窗口技術鑒別純磨玻璃樣密度肺原位腺癌與微浸潤腺癌

楊海，李欣，陳盈，鄭海紅，吳娟，吳海鸰，王官良，謝繼承，樊樹峰

（臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院，浙江 臺州318000）

窗口技術鑒別純磨玻璃樣密度肺原位腺癌與微浸潤腺癌

楊海，李欣，陳盈，鄭海紅，吳娟，吳海鸰，王官良，謝繼承，樊樹峰*

（臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院，浙江 臺州318000）

目的 探討窗寬調整對表現為純磨玻璃樣密度的肺原位腺癌（AIS）和微浸潤腺癌（MIA）的診斷價值，為鑒別診斷提供指導。 方法 回顧性分析表現為純磨玻璃樣密度的肺原位腺癌32例、微浸潤腺癌45例的術前資料。固定縱隔窗窗位（40Hu），調節(jié)窗寬值至病灶不可見，比較兩組病例消失時的窗寬值，并通過ROC曲線確定兩組病灶消失時窗寬值的最佳截斷點。 結果 原位腺癌與微浸潤腺癌的窗寬值不同（Z=-2.796，P<0.05），窗寬值對于原位腺癌與微浸潤腺癌的診斷價值較好 （曲線下面積0.688，95%CI 0.571~0.805，P<0.05），967.5Hu為AIS與MIA的最佳窗寬截斷點 （敏感度為96.9%，特異性為37.8%）。 結論 窗口技術對于肺原位腺癌和微浸潤腺癌的鑒別診斷有一定指導意義。當窗寬值＞967.5Hu病灶消失，磨玻璃密度結節(jié)為AIS的可能性大；當窗寬值＜967.5Hu病灶消失，磨玻璃密度結節(jié)為MIA的可能性大。

肺腫瘤；原位腺癌；微浸潤腺癌；X線計算機體層攝影術；窗寬值

2011年，美國聯合歐洲對肺腺癌進行國際多學科病理分型，將肺腺癌分為∶浸潤前病變、微浸潤腺癌 （minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤性腺癌[1]。浸潤前病變分為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。術前準確區(qū)分AIS和MIA有重要臨床意義。為避免過度治療，AIS可隨訪而不急于手術切除，以排除不典型腺瘤樣增生或其他良性病變。 MIA需及時手術切除，以防止發(fā)展為浸潤性癌及遠處轉移。隨著高分辨率CT（HRCT）掃描的應用，以磨玻璃結節(jié)（ground-glass nodule，GGN）為主要影像學表現的肺腺癌檢出率越來越高。國內外多位學者的研究已經揭示，當GGN病灶內出現實性成分，病灶為MIA或浸潤性腺癌的可能性遠大于AIS[2-8]，而如何鑒別表現為純磨玻璃樣密度的AIS和MIA，則是臨床工作中的一大難點。本研究通過觀察表現為純磨玻璃樣密度的AIS與MIA病灶不可見時的窗寬值，探討兩者的區(qū)別點，為鑒別診斷提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資科 收集本院2014年5月～2016年2月所有經手術病理證實的AIS 36例和MIA 55例的臨床和CT資料，排除含實性成分的4例AIS和10例MIA，最后入組表現為純磨玻璃樣密度AIS 32例、MIA 45例。兩組在性別、年齡、大小、形態(tài)等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組基本特征

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 所有受檢者術前均行高分辨率CT（HRCT）檢查，均在寶石能譜CT（High Definition Discovery CT750HD，GE Healthcare）上進行掃描；掃描參數∶螺距0.984，準直寬度32mm×1.25mm，掃描層厚5mm，管電壓120kV，自動管電流，FOV 35cm，轉速0.6s/r。且均在常規(guī)HRCT掃描基礎上行靶掃描，螺距0.984，準直寬度32mm×1.25mm，掃描層厚0.625mm，管電壓140kV，自動管電流，FOV 20cm，轉速0.6s/r。所有結節(jié)均行三維重建，重建層厚0.625mm。肺窗窗寬為1500Hu，窗位為-450Hu，縱隔窗窗寬400Hu，窗位40Hu。所有圖像均為平掃獲得，未注射對比劑。

