姑息護(hù)理在晚期食道癌患者中的效果評(píng)價(jià)

沈炫兵，李莉芬，蘭嵐

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水323000）

姑息護(hù)理在晚期食道癌患者中的效果評(píng)價(jià)

沈炫兵，李莉芬，蘭嵐

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水323000）

目的 評(píng)價(jià)姑息護(hù)理對(duì)于晚期食道癌患者的效果。 方法 選取160例晚期食道癌患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各80例；組建多學(xué)科姑息護(hù)理團(tuán)隊(duì)，從陣痛、對(duì)癥治療護(hù)理、心理支持、康復(fù)鍛煉等多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，從焦慮抑郁的發(fā)生、生命質(zhì)量、骨髓抑制的發(fā)生及嚴(yán)重程度綜合判斷姑息護(hù)理效果。 結(jié)果 觀察組焦慮、抑郁發(fā)生較對(duì)照組低，治療20周后，觀察組和對(duì)照組生命質(zhì)量評(píng)分分別為（0.691±0.070）分、（0.645±0.093）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組骨髓抑制發(fā)生63例（78.8%），較對(duì)照組73例（91.3%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組骨髓抑制嚴(yán)重程度較對(duì)照組輕。 結(jié)論 姑息護(hù)理可以降低患者心理痛苦，提高患者生命質(zhì)量，減少治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生。

姑息護(hù)理；食道癌；生命質(zhì)量；不良反應(yīng)

惡性腫瘤已經(jīng)成為疾病譜中威脅人類(lèi)健康的頭號(hào)疾病[1]。由于其發(fā)病隱匿，常在發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)喪失最佳治療機(jī)會(huì)，對(duì)于晚期腫瘤患者，姑息護(hù)理是減少患者痛苦、提高患者生命質(zhì)量的重要措施。姑息護(hù)理對(duì)于生存期有限的患者，在疾病早期即應(yīng)開(kāi)始參與，與放射治療與化學(xué)治療等延長(zhǎng)生命的臨床措施聯(lián)合進(jìn)行，通過(guò)早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括軀體、社會(huì)心理和心靈的困擾，來(lái)預(yù)防和緩解身心痛苦，改善因疾病威脅生命的患者及其家屬的生命質(zhì)量[2]。近年來(lái)，姑息護(hù)理在晚期惡性腫瘤中得到迅速的推廣與應(yīng)用，并發(fā)展出系統(tǒng)性的姑息關(guān)懷模式[3]。研究表明，姑息關(guān)懷能有效減少晚期腫瘤患者的軀體癥狀，減少焦慮抑郁情緒，改善生命質(zhì)量的同時(shí)提高衛(wèi)生資源利用率[4]。本文以晚期食道癌患者為對(duì)象，探討姑息關(guān)懷對(duì)患者治療效果、對(duì)軀體及心理痛苦的改善、對(duì)生命質(zhì)量的影響及意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年1月～2015年1月本院食道癌患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對(duì)照組，每組各80例。納入標(biāo)準(zhǔn)∶（1）病理診斷為食道癌Ⅲ期及以上；（2）治療方案為手術(shù)治療或放化療；（3）無(wú)溝通障礙；（4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)∶（1）合并其他臟器疾病或血液疾??；（2）正在參與其他類(lèi)型的心理或姑息治療；（3）處于感染期。兩組年齡、婚姻狀況、性別分布及腫瘤分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料

