依托咪酯與丙泊酚對(duì)煙霧病患兒腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)中腦氧代謝的影響

藺發(fā)林，姜 博，馬 琨3，趙建輝，彭景燕，李玉霞

(1.河北省贊皇縣醫(yī)院麻醉科，河北 贊皇 051230；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；3.河北省石家莊市第四醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011)

?

·臨床研究·

依托咪酯與丙泊酚對(duì)煙霧病患兒腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)中腦氧代謝的影響

藺發(fā)林1，姜 博2*，馬 琨3，趙建輝2，彭景燕2，李玉霞2

(1.河北省贊皇縣醫(yī)院麻醉科，河北 贊皇 051230；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011；3.河北省石家莊市第四醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050011)

腦底異常血管網(wǎng)?。灰劳羞漉?丙泊酚

煙霧病是一種原發(fā)性的以異常毛細(xì)血管網(wǎng)代償性增生呈煙霧狀為特征的慢性血管閉塞性疾病，病情呈進(jìn)行性加重。煙霧病主要病因?yàn)橄忍煨阅X血管畸形及動(dòng)脈硬化、放療術(shù)后、腦膜炎、鐮狀細(xì)胞病腫瘤、外傷等多種后天病因?qū)W疾病導(dǎo)致。近年來(lái)隨著腦血管成像技術(shù)的逐漸成熟，新型腦血流檢查技術(shù)的應(yīng)用推廣，使我國(guó)對(duì)煙霧病檢出率逐年提高。在煙霧病患者人群中又以兒童多見(jiàn)，常以頭痛、癲癇、腦缺血癥狀及智力下降為主要癥狀。對(duì)于煙霧病的治療，在內(nèi)科方面主要是對(duì)癥治療，無(wú)法延緩煙霧病的進(jìn)展，也無(wú)法預(yù)防煙霧病所致缺血和出血癥狀的發(fā)生，而外科手術(shù)治療是目前最有效的治療措施。有研究表明，腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)可有效改善腦組織的血供[1]。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)于煙霧病腦氧代謝的影響多集中在成年患者或藥物濃度劑量方面。而關(guān)于依托咪酯和丙泊酚2種靜脈麻醉藥物對(duì)于行腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究比較依托咪酯與丙泊酚2種靜脈麻醉藥對(duì)行腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)缺血性煙霧病患兒腦氧代謝的影響，旨在尋找更佳的靜脈麻醉方式，以便更好地降低缺血性煙霧病患兒的腦氧代謝和顱腦手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，為患兒腦保護(hù)提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年7月—2015年7月河北省石家莊市第一醫(yī)院診斷為煙霧病的患兒40例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)參照日本厚生省煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1996)[2]：①DSA/MRA檢查顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦前/中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞；②大腦內(nèi)出現(xiàn)異常的血管網(wǎng)；③病變可呈雙側(cè)性改變；④排除其他全身系統(tǒng)性疾病(如動(dòng)脈硬化、放射治療后、鐮狀細(xì)胞性貧血等)所引起的煙霧現(xiàn)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為丙泊酚瑞芬太尼(PR)組和依托咪酯瑞芬太尼(ER組)。PR 組20例，男性3例， 女性17例，年齡4～11歲，平均(7.2±3.0)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index ，BMI)22.3±3.5,單側(cè)發(fā)病4例，雙側(cè)16例；ER組20例，男性5例， 女性15例，年齡4～9歲，平均(6.9±2.0)歲，BMI 21.9±3.7,單側(cè)發(fā)病5例，雙側(cè)發(fā)病15例。2組性別、年齡、BMI、發(fā)病部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患兒家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法 所有患兒入手術(shù)室前肌內(nèi)注射0.01 mg/kg阿托品，患兒入手術(shù)室后建立靜脈通路，輸注液體為乳酸林格液，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血氧飽和度、心率(hear rate，HR)以及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)，2%利多卡因局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測(cè)術(shù)中患兒動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，給予舒芬太尼1 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，PR組給予丙泊酚2 mg/kg，ER組給予依托咪酯0.4 mg/kg后進(jìn)行明視下經(jīng)口氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)行正壓通氣，潮氣量設(shè)置為6～8 mL/kg，根據(jù)患兒年齡調(diào)整呼吸頻率，術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒呼氣末二氧化碳分壓，維持35～45 mmhg之間。在B超引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺置管術(shù)。麻醉維持，靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.6 μg·kg-1·min-1，PR組微量泵泵入丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，ER組微量泵入依托咪酯0.4～0.8 mg·kg-1·h-1。根據(jù)BIS值調(diào)整2組術(shù)中靜脈麻醉藥物劑量，將BIS值維持在45～55。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組入室麻醉前(T1)、氣管導(dǎo)管插入即刻(T2)、手術(shù)開(kāi)始切皮即刻(T3)、硬腦膜切開(kāi)即刻(T4)、硬腦膜切開(kāi)后1 h(T5)、關(guān)閉硬腦膜即刻(T6)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。測(cè)量2組T3、T4、T5、T64個(gè)時(shí)間點(diǎn)的頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、腦動(dòng)靜脈血氧含量差(arteriovenous oxygen content difference，AV-DO2)及腦氧攝取率(cerebral extraction of oxygen，CO2ER)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組MAP、HR比較 2組HR、MAP均呈升高降低再升高的趨勢(shì)，不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.22組腦氧代謝指標(biāo)比較 PR組和 ER 組AV-DO2值和CO2ER值呈逐漸下降趨勢(shì)，SjvO2值呈逐漸升高趨勢(shì)，但ER 組下降和升高幅度更大,2組組間、 不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 2組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較

