ICU高齡機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎菌群分布特征與危險因素

曾燕萍　吳偉芳　馬衛(wèi)星　向　輝　丁　峰　方　強

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院ICU，浙江　杭州　310000)

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ICU高齡機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎菌群分布特征與危險因素

曾燕萍1吳偉芳馬衛(wèi)星1向輝1丁峰1方強

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院ICU，浙江杭州310000)

〔摘要〕目的探討ICU高齡機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的危險因素。方法選擇該院ICU病房收治需行機械通氣的高齡患者455例，統(tǒng)計VAP發(fā)病率，對該類患者呼吸道分泌物進行細菌學檢查，觀察菌群分布特征，分析其危險因素。結(jié)果①ICU高齡機械通氣患者VAP發(fā)生率為36.70%(167/455)，死亡率為34.13%(57/167)，非VAP死亡率為15.63%(45/288)，差異顯著(χ2=14.32，P<0.05)；②VAP感染患者共培養(yǎng)出病原菌236株，革蘭陰性菌感染率明顯高于革蘭陽性菌、真菌(P<0.05)；③單因素分析：年齡>70歲、平臥位通氣、通氣時間>5 d、血清白蛋白水平<30 g/L、應用抑酸劑、氣管切開、血糖≥7.8 mmol/L、合并肺內(nèi)疾病ICU高齡機械通氣患者VAP發(fā)生率較高，多因素Logistic分析：年齡、通氣體位、通氣時間、血清白蛋白水平、氣道連接方式、血糖水平、合并肺內(nèi)疾病是ICU高齡機械通氣患者VAP的獨立危險因素(分別OR=12.528，6.026，5.398，7.882，18.882，7.782，11.165，P<0.05)。結(jié)論ICU高齡機械通氣患者VAP發(fā)病率高，預后不良，其中以革蘭陰性菌感染為主，高齡、平臥位、通氣時間較長、營養(yǎng)水平差、氣管切開、高血糖、合并肺內(nèi)疾病是VAP預防的重點。

〔關(guān)鍵詞〕高血壓性腦出血；下呼吸道感染；病原菌；危險因素

1中國醫(yī)科大學紹興醫(yī)院ICU

第一作者：曾燕萍(1980-)，男，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事危重癥醫(yī)學方面的研究。

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是機械通氣最常見的并發(fā)癥，尤其是ICU高齡呼吸衰竭的患者，由于病情危重，機體免疫功能下降，其VAP發(fā)病率更高〔1〕，一旦發(fā)生VAP，不僅延長患者治療期限，增加治療費用，同時對患者的預后構(gòu)成嚴重影響。文獻報道機械通氣患者一旦發(fā)生VAP，其死亡風險增加約3~5倍〔2〕。本文通過對VAP患者進行細菌學檢查，分析其相關(guān)危險因素。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月至2014年12月我院ICU病房收治的需行機械通氣治療的患者455例，其中男284例，女171例，年齡61~80〔平均(68.75±6.68)〕歲，其中慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作212例，腦血管意外115例，惡性腫瘤85例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)32例，急性重癥胰腺炎11例。納入標準：①符合機械通氣適應證；②年齡>60歲；③細菌學檢查及病歷相關(guān)資料完整；④患者或(及)家屬知情同意，配合調(diào)查。排除標準：①機械通氣時間<48 h；②機械通氣72 h內(nèi)死亡者；③細菌學及實驗室等檢查結(jié)果不明確者。

1.2VAP診斷標準參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南》〔3〕對VAP進行診斷，具體指標包括：①機械通氣時間>48 h；②X線胸片或胸部CT顯示肺內(nèi)新發(fā)或持續(xù)性、進展性高密度影；③體溫>38℃或<35.5℃；④外周血白細胞計數(shù)(WBC)>10×109/L或<4×109/L；⑤氣管分泌物培養(yǎng)出病原菌或新型病原菌。①+②+③、④、⑤中任一項即可診斷VAP。

1.3病原菌檢測采用經(jīng)氣管內(nèi)導管吸引獲取呼吸道分泌物標本，標本采集后立即送往細菌室，采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的梅里埃VITEK 2 Compact 全自動微生物檢測系統(tǒng)，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》〔4〕相關(guān)標準進行細菌學檢測。