1.2.2 圖像分析 由兩位放射科副主任醫(yī)師采用盲法獨立閱片，在3兆像素醫(yī)療顯示器上固定縱隔窗窗位為40Hu，調節(jié)縱隔窗窗寬，輔以多平面重建觀察病灶消失時的窗寬值，取兩位醫(yī)師觀察結果的平均值，對于結果出入較大的病例共同閱片，直至達成一致結果。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對所得數據進行分析。首先檢驗方差齊性及是否符合正態(tài)分布，若符合正態(tài)分布且方差齊則采用成組t檢驗分析；若方差不齊或非正態(tài)分布，則行兩獨立樣本資料的秩和檢驗，根據結果繪制ROC曲線，通過不同截點曲線下的面積獲得敏感性、特異性，選取曲線下面積最大時圖中最左上方點所對應的值為最佳截斷點。

2 結果

AIS與MIA癌消失時的窗寬值不同，32例AIS消失時的窗寬值最大1486.0Hu，最小851.0Hu，平均（1199.75±169.88）Hu（圖1）；45例MIA消失時的窗寬值最大 1441.0Hu，最小 637.0Hu，平均（1059.80±222.39）Hu（圖2）；兩組數據不滿足正態(tài)分布，故采用兩獨立樣本資料比較的秩和檢驗，AIS與MIA的窗寬值不同（Z=-2.796，P<0.05）。ROC曲線（圖3）提示窗寬值對于兩者的鑒別診斷價值較好 （曲線下面積 0.688，95%CI 0.571～0.805，P< 0.05），967.5Hu為AIS與MIA的最佳窗寬截斷點，此時的敏感度為96.9%，特異性為37.8%，即當窗寬＞967.5Hu病灶消失為AIS的可能性大；當窗寬＜967.5Hu病灶消失為MIA的可能性大。

3 討論

支氣管肺癌是人類癌癥死亡的主要原因之一，發(fā)病率呈上升趨勢，晚期5年生存率為12%~15%，而早期肺癌手術切除后的5年生存率達70%，因此早期發(fā)現小肺癌并作出明確診斷對肺癌的預后有重大意義。根據新的肺腺癌病理分類標準[1]，不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌均可表現為磨玻璃樣密度影。其中MIA相比AIS更容易出現實性成分[2-8]，但對于表現為純磨玻璃樣密度的AIS與MIA卻研究甚少，且臨床鑒別較為困難。

探究兩組同樣表現為純磨玻璃樣密度病灶消失時窗寬值差異的原因，從組織病理表現來分析，AIS時期腫瘤細胞最初是沿著原有的肺泡壁架構生長的，肺泡結構未破壞，腫瘤組織內部的結構很均勻，腫瘤細胞的直徑約15μm，呈靴釘狀單層排列，肺泡間隔增厚非常接近，一般約25～40μm，加上相應的肺泡壁增厚至50～60μm，而肺泡腔的直徑約200μm，所以整體上空氣含量常在50%～60%，而正常肺組織的空氣含量大約是90%，即形成了CT上的磨玻璃樣密度，此時CT值會在-650~-500Hu范圍；隨著腫瘤生長進入MIA階段，整體腫瘤細胞與腫瘤組織密集度上升，腫瘤性肺泡腔內脫落細胞積聚增多，局部出現空氣含量較少的區(qū)域，使得腫瘤整體空氣含量少于50%，整體CT值常在-500~-350Hu，但大部分不足以掩蓋內部的血管，所以仍可表現為磨玻璃樣密度；當腫瘤組織的生長超過血供的增加時，供養(yǎng)不足使得腫瘤細胞無法維持細胞結構和功能，從而轉變?yōu)樾柩趿亢苌俚睦w維組織，在病理組織切片上，可以發(fā)現從上皮細胞到典型的纖維細胞完整的形態(tài)過渡譜系，即所謂的腫瘤細胞上皮間質轉化，纖維組織的形成也會使得MIA整體病灶密度較AIS提高；Suzuki等[9]研究也提示，肺癌內的纖維化程度與病期成正比，而與預后成反比。窗技術是CT檢查中不同密度的正常組織或病變的一種顯示技術，在相同窗位條件下，調節(jié)窗寬大小，密度越大或CT值越高的病變消失時的窗寬越小，反之亦然，因此窗技術可以敏感地反應從AIS發(fā)展到MIA的差異。

