié)束后行0.625 mm薄層重建技術(shù)對橫斷位圖像進(jìn)行檢查,并將數(shù)據(jù)傳送至工作站進(jìn)行分析處理。采用靜脈期(60 s)及動脈期(30 s)對患者行雙期CT增強(qiáng)掃描,增強(qiáng)掃描與平掃的參數(shù)、范圍保持一致。掃描時使用碘海醇作為非離子型對比劑,注射流率為3.0 mL/s,注射量為90 mL。

    1.3掃描圖像分析方法 依照患者結(jié)節(jié)區(qū)病灶內(nèi)是否存在實(shí)性組織成分將fGGO分為混合性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(mixed ground-glass opacity,mGGO)和單純性磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pure ground-glass opacity,pGGO),其中mGGO病灶區(qū)含實(shí)性組織,且在縱隔窗下及肺窗內(nèi)均可見實(shí)性組織;pGGO病灶區(qū)內(nèi)密度較為淺淡,多呈云霧狀、磨玻璃樣,且其內(nèi)部可見支氣管及血管顯影,但病灶區(qū)內(nèi)無實(shí)性組織成分,在縱隔窗內(nèi)不可見,僅在肺窗下可見。使用工作站重組薄層掃描圖像,包括最小密度投影、最大密度投影、冠狀位、矢狀位及容積再現(xiàn)法后處理。

    觀察患者病灶區(qū)的具體形態(tài)特征、病灶與血管及支氣管關(guān)系即胸膜改變情況。將支氣管與fGGO關(guān)系分為4型:Ⅰ型,支氣管截斷;Ⅱ型,支氣管在進(jìn)入結(jié)節(jié)后呈明顯的錐形狹窄;Ⅲ型,支氣管管腔結(jié)節(jié)內(nèi)行走保持通暢;Ⅳ型,支氣管為進(jìn)入結(jié)節(jié)區(qū),僅沿邊緣行走[4]。依照血管與fGGO的圖像關(guān)系將其分為3型:Ⅰ,血管行走自然;Ⅱ,血管進(jìn)入結(jié)節(jié)病灶后管腔呈錐形截斷或變窄;Ⅲ,結(jié)節(jié)將血管截斷。并觀察分析血管糾集征是否存在于結(jié)節(jié)周圍[5]。分析記錄病灶邊緣(分葉、光整、毛刺)、周圍情況(血管糾集征、胸膜凹陷征)、內(nèi)部特征(氣泡征、空氣支氣管征)、類型(mGGO、pGGO)、血管及支氣管改變的類型。所有患者圖像均由2名專業(yè)醫(yī)生獨(dú)立分析,意見相左時共同商榷確診。

    1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0數(shù)據(jù)包完成數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料比較分別采用單因素方差分析和q檢驗(yàn);計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    3男女比例和病灶類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。浸潤性腺癌、浸潤前病變組年齡高于良性病變組(P<0.05),病灶內(nèi)部空氣支氣管征/氣泡征檢出率高于良性病變組(P<0.05),胸膜凹陷征檢出率高于良性病變組(P<0.05);浸潤性腺癌組血管糾集征檢出率高于良性病變組(P<0.05)。浸潤性腺癌、浸潤前病變組病灶邊緣的分葉/毛刺/光整的分布,血管類型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分布,支氣管類型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分布與良性病變組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1,圖1~9。

    表1 3組臨床特征及病理分析比較 (例數(shù))

    圖1 支氣管結(jié)節(jié)截斷(Ⅰ型),浸潤性腺癌

    圖2 支氣管結(jié)節(jié)后截斷/狹窄(Ⅱ型),浸潤性腺癌

    圖3 結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管管腔通暢(Ⅲ型),原位腺癌

    圖4 支氣管緊貼結(jié)節(jié)行走(Ⅳ型),局部性間質(zhì)纖維化

    圖5 血管結(jié)節(jié)內(nèi)自然行走(Ⅰ型),錯構(gòu)瘤

    圖6 結(jié)節(jié)內(nèi)血管狹窄或錐形(Ⅱ型),原位腺癌

    圖7 結(jié)節(jié)截斷血管(Ⅲ型),浸潤性腺癌

    圖8 胸膜凹陷征或血管糾集征,浸潤性腺癌

    圖9 原位癌癥A.磨玻璃樣密度病灶;B.縱隔窗未見實(shí)性成分;C.0.625 mm薄層重建冠狀位存在少量實(shí)性成分;D.0.625 mm薄層重建矢狀位存在少量實(shí)性成分

    3 討 論

    孤立性磨玻璃樣肺結(jié)節(jié)指含有磨玻璃陰影的孤立性結(jié)節(jié),使用CT肺窗檢查發(fā)現(xiàn)其圖像密度呈輕度增加,在肺窗上可見云霧樣、磨玻璃樣密度,由于其圖像密度較淡,因而血管及支氣管紋理仍清晰可見,但縱隔窗上并未發(fā)現(xiàn)磨玻璃陰影[6]。若病灶內(nèi)存在實(shí)性組織成分,則在縱隔窗、肺窗上均可顯示,因而可依照存在實(shí)性組織成分與否將磨玻璃結(jié)節(jié)分為mGGO(含部分實(shí)性組織成分)和pGGO(不含實(shí)性組織成分)[7]。當(dāng)終末氣囊及肺泡內(nèi)含液體成分、肺實(shí)質(zhì)氣體量減少、炎性成分浸潤及腫瘤細(xì)胞浸潤可誘發(fā)纖維化、機(jī)化,且肺泡并未萎陷時即可造成患者肺部呈磨玻璃影。因此,其是在多種病理狀態(tài)下均可出現(xiàn)的非特異性影像特征。有研究發(fā)現(xiàn),患者生理狀態(tài)及病理狀態(tài)改變均可造成磨玻璃樣結(jié)節(jié)[8]。近年來肺癌惡性病變與磨玻璃結(jié)節(jié)的關(guān)系日益受到關(guān)注,特別是肺腺癌不同階段及組織類型與磨玻璃結(jié)節(jié)的關(guān)系。依照肺腺癌分類新標(biāo)準(zhǔn)將患者分為浸潤性腺癌、浸潤前病變及良性病變3組,其中浸潤性腺癌、微浸潤性腺癌及變異型浸潤性腺癌均歸為浸潤性腺癌組[9]。

