連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

范方華

（寧波市第九醫(yī)院，浙江 寧波 315020）

連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

范方華

（寧波市第九醫(yī)院，浙江 寧波 315020）

目的 觀察連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。 方法 選擇行上肢手術(shù)患者50例，隨機(jī)分為兩組∶連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯組（觀察組）與單次臂叢神經(jīng)阻滯組（對(duì)照組），每組25例。在上肢手術(shù)中兩組用藥均為0.75%羅哌卡因10mL+2%利多卡因15mL+0.9%生理鹽水5mL配制成30mL。觀察組先給予試驗(yàn)劑量5mL，留置導(dǎo)管后再給予剩余劑量；對(duì)照組則單次給予全部劑量，對(duì)比兩組局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生率。對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的上肢手術(shù)，觀察組根據(jù)需要追加局麻藥，追加劑量5~10mL，最短間隔時(shí)間為15分鐘。對(duì)比兩組神經(jīng)阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分情況。在上肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛中觀察組行臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛（PCRA）給予∶0.2%羅哌卡因100mL；對(duì)照組行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）給予∶舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+0.9%生理鹽水配制成100mL，對(duì)比兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率。 結(jié)果在上肢手術(shù)中觀察組局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），觀察組神經(jīng)阻滯后2、4、6、8小時(shí)術(shù)區(qū)疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。在上肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛中觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 在上肢手術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯安全性較單次臂叢神經(jīng)阻滯高。

連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯；上肢手術(shù)；單次臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)阻