圖1 女，51歲，肺原位腺癌。右肺上葉0.6cm純磨玻璃樣密度結節(jié)。1A~1C∶依次為肺窗及縱隔窗窗寬為1400Hu、1200Hu、996Hu，病灶逐漸縮小（箭，1A~1B），在縱隔窗窗寬996Hu病灶不可見（1C）。1D∶病理圖片示肺泡上皮異型增生，沿肺泡壁生長，無間質浸潤（HE，10×10）。

圖2 女，69歲，肺微浸潤腺癌。左肺上葉0.9cm純磨玻璃樣密度結節(jié)。2A~2C∶依次為肺窗及縱隔窗窗寬為1400Hu、1200Hu、928Hu，病灶逐漸縮小（箭，2A~2B），在縱隔窗窗寬928Hu病灶不可見（2C）。2D∶病理圖片示肺泡上皮異型增生，沿肺泡壁生長，局灶浸潤性生長，腺泡狀排列，間質纖維組織增生（HE，10×10）。

圖3 窗寬值對原位腺癌與微浸潤腺癌診斷的ROC曲線

臨床觀察某一組織的結構細節(jié)時，應該以該組織的CT值為中心進行觀察，即應選擇合適的窗位。窗寬可以影響圖像的對比度。故當用CT測量肺部結節(jié)大小時，選擇合適的窗寬、窗位很重要，調節(jié)縱隔窗的窗寬時，腫瘤大小可以發(fā)生變化。為了鑒別同樣表現為純磨玻璃樣密度的AIS和MIA，本研究固定縱隔窗窗位40Hu，然后調整窗寬大小，觀察兩組病灶消失時的窗寬值，在觀察過程中所有病例均行多平面重建，盡量排除血管的影響，結果發(fā)現表現為純磨玻璃樣密度的AIS與MIA的窗寬值不同 （Z=-2.796，P＜0.05）；根據結果繪制ROC曲線，結果提示窗寬值對于兩者的鑒別診斷價值較好（曲線下面積0.688，95%CI 0.571～0.805，P＜0.05），967.5Hu為AIS與MIA的最佳窗寬截斷點（敏感度為96.9%，特異性為37.8%），即當窗寬＞967.5Hu，病灶消失為AIS的可能性大；當窗寬＜967.5Hu，病灶消失為MIA的可能性大。這與毛海霞等[10]研究發(fā)現1303Hu為肺腺癌浸潤性病變與浸潤前病變病灶消失的最佳窗寬截斷點有差別，究其原因，文獻病例為肺腺癌浸潤性病變與浸潤前病變，而本研究更細化，探討表現為純磨玻璃樣密度的原位腺癌和微浸潤腺癌之間的區(qū)別。

綜上所述，作者認為調整縱隔窗窗寬對鑒別純磨玻璃樣密度的AIS和MIA有一定價值，當窗寬＞967.5Hu病灶消失，為AIS的可能性大；當窗寬＜967.5Hu病灶消失，為MIA的可能性大。在臨床工作中，鑒別純磨玻璃樣密度AIS和MIA尚需結合腫瘤邊緣等特征綜合判斷。

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浙江省自然科學基金（LY13H180010）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生基金（2013KYA223）；浙江省臺州市科技局A類項目（14SF03）

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