超聲引導(dǎo)下相等低劑量不同濃度羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果觀察

丁慶民，張海清

(河北省保定市第二中心醫(yī)院麻醉科，河北 涿州 072750)

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·論 著·

超聲引導(dǎo)下相等低劑量不同濃度羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果觀察

丁慶民，張海清

(河北省保定市第二中心醫(yī)院麻醉科，河北 涿州 072750)

目的觀察相同小劑量不同濃度羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床效果和安全性。方法選取ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期在臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術(shù)的患者63例，按照麻醉藥物濃度的不同分為A組20例、B組22例、C 組21例。A組給予0.375%羅哌卡因26.67 mL，B組給予0.50%羅哌卡因20.00 mL，C組給予0.75%羅哌卡因13.33 mL，觀察記錄并比較3組感覺阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛維持時間、阻滯節(jié)段總數(shù)和完全阻滯率、運(yùn)動阻滯起效和恢復(fù)時間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果3組均取得滿意的麻醉效果。A組起效時間及鎮(zhèn)痛維持時間均長于B、C組，阻滯節(jié)段總數(shù)多于B、C組(P<0.05)。3組完全阻滯率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組改良Bromage評分均在2分以上，15 min內(nèi)3組運(yùn)動完全阻滯均達(dá)95%以上。A組運(yùn)動阻滯起效時間明顯長于B、C組(P<0.05)； C組運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間明顯短于A、B組(P<0.05)。3組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅A組3例出現(xiàn)胸悶、心動過緩。結(jié)論小劑量羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯能取得滿意的阻滯效果，且隨著濃度的增加起效時間加快，容量增加阻滯范圍廣，持續(xù)時間長，但不良反應(yīng)發(fā)生率也有可能增加。0.375%～0.50%羅哌卡因(100 mg)更適合用于超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯。

神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；羅哌卡因；超聲檢查

羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局部麻醉藥物,以其較低濃度可有效阻滯感覺神經(jīng)傳遞、阻滯時程長、感覺與運(yùn)動阻滯分離以及安全性好等優(yōu)點已成為臨床麻醉常用藥。采用羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯起效快，作用時間長，神經(jīng)及心臟毒性低,已逐漸取代布比卡因，隨著可清晰顯示神經(jīng)圖像減少局部麻醉藥物用量的超聲技術(shù)的應(yīng)用，超聲下引導(dǎo)羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯已在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前國內(nèi)外已有不同劑量或不同濃度羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床報道，但羅哌卡因濃度、容量與臨床效果及安全性始終存有爭議。本研究觀察相同小劑量不同濃度羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯時的臨床效果和安全性，探討不同濃度羅哌卡因與臨床麻醉效果的關(guān)系，旨在尋找臂叢神經(jīng)阻滯時羅哌卡因的最佳濃度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2012年1月—2014年2月美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級擇期在臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術(shù)患者63例，排除有心肺疾病、穿刺點感染、局部麻醉藥物過敏史、近期服用阿片類等鎮(zhèn)痛藥的患者。將63例患者按照麻醉藥物濃度的不同分為A組20例、B組22例、C組21例。3組患者年齡、體質(zhì)量、身高以及術(shù)前血壓(blood pressure,BP)、血氧飽和度(pulse oximetry,SpO2)、心率(heart rate，HR)等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 General data comparison in three groups

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法 3組均行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯，局部麻醉藥物選擇7.5%鹽酸羅哌卡因100 mg(Astra Zeneca公司生產(chǎn))，藥物容量分別為A組0.9%氯化鈉注射液稀釋至26.67 mL(0.375%)，B組0.9%氯化鈉注射液稀釋至20.00 mL(0.50%)，C組0.9%氯化鈉注射液稀釋至13.33 mL(0.75%)。所有患者麻醉前于準(zhǔn)備間常規(guī)檢測心電圖、SpO2、BP,開放對側(cè)肘靜脈。患者取仰臥位，超聲探頭于頸外側(cè)進(jìn)行斜向軸平面掃描，確認(rèn)淺表部位的胸鎖乳突肌，在胸鎖乳突肌的深面為前、中斜角肌，根據(jù)超聲下胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周圍血管橫斷面成像，判斷肌間溝臂叢神經(jīng)根位置，表現(xiàn)為前中斜角肌之間的多個圓形或橢圓形低回聲區(qū)，周圍被高回聲暈圍繞[1]。進(jìn)針方向取由外側(cè)向內(nèi)側(cè)，避免引起膈神經(jīng)阻滯和誤入血管，將穿刺針推進(jìn)臂叢神經(jīng)根，超聲影像追蹤針尖位置，達(dá)到所要阻滯的神經(jīng)干后，注入局部麻醉藥,每5 mL回抽1次，每次注藥前確保無血液回流，2 min內(nèi)將藥液全部注入。