1.4VAP相關(guān)因素調(diào)查自制VAP相關(guān)因素調(diào)查表，包括性別；年齡：>70歲，≤70歲；通氣體位：包括平臥位、半臥位；機械通氣時間：>5 d，≤5 d；血清白蛋白水平：<30 g/L、≥30 g/L；營養(yǎng)支持方法：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)外混合營養(yǎng)；抑酸劑應用情況：連續(xù)應用≥3 d者為應用，否則為未應用；氣道連接方式：氣管插管、氣管切開；血糖水平：≥7.8 mmol/L、<7.8 mmol/L；肺內(nèi)疾?。河小o。

1.5統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、多因素非條件Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1一般結(jié)果ICU高齡機械通氣患者VAP感染167例(36.70%)，VAP感染患者中死亡57例(34.13%)，非VAP感染患者死亡45例(15.63%)，差異顯著(χ2=14.32，P<0.05)。

2.2ICU高齡機械通氣患者VAP感染病原菌分布情況VAP感染患者共培養(yǎng)出病原菌236株，革蘭陰性菌(G-)感染率(66.53%，157株)明顯高于革蘭陽性菌(G+)(19.07%，45株)、真菌(14.41%，34株)(χ2=41.75，48.36，P<0.05)。其中G-包括：鮑曼不動桿菌41株(17.37%)，肺炎克雷白桿菌36株(15.25%)，銅綠假單胞菌29株(12.29%)，大腸埃希菌17株(7.20%)，糞腸球菌15株(6.36%)，嗜麥芽窄食單胞菌11株(4.66%)，陰溝腸桿菌8株(3.39%)；G+包括：金黃色葡萄球菌22株(9.32%)，表皮葡萄球菌11株(4.66%)，腸球菌7株(2.97%)，草綠色鏈球菌5株(2.12%)；真菌包括：白色念珠菌20株(8.47%)，白假絲酵母菌14株(5.93%)。

2.3ICU高齡機械通氣患者VAP單因素分析年齡>70歲、平臥位通氣、通氣時間>5 d、血清白蛋白水平<30 g/L、應用抑酸劑、氣管切開、血糖≥7.8 mmol/L、合并肺內(nèi)疾病ICU高齡機械通氣患者VAP發(fā)生率高于年齡≤70歲、平臥位通氣、通氣時間≤5 d、血清白蛋白水平≥30 g/L、未應用抑酸劑、氣管插管、血糖<7.8 mmol/L、無肺內(nèi)疾病患者(P<0.05)，性別、營養(yǎng)方式組間VAP發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　ICU高齡機械通氣患者VAP單因素分析〔n(%)〕

2.4ICU高齡機械通氣患者VAP多因素Logistic回歸分析年齡、通氣體位、機械通氣時間、血清白蛋白水平、氣道連接方式、血糖水平、合并肺內(nèi)疾病是ICU高齡機械通氣患者VAP的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2　ICU高齡機械通氣患者VAP多因素Logistic回歸分析

3討論

ICU采用機械通氣輔助治療的住院患者多病情危重，氣管插管等侵入性操作導致下呼吸道直接與外界相通，呼吸道正常生理屏障功被打破，從而顯著增加了細菌感染的風險，尤其是高齡老年患者多合并機體免疫功能下降，生理功能紊亂，同時受自身器官功能衰退與基礎(chǔ)疾病的影響，更容易發(fā)生感染〔5〕。本研究提示ICU高齡機械通氣患者VAP發(fā)病率較高，對預后不良影響顯著，需臨床引起高度重視。