表2 2組AV-DO2、AV-DO2和SjvO2比較

3 討 論

煙霧病是一種不明原因的、進(jìn)行性的慢性血管閉塞性疾病。因患兒腦底部及軟腦膜異常毛細(xì)血管網(wǎng)為保障腦部供血代償性增生形成大量的側(cè)支血管，在顱內(nèi)血管造影中表現(xiàn)為煙霧狀團(tuán)塊，所以稱為煙霧病[3]。煙霧病的臨床表現(xiàn)主要與患者頸內(nèi)動(dòng)脈供血情況相關(guān)。煙霧病患者一般有腦出血和腦缺血2種表現(xiàn)類(lèi)型。煙霧病患者中成人和兒童患病類(lèi)型存在一定的差異，兒童主要以短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死等缺血型腦血管病為主要表現(xiàn)癥狀，而成人以腦室、丘腦及基底節(jié)區(qū)的腦出血為表現(xiàn)類(lèi)型[4]。與成年人煙霧病發(fā)病率比較，兒童及青少年的煙霧病發(fā)病率明顯較高，且女性發(fā)病率明顯高于男性。煙霧病患兒腦血管發(fā)育較差，可供代償?shù)难茌^少，容易發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作，由于兒童表達(dá)能力較差，往往導(dǎo)致病情延誤，進(jìn)而使病情進(jìn)一步發(fā)展，造成更大危害。成人發(fā)病相對(duì)緩慢，腦血管代償功能比較成熟，多以惡心嘔吐、頭暈、頭痛等腦出血的癥狀為首發(fā)癥狀[5]。一般通過(guò)影像學(xué)檢查可以早期確診。全身麻醉藥物可以導(dǎo)致血壓、心率的下降，進(jìn)一步加重腦缺血癥狀，因此煙霧病患兒的麻醉要更為平穩(wěn)，對(duì)麻醉醫(yī)師的要求更高。本研究探討麻醉相關(guān)因素對(duì)煙霧病患兒術(shù)中腦氧代謝的影響，旨在為臨床用藥提供參考。

本研究通過(guò)觀察手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)患兒的HR、MAP來(lái)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)丙泊酚和依托咪酯在手術(shù)過(guò)程中的HR、MAP均呈現(xiàn)先升高降低再升高的趨勢(shì)，主要與不同手術(shù)步驟麻醉醫(yī)師調(diào)節(jié)麻醉深度有關(guān)。但是與丙泊酚組相比較，依托咪酯組患兒在血流動(dòng)感力學(xué)更加平穩(wěn)。