    本研究結(jié)果顯示3組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),女性腺癌患者的臨床發(fā)病率高于男性,且吸煙女性的臨床發(fā)病率最高,分析認(rèn)為這可能與中西方女性的差異相關(guān),也可能與臨床研究樣本數(shù)相關(guān)。本研究浸潤性腺癌組及浸潤前病變組患者的平均年齡大于良性病變組,因此認(rèn)為惡性病變患者年齡大于良性病變組。盡管fGGO病灶區(qū)呈磨玻璃樣且密度較弱,但惡性fGGO仍可發(fā)現(xiàn)實(shí)性肺癌特征,惡性fGGO邊緣常見毛刺、分葉等,其內(nèi)部常見支氣管氣泡征/充氣征,病灶周圍常可見血管糾集征及胸膜凹陷征,因而對良、惡性fGGO的鑒別具有極其重要的臨床意義。血管糾集征僅在惡性病變中可見,因而也可作為重要的影像學(xué)征象。使用影像學(xué)重組技術(shù)進(jìn)行分析可從多方位觀察病灶區(qū)的形態(tài)特征,有利于精準(zhǔn)分析病灶CT特征并提高惡性fGGO的臨床診斷率[10-11]。

    有學(xué)者指出,若肺磨玻璃結(jié)節(jié)病灶區(qū)內(nèi)含有實(shí)性組織成分則提示其極可能為腺癌,且惡性率高達(dá)九成以上,因而認(rèn)為其病灶區(qū)內(nèi)是否存在實(shí)性組織成分對病灶性質(zhì)的判定具有十分重要的臨床意義[12]。pGGO的惡性程度明顯低于mGGO,應(yīng)對mGGO患者進(jìn)行早期手術(shù)治療[13]。但本研究發(fā)現(xiàn),病灶的良性及惡性與mGGO和pGGO分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義。部分患者常規(guī)軸位呈現(xiàn)結(jié)果提示為pGGO,但經(jīng)重組分析后證實(shí)其為mGGO,且3組的mGGO患者數(shù)均顯著多于pGGO。僅對病灶區(qū)內(nèi)是否含有實(shí)性組織成分進(jìn)行軸位圖像檢查極易造成誤診,因此需要使用重組技術(shù)進(jìn)行分析,多方位觀察病灶,并分析病灶成分。

    使用薄層重建技術(shù)對成像進(jìn)行分析可充分觀察病變區(qū)特征,并在真實(shí)反映其病理學(xué)特征的基礎(chǔ)上有效顯示腫瘤破壞情況、肺泡及支氣管的空泡征和支氣管充氣征、血管代償性增粗增生及病灶區(qū)血管糾集征、胸膜凹陷征等[14]。本研究結(jié)果顯示,fGGO與支氣管Ⅲ型關(guān)系最為常見,約占50%左右;浸潤性肺癌及浸潤前病變的病灶區(qū)以Ⅲ型和Ⅱ型較為常見,良性病變區(qū)以Ⅲ型及Ⅳ型較為常見,且僅良性病變區(qū)可見Ⅳ型關(guān)系,浸潤性肺癌多見Ⅱ型關(guān)系[15];浸潤性腺癌組與浸潤前病變組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但與良性病變組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。fGGO與血管Ⅰ型關(guān)系最為常見,約占50%;浸潤性腺癌患者以Ⅲ型關(guān)系最為常見,約占70%;浸潤前病變患者則以Ⅱ型關(guān)系較為常見,約占37%;良性病變區(qū)則僅有Ⅰ型關(guān)系,各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此,血管、支氣管自然行走且未見變窄或截斷則提示良性病變,但其被截斷或變窄則提示其可能為惡性病灶,因而可考慮進(jìn)行活組織檢查并密切關(guān)注[16]。

    綜上所述,年齡偏大患者,病灶邊緣呈毛刺或分葉狀,病灶內(nèi)部支氣管出現(xiàn)氣泡征、充氣征,病灶周圍出現(xiàn)血管糾集征或胸膜凹陷征,血管與支氣管在病灶處變窄或截斷,可利用薄層圖像及重建技術(shù)進(jìn)行深入分析。但由于本研究病例數(shù)較少,其是否具有廣泛臨床意義還有待于擴(kuò)大臨床樣本數(shù)進(jìn)行深入探討。

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    (本文編輯:趙麗潔)

    2016-03-31;

    2016-05-11

    張懷信(1962-), 男,內(nèi)蒙古阿拉善人,江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事醫(yī)學(xué)影像診斷研究。

    R521.6

    B

    1007-3205(2016)12-1458-04

    10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.024

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