1.3效果評定 感覺阻滯起效時間：從注藥至針尖刺激皮膚無痛感的時間。運(yùn)動阻滯采用改良Bromage法：0分為未阻滯，可抬高上臂并可彎曲前臂；1分為部分阻滯，上臂沉重感仍可彎曲前臂；2分為幾乎完全阻滯，不能抬起上臂仍能彎曲前臂；3分為完全阻滯，不能抬起上臂也不能彎曲前臂。鎮(zhèn)痛維持時間：即感覺恢復(fù)時間，從注藥到感覺疼痛的時間。運(yùn)動恢復(fù)時間：注藥至肩關(guān)節(jié)可活動時間。麻醉前后每5 min記錄患者HR、BP、SpO2,觀察SpO2隨麻醉起效的變化；觀察并記錄麻醉期間患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如Horner綜合征、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、胸悶、鼻塞、耳鳴等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用單因素方差分析和q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1痛覺阻滯效果 3組均取得滿意的麻醉效果，術(shù)中均未用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物或改為全身麻醉。A組起效時間及鎮(zhèn)痛維持時間長于B、C組，阻滯節(jié)段總數(shù)多于B、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組完全阻滯率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示0.375%羅哌卡因(100 mg)阻滯范圍更為廣泛。見表2。

表2 3組痛覺阻滯效果比較Table 2 Comparison of pain block effects in 3 groups of patients

2.2運(yùn)動阻滯效果 3組改良Bromage評分均在2分以上，15 min內(nèi)3組運(yùn)動完全阻滯均達(dá)95%以上。A組運(yùn)動阻滯起效時間明顯長于B、C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C組運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間明顯短于A、B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A、B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3并發(fā)癥 3組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅A組3例出現(xiàn)胸悶、心動過緩。

表3 3組運(yùn)動阻滯效果比較Table 3 Effect comparison of 3 groups of patients with motor block

3 討 論

羅哌卡因是新型長效酰胺類S型局部麻醉藥，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)、起效快、作用時間長、不良反應(yīng)小等優(yōu)點，其理化性質(zhì)介于利多卡因和布比卡因之間，因羅哌卡因麻醉效果確切，神經(jīng)毒性較小，并且可以在一定程度上產(chǎn)生感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離的特性，目前主要應(yīng)用于臨床臂叢神經(jīng)阻滯[2-5]，是區(qū)域神經(jīng)阻滯的首選藥物[6-7]。有研究報道羅哌卡因與等劑量布比卡因的臨床麻醉效果相似，心臟毒性和中樞神經(jīng)毒性較布比卡因輕[8-10]。超聲引導(dǎo)臂叢阻滯臨床廣泛應(yīng)用的同時，關(guān)于羅哌卡因濃度、容量與臨床效果的關(guān)系相繼報道。王祥和等[11]研究發(fā)現(xiàn)，150 mg羅哌卡因在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)麻醉時，0.75%濃度組運(yùn)動阻滯出現(xiàn)快，阻滯平面較窄，阻滯持續(xù)時間長，0.375%濃度組運(yùn)動阻滯出現(xiàn)慢，但痛覺阻滯平面寬，持續(xù)時間稍短，增大容量時不良反應(yīng)發(fā)生率也有所增加，發(fā)生率10%左右。麻醉劑容量因素和濃度是臂叢神經(jīng)阻滯完善與否的重要條件，阻滯成功需要充足的臂叢神經(jīng)鞘充盈容量及最低有效麻醉藥物濃度，但追求完善阻滯成功率的同時，往往會忽視大劑量或容量局部麻醉藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生。臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者臂叢阻滯麻醉術(shù)后10 h仍感覺上肢麻木，不能活動，長時間的阻滯作用延長了術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，但增加了發(fā)生術(shù)后皮膚壓傷、壞死以及尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的潛在機(jī)會，這可能與局部麻醉藥物過量或容量過大有關(guān)，因此合適劑量、容量的局部麻醉藥物的采用變得尤為重要。多項研究顯示，超聲引導(dǎo)下多點注射臂叢神經(jīng)阻滯時，減少局部麻醉藥物的劑量或容量可成功完成神經(jīng)阻滯[12-14]。本研究擬通過在超聲引導(dǎo)下對臨床已廣泛應(yīng)用的3種濃度的相同小劑量羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用進(jìn)行觀察分析，以便找出超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯羅哌卡因的最佳濃度和最佳劑量，以期羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中安全、有效應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，0.75%羅哌卡因13.33 mL于臂叢神經(jīng)阻滯時，感覺和運(yùn)動起效時間最快，(8.83±1.27) min即可達(dá)到4根神經(jīng)感覺的完全阻滯，(11.84±1.06) min運(yùn)動完全阻滯，但其感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯恢復(fù)時間也最短，無法起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的明顯作用，同時其阻滯范圍最窄，主要集中在第5頸椎至第7頸椎；羅哌卡因劑量不變，容量增加到20.00 mL即0.50%羅哌卡因用于臂叢阻滯時，感覺起效時間為(9.26±0.61)min，運(yùn)動起效時間為(12.02±1.54) min，運(yùn)動恢復(fù)時間為(584.73±86.46) min，同時增加了神經(jīng)阻滯的成功率，術(shù)后鎮(zhèn)痛作用明顯提高，阻滯范圍主要集中在第5頸椎至第7頸椎；羅哌卡因劑量不變，容量增加到26.67 mL即0.375%羅哌卡因用于臂叢阻滯時，藥物濃度降低，容量升高了，起效時間變慢，感覺起效時間為(13.35±2.32) min，運(yùn)動起效時間為(16.33±2.12) min，運(yùn)動恢復(fù)時間接近10 h，神經(jīng)阻滯范圍進(jìn)一步增大，甚至有些患者出現(xiàn)了第2頸椎至第3頸椎的阻滯，本研究出現(xiàn)的3例并發(fā)癥均在此組中，可能與大容量沿神經(jīng)鞘擴(kuò)散范圍廣有關(guān)，但并發(fā)癥只有胸悶、心動過緩且很快恢復(fù)。有研究顯示，使用羅哌卡因進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時，相同劑量高濃度羅哌卡因神經(jīng)阻滯起效快,阻滯范圍小，低濃度羅哌卡因神經(jīng)阻滯起效慢,阻滯范圍廣[15]。李挺等[16]選取上肢手術(shù)患者90例，分為3組分別在超聲引導(dǎo)下給予同等低劑量0.15%、0.10%及0.05%的羅哌卡因行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示0．10%羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生感覺與運(yùn)動分離阻滯效果，且安全性好。本研究結(jié)論與其相似。