AV-DO2、CO2ER、SjvO2為監(jiān)測(cè)腦氧代謝的常用指標(biāo)。隨著AV-DO2及CO2ER增高，腦部流經(jīng)血流量將相對(duì)不足；反之，AV-DO2越低，同時(shí)CO2ER越低，腦血流量相對(duì)有余[6]。本研究2組T3～T64個(gè)時(shí)間點(diǎn)CO2ER和AV-DO2值呈逐漸下降趨勢(shì)。當(dāng)麻醉深度趨于穩(wěn)定后，患兒的動(dòng)靜脈氧分壓逐漸降低，但仍處于腦氧供應(yīng)的正常范圍。另外一個(gè)監(jiān)測(cè)腦氧代謝的指標(biāo)SjvO2正常范圍為50%～75%，低于50%時(shí)，相應(yīng)區(qū)域的腦血流量減少，低于40%時(shí)，存在全腦缺血缺氧。本研究結(jié)果顯示，2組SjvO2值均處于正常值范圍內(nèi)，且在T3～T6時(shí)間點(diǎn)，ER組高于PR組。說(shuō)明相對(duì)于丙泊酚，依托咪酯能夠?yàn)榇竽X提供更多的氧氣。

依托咪酯和丙泊酚均為短效靜脈麻醉藥物，起效快，代謝時(shí)間短，蘇醒迅速平穩(wěn)，都具有一定腦保護(hù)作用。依托咪酯的腦保護(hù)作用主要通過(guò)對(duì)γ-氨基丁酸的調(diào)節(jié)作用、減少氧自由基的生成、抑制細(xì)胞凋亡等機(jī)制完成[7]。丙泊酚的腦保護(hù)機(jī)制可能是由減少氧自由基產(chǎn)生、減少細(xì)胞膜損傷、保證線粒體鈉泵功能實(shí)現(xiàn)的[8]。有文獻(xiàn)顯示依托咪酯不但沒(méi)有腦保護(hù)作用，還可以增加CO2ER，加重腦損害[9]。但本研究發(fā)現(xiàn)，依托咪酯可以明顯降低缺血性煙霧病患兒術(shù)中的CO2ER，起到腦保護(hù)作用。表明依托咪酯在麻醉過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)變化較丙泊酚更平穩(wěn)，更加有利于保證缺血性煙霧病患兒圍麻醉期的安全。

煙霧病的治療在內(nèi)科方面尚無(wú)有效的藥物，主要是對(duì)癥治療，無(wú)法有效去除病因，也無(wú)法延緩煙霧病的發(fā)病進(jìn)程。目前臨床上對(duì)煙霧病的治療主要以手術(shù)為主[10],且有癥狀側(cè)優(yōu)先，腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)是一種損傷小、操作簡(jiǎn)便、效果顯著同時(shí)不破壞原來(lái)已經(jīng)形成的側(cè)支循環(huán)的改良的血管重建術(shù)。有研究顯示腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)后4～5 d，患兒癥狀就可以得到改善，但是存在臨床癥狀改善情況與顱內(nèi)血管造影顯示腦血管重建情況不符的情況，即腦血管造影顯示血管重建良好，但是仍然存在臨床癥狀，考慮可能與煙霧病患兒病情較重有關(guān)，較重的顱內(nèi)血管病變情況導(dǎo)致顱內(nèi)血管血流減少，而術(shù)后顱外血管對(duì)顱內(nèi)血管的血流補(bǔ)償?shù)窒舜瞬糠忠蛩兀X-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)是一種間接的血管重建術(shù)，術(shù)后3～4個(gè)月即可形成側(cè)支循環(huán)，增加腦灌注，改善患兒腦缺血癥狀，還能有效保證患兒智力發(fā)育[11]。其諸多優(yōu)點(diǎn)使腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)成為煙霧病患兒應(yīng)用最廣的手術(shù)方式，有報(bào)道顯示腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)對(duì)煙霧病患兒的治愈率可達(dá)90%以上[12]。2012年日本出版的煙霧病治療指南中指出血管重建術(shù)是治療缺血性煙霧病的有效手段[13]。并且聯(lián)合血管重建術(shù)后腦出血和腦缺血癥狀發(fā)生率低于直接血管重建術(shù)[14]。