1.2 護(hù)理方法 兩組都給予同步放化療與護(hù)理∶抗腫瘤治療紫杉醇（PTX）聯(lián)合順鉑（DDP）及氟尿嘧啶（5-FU），PTX 150 mg/m2靜脈滴注，第1天奧沙利柏 （NDP）20mg/m2，第2～5天;5-FU 500 mg/ m2，第1～5天；DDP 20mg/m2，第2～5天，21天為1個(gè)周期、基礎(chǔ)護(hù)理（包括營(yíng)造良好的治療環(huán)境，放射治療后的皮膚護(hù)理，飲食護(hù)理，以止吐為主的胃腸道反應(yīng)護(hù)理）、補(bǔ)液、骨髓抑制患者使用粒細(xì)胞刺激因子等、放療期間外用皮膚霜進(jìn)行皮膚護(hù)理，以及口腔護(hù)理和鼻腔沖洗。觀察組在此基礎(chǔ)上給予心理支持，進(jìn)行姑息關(guān)護(hù)∶（1）組建護(hù)理團(tuán)隊(duì)，包括腫瘤醫(yī)師3名，內(nèi)科護(hù)士4名，外科護(hù)士2名，康復(fù)治療師1名，心理學(xué)醫(yī)師2名，營(yíng)養(yǎng)師1名，志愿者2名，團(tuán)隊(duì)跨多個(gè)學(xué)科，成員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。（2）姑息關(guān)護(hù)方案和目標(biāo)的制訂。由姑息關(guān)護(hù)團(tuán)隊(duì)成員共同討論，以周為單位，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。腫瘤醫(yī)生負(fù)責(zé)治療方案的制訂及實(shí)施、癥狀評(píng)估，及時(shí)應(yīng)對(duì)患者治療期間的癥狀；通過(guò)查房掌握患者病情變化及心理問(wèn)題，及時(shí)做好病程記錄，同時(shí)給予心理與精神支持；使用疼痛十級(jí)分級(jí)的方法及時(shí)判定患者疼痛發(fā)生情況，選擇合適的鎮(zhèn)痛劑進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療；外科護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)圍手術(shù)期護(hù)理，加強(qiáng)口腔護(hù)理、鼻腔沖洗、放射部位皮膚護(hù)理;內(nèi)科護(hù)士做好飲食指導(dǎo)、不良反應(yīng)的觀察，并有效干預(yù)、心理護(hù)理，及時(shí)解決患者惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)；營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)患者住院及出院后飲食，根據(jù)個(gè)體情況制定飲食營(yíng)養(yǎng)方案；心理學(xué)醫(yī)師根據(jù)具體情況給予心理疏導(dǎo)與治療；康復(fù)治療師根據(jù)情況制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；志愿者與患者進(jìn)行交流，給予心理支持，作好傾聽(tīng)工作，陪伴患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉與康復(fù)治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法與工具 （1）采用Zung氏焦慮自評(píng)量表（SAS）與抑郁自評(píng)量表（SDS）[5]分別在基線(xiàn)與治療后20周對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。（2）采用EQ-5D[6]中文版的健康描述系統(tǒng)對(duì)患者生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括行動(dòng)能力、自理能力、日常活動(dòng)能力、疼痛或自我感受等5個(gè)維度。采用同為亞裔的日本人群的積分換算表獲得效用得分，分值-0.11～1.00；（3）骨髓抑制，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)[7]分為5級(jí)，0級(jí)∶中性粒細(xì)胞≥2.0×109/L，WBC≤4.0×109/L，PLT≥100×109/L，Hb≥ 110g/L；Ⅰ級(jí)∶中性粒細(xì)胞 （1.5～1.9）×109/L，WBC（3.0～3.9）×109/L，PLT（75～99）×109/L，Hb95～109g/L；Ⅱ級(jí)∶中性粒細(xì)胞（1.0～1.4）×109/L，WBC（2.0～2.9）× 109/L，PLT（50～74）×109/L，Hb80～94g/L；Ⅲ級(jí)∶中性粒細(xì)胞（0.5～0.9）×109/L，WBC（1.0～1.9）×109/L，PLT（25～49）×109/L，Hb 65～79g/L；Ⅳ級(jí)∶中性粒細(xì)胞＜0.5×109/ L，WBC（0～1.0）×109/L，PLT＜25×109/L，Hb＜65g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata3.2進(jìn)行問(wèn)卷錄入，錄入過(guò)程中采用雙錄入進(jìn)行質(zhì)量控制。采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用（）對(duì)定量指標(biāo)進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分類(lèi)指標(biāo)的對(duì)比，采用秩和檢驗(yàn)對(duì)骨髓抑制嚴(yán)重程度進(jìn)行對(duì)比分析。以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)分析有意義。

2 結(jié)果

2.1 焦慮與抑郁評(píng)分 在入院及完成治療方案12周后分別使用SDS量表及SAS量表測(cè)量患者焦慮與抑郁發(fā)生情況。結(jié)果顯示，兩組在入院時(shí)基線(xiàn)SDS和SAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組在姑息關(guān)護(hù)方案治療12周后，兩組SDS和SAS評(píng)分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組焦慮與抑郁評(píng)分

2.2 生命質(zhì)量評(píng)分 入院時(shí)生命質(zhì)量評(píng)分，觀察組（0.726±0.076）分與對(duì)照組（0.735±0.087）分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在接受姑息護(hù)理20周后，觀察組（0.691±0.070）分與對(duì)照組（0.645±0.093）分比較生命質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 骨髓抑制 觀察組骨髓抑制發(fā)生率78.8%（63/80），對(duì)照組91.3%（73/80），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組骨髓抑制程度低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組骨髓抑制發(fā)生程度