本研究與Bassetti等〔6〕、趙麗霞等〔7〕研究結(jié)果基本趨于一致，VAP感染仍以革蘭陽性菌為主。研究認為真菌感染與長期應用抗生素導致菌群失調(diào)及患者自身免疫功能低下有關(guān)〔7〕，提示臨床針對該類患者應嚴格遵守窄譜、足量、高效的抗生素應用原則，盡量根據(jù)藥敏試驗合理應用抗生素，避免菌群失調(diào)及耐藥性的產(chǎn)生。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果原因：①高齡患者并發(fā)癥較多，機體多器官功能出現(xiàn)退變，免疫功能下降，呼吸道分泌物易長時間滯留于下呼吸道內(nèi)滋生細菌，而導致VAP的發(fā)生〔8，9〕。②張望月等〔10〕研究報道平臥位患者VAP及普通下呼吸道感染發(fā)生率明顯高于半臥位，平臥位是VAP的獨立危險因素，而半臥位可減輕胃內(nèi)容物反流，避免誤吸導致呼吸道感染，且有助于體味引流，而降低VAP危險性。③研究認為〔10〕機械通氣時間每增加1 d，VAP發(fā)生率增加1%~3%，同期時間越長細菌經(jīng)外界進入肺內(nèi)概率越高，而機體呼吸屏障保護機制破壞越嚴重。④血清白蛋白水平是反映機體營養(yǎng)水平的客觀指標，機體營養(yǎng)水平越差抵抗力越差，而導致機體感染的概率越高，特別患者出現(xiàn)低蛋白血癥時，免疫力嚴重受損，條件致病菌及真菌繁殖加速，易導致肺內(nèi)感染且不易控制〔11〕。⑤氣管切開呼吸道分泌物相對多，切口易污染，且長期應用紗布塊覆蓋，厭氧菌易繁殖，且開放病菌較容易侵入下呼吸道，而加大了感染機會。因此若無氣管插管禁忌證，應盡量選擇氣管插管輔助機械通氣。⑥糖尿病及部分非糖尿病患者受應激反應影響，血糖水平明顯增高，高血糖可導致血液高滲狀態(tài)，嚴重影響中性粒細胞趨化、吞噬、殺菌能力，機體免疫力明顯低于血糖水平正?；颊?，可導致VAP發(fā)病率增加〔12〕。⑦肺內(nèi)疾病是導致肺功能下降的最關(guān)鍵因素，該類患者呼吸屏障存在不同程度破壞，無效死腔較多，痰液排除較為困難，且多于機械通氣前合并肺內(nèi)感染。因此，合并肺內(nèi)疾病的患者機械通氣發(fā)生VAP的概率明顯增高。本研究提示臨床高齡、平臥位、通氣時間較長、營養(yǎng)水平差、氣管切開、高血糖、合并肺內(nèi)疾病是VAP預防的重點。

4參考文獻

1張會平，史廣鴻，宋紅巖，等.呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌分布與耐藥性分析〔J〕.臨床護理雜志，2013;12(3)：59-61.

2Pinciroli R，Mietto C，Berra L.Respiratory therapy device modifications to prevent ventilator-associated pneumonia〔J〕.Curr Opin Infect Dis，2013;26(2)：175-83.

3魏俊吉，康德智，趙元立，等.神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2013版)〔J〕.中國腦血管病雜志，2013;10(8)：436-48.

4葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程〔M〕.第3版.南京：東南大學出版社，2006：715-920.

5楊慧寧，王鮮平，張娜，等.呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌分布及耐藥性研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2012;22(3)：632-4.

6Bassetti M，Taramasso L，Giacobbe DR，etal.Management of ventilator-associated pneumonia：epidemiology，diagnosis an antimicmbial therapy〔J〕.Expert Rev Anti Infect Ther，2012;10(5)：585-96.

7趙麗霞，楊樂，王家平，等.呼吸機相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性檢測分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2010;20(23)：3795-7.

8Cernada M，Aguar M，Brugada M，etal.Ventilator-associated pneumonia in newborn infants diagnosed with an invasive bronchoalveolar lavage technique：aprospective observational study〔J〕.Pediatr Crit Care Med，2013；14(1)：55-61.

9Shorr AF，Chan CM，Zilberberg MD.Diagnostics and epidemiology in ventilator-associated pneumonia〔J〕.Ther Adv Respir Dis，2011；5(2)：121-30.

10張望月，譚靜，余水英.呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素分析〔J〕.江西醫(yī)藥，2013；48(12)：1304-5.

11單君，顧艷葒，吳娟，等.有效吸痰預防呼吸機相關(guān)性肺炎的研究進展〔J〕.中華護理雜志，2011；46(1)：98-100.

12Seligman R，Seligman BG，Teixeira PJ，etal.Comparing the accuracy of predictors of mortality in ventilator-associated pneumonia〔J〕.J Bras Pneumol，2011；37(4)：495-503.

13Gupta A，Agrawal A，Mehrotra S，etal.Incidence，risk stratification，antibiogram of pathogens isolated and clinical outcome of ventilator associated pneumonia〔J〕.Indian J Crit Care Med，2011；15(2)：96-101.

〔2015-08-10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：方強(1956-)，男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事危重癥醫(yī)學方面的研究。

〔中圖分類號〕R743

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0875-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.049