小兒的新陳代謝率較高，兒童時(shí)期是大腦成長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，這一時(shí)期腦部發(fā)育較快，腦耗氧量相對(duì)較大。而且小兒缺乏中樞抑制因素，遇疼痛刺激后免疫反應(yīng)較成年人更為劇烈，對(duì)疼痛的敏感程度較成年人更高[15]。因此，小兒顱腦手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)師技術(shù)水平要求更高，在小兒顱腦手術(shù)中更需要保證患兒大腦充足的氧供。七氟醚作為吸入麻醉藥物，容易造成患兒蘇醒期躁動(dòng)[16]。而煙霧病患兒腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)需要血流動(dòng)力學(xué)更為平穩(wěn)的麻醉過(guò)程，本研究比較依托咪酯和丙泊酚2種靜脈麻醉，旨在尋找對(duì)煙霧病患兒更安全以及對(duì)腦氧代謝降低更有效的麻醉藥物。

綜述所述，與丙泊酚比較，依托咪酯能夠?yàn)闊熿F病腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)患兒提供更加充足的氧氣供應(yīng)，患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，更適合在小兒顱腦手術(shù)中應(yīng)用。

[1] 葉挺,韓聰,段煉.兒童煙霧綜合征的臨床特征及外科手術(shù)療效[J].中國(guó)腦血管病雜志,2015，12(1)：12-16.

[2] Fukui M. Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous occlusion of the circle of Willis(moyamoya disease). Research Commit tee on Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis(Moyamoya disease) of the Ministry of Health and Welfare,Japan[J]. Clin Neurol Neurosurg,1997,99(suppl 2):s238-240.

[3] 王偉,李明昌,陳謙學(xué).煙霧病的病因?qū)W及臨床診治研究進(jìn)展[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志,2014,41(4):377-381.

[4] Lee SC,Jeon JS,Kim JE,et al. Contralateral progression and its risk factor in surgically treated unilateral adult moyamoya disease with a review of pertinent literature[J]. Acta Neurochir(Wien),2014,156(1):103-111.

[5] 孫新同,暴向陽(yáng),段煉.出血型煙霧病合并后循環(huán)病變的臨床及影像學(xué)特征分析[J].中國(guó)腦血管病雜志，2015，12(3):113-117.

[6] 徐福林,王建清,鄧星奇,等.動(dòng)靜脈乳酸差值和動(dòng)靜脈氧差在診斷重型顱腦損傷合并腦梗死的意義[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(6):527-530.

[7] 陳偉,陳鵬,張毅，等.依托咪酯用于顱腦手術(shù)麻醉的可行性與安全性[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10(20):423-424.

[8] 葛明月,王勝,代志剛,等.丙泊酚麻醉對(duì)顱腦損傷手術(shù)患者腦保護(hù)作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015,25(34):44-50.

[9] Drummond JC，CoIe DJ，PateI PM，et al. FocaI cerebraI is-chemia during anesthesia with etomidate，isofIurane，or thiopentaI： a comparison of the extent of cerebraI injury[J]. Neurosurgery，1995，37(4)：742-748.

[10] 姜小斌,方玉明,姜秀峰.煙霧病的治療與預(yù)后[J].中華全科醫(yī)師雜志，2016,15(5): 399-401.

[11] 沈文俊,徐斌,廖煜君,等.腦-硬腦膜-顳肌血管融合術(shù)治療幼兒煙霧病[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015,31(3):264-268.

[12] 楊運(yùn)亮,張偉,杜萍,等.右美托咪定對(duì)缺血性煙霧病患兒行腦-硬膜-動(dòng)脈血管融通術(shù)血流動(dòng)力學(xué)及腦氧代謝的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,35(1):94-96.

[13] Research Committee on the Pathology and Treatment of Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis，Health Labour Sciences Research Grant for Research on Measures for Infractable Diseases．Guidelines for diagnosis and treatment of moyamoya disease(spontaneous occlusion of the eirele of Willis)[J]. Neurol Med Chir(Tokyo)，2012，52(5)：245-266.

[14] 陳軍,李?lèi)?ài)民,陳震,等.血管重建手術(shù)與保守治療出血型煙霧病的療效分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(12):1084-1087.

[15] 葉虹,謝思寧,李錦,等.低齡兒童顱腦手術(shù)術(shù)后疼痛情況的評(píng)估[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015,36(7):605-609.

[16] 吳文軍.不同濃度七氟醚對(duì)小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012,2(22):92-93.

(本文編輯：趙麗潔)

2016-04-27；

2016-09-28

藺發(fā)林(1965-)，男，河北贊皇人，河北省贊皇縣醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

*通訊作者。E-mail：jiangdashan001@qq.com

R743.4

B

1007-3205(2016)12-1475-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.029