3 討論

手術(shù)仍然是治療食管癌的主要手段，但晚期食管癌患者的預(yù)后相對(duì)較差，ⅡA～Ⅲ期的食管鱗癌單純手術(shù)切除治療的5年生存率僅為20.6%～34.0%[8]，Ⅳ期患者生存率相對(duì)更低，而加以輔助的術(shù)前放療與術(shù)后化療能適當(dāng)?shù)靥岣咧委熜Ч?，但患者往往承受著?duì)惡性腫瘤治療的恐懼、預(yù)后不確定性的焦慮，同時(shí)也承受著化療帶來(lái)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、骨髓抑制以及放療導(dǎo)致黏膜炎與免疫力下降等。研究發(fā)現(xiàn)，晚期惡性腫瘤患者往往心理較痛苦[9]。對(duì)于晚期惡性腫瘤患者，在其生命有限的情況下，以姑息關(guān)懷為主要手段的內(nèi)科護(hù)理是標(biāo)準(zhǔn)治療與護(hù)理方法[10]。姑息護(hù)理應(yīng)在患者治療早期介入，以最大限度地減輕患者軀體與心理上的痛苦，提高患者晚期的生命質(zhì)量。

3.1 有效緩解患者焦慮與抑郁癥狀 晚期惡性腫瘤的患者常對(duì)治療效果與疾病預(yù)后存在不同程度的擔(dān)憂(yōu)[11]，另外，疼痛以及放化療的不良反應(yīng)如進(jìn)食困難、惡心嘔吐等造成不同程度的心理負(fù)擔(dān)，在周期較長(zhǎng)的治療方案下，往往導(dǎo)致患者焦慮或抑郁情緒。觀察組在基礎(chǔ)護(hù)理上增加姑息護(hù)理方案，焦慮和抑郁與對(duì)照組相比有顯著改善，表明適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑、給予相應(yīng)對(duì)癥治療以及持續(xù)性的心理與社會(huì)支持能有效地緩解患者焦慮與抑郁癥狀，提高患者情緒調(diào)節(jié)的自我效能，促進(jìn)其在治療過(guò)程中正確面對(duì)負(fù)面情緒。

3.2 有效提高患者生命質(zhì)量 在治療方案確定后，手術(shù)與輔助的放化療給患者帶來(lái)較多的軀體與心理癥狀。本文生命質(zhì)量評(píng)分結(jié)果顯示，在手術(shù)以及放化療后兩組生命質(zhì)量均存在不同程度的下降。實(shí)施姑息護(hù)理干預(yù)后，觀察組生命質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組生命質(zhì)量有提高。姑息護(hù)理從入院治療開(kāi)始即對(duì)治療過(guò)程中產(chǎn)生的皮炎、食管炎、疼痛、惡心、嘔吐等進(jìn)行對(duì)癥處理，有效地降低手術(shù)治療與合并放化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；同時(shí)給予有效的心理疏導(dǎo)與心理支持，減輕了患者對(duì)于疾病預(yù)后的焦慮、恐懼等心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)輔以鎮(zhèn)痛、心理支持與營(yíng)養(yǎng)支持改善了患者的睡眠質(zhì)量。Smith等[12]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，姑息護(hù)理能有效減輕惡性腫瘤患者臨床癥狀，試驗(yàn)組較對(duì)照組生命質(zhì)量高。上述研究與本次研究有較高的一致性。

3.3 有效減少骨髓抑制發(fā)生率與程度 骨髓抑制是食道癌以及其他惡性腫瘤如鼻咽癌在同步化療中最常見(jiàn)亦是最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，造成患者免疫力下降，院內(nèi)感染，甚至死亡，干擾了治療進(jìn)度的同時(shí)降低了治療效果。研究顯示，情緒狀態(tài)與人體免疫狀況密切相關(guān)，正面情緒能增強(qiáng)免疫細(xì)胞活性，提高人體免疫力[13]。表3可見(jiàn)，觀察組骨髓抑制發(fā)生率78.8%較對(duì)照組91.3%大大降低；骨髓抑制Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)例數(shù)說(shuō)明觀察組骨髓抑制程度明顯下降。因此，姑息護(hù)理方案在血液系統(tǒng)對(duì)癥治療的同時(shí)，加以情緒管理與心理疏導(dǎo)，效果明顯。

總之，姑息護(hù)理在惡性腫瘤尤其是晚期惡性腫瘤中的應(yīng)用尤為必要，在患者生命有限的情況下，通過(guò)對(duì)癥治療與護(hù)理，減輕治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，緩解患者面對(duì)治療與疾病進(jìn)展過(guò)程中的不適，更好地進(jìn)行情緒管理與調(diào)節(jié)，提高患者生命質(zhì)量。

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