綜上所述，超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯可以通過減少局部麻醉藥物的劑量取得較好的安全性和有效性。0.75%羅哌卡因起效快，阻滯范圍窄，0.375%羅哌卡因起效慢，阻滯范圍廣，持續(xù)時間長，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，0.5%羅哌卡因位于其中。因此，最適合用于臂叢神經(jīng)阻滯的羅哌卡因濃度為0.375%～0.50%，且劑量100 mg安全、有效。根據(jù)手術(shù)部位、范圍、患者的自身情況綜合選擇不同的容量、不同的神經(jīng)干進(jìn)行阻滯為超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的最佳選擇。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical observation on ultrasound-guided with equal small does ropivacaine of different concentrations in brachial plexus block

DING Qing-min, ZHANG Hai-qing

(Department of Anesthesiology, the Second Central Hospital of Baoding City，Hebei Province, Zhuozhou 072750, China)

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of ultrasound-guided with equal small does ropivacaine of different concentrations in brachial plexus block.MethodsSixty-three cases of upper limb surgery with ASA Ⅰ-Ⅱ elective in brachial plexus block were selected. According to the different anesthetic concentration, the patients were divided into A, B, C groups, 20 patients in group A, 22 cases in group B, 21 cases in group C. Group A was given 0.375% ropivacaine 26.67 mL, group B was given 0.50% ropivacaine 20.00 mL, group C was given 0.75% ropivacaine 13.33 mL. The onset time of sensory block, the duration of analgesia, the total number of block segment and total block, the onset of motor block, the recovery time and the incidence of complications in 3 groups were observed and recorded.ResultsThree groups of patients were satisfied with the effect of anesthesia. Sensory blockade time and analgesic effect time of group A were longer than B and C group, the total number of block section was more than group B, C, the differences were statistically significant(P<0.05). Complete block rate of three groups were not statistically significant(P>0.05). Modified Bromage score of 3 group were above two points. Three groups within 15 min movement completely block were above 95%. Group A motion block work time was significantly longer than B and C group(P<0.05).Group C campaign block recovery time is much shorter than group A and B(P<0.05). No serious complications occurred in 3 group. In group A, 3 patients had chest distress, and the heart rate was too slow.ConclusionUltrasound-guided brachial plexus block with small does ropivacaine can obtain satisfactory block effect. With the increase of concentration， the onset time is shorter. With the increase of capacity, the block is broader, and the duration of the block is longer, but the incidence of adverse reactions are also likely to increase. 0.375%-0.50% ropivacaine(100 mg) is more suitable for the ultrasound-guided brachial plexus block.

nerve block； ropivacaine； ultrasonography

2015-12-18；

2016-03-07

丁慶民(1981-)，男，河北涿州人，河北省保定市第二中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

R614.4

A

1007-3205(2016)12-1437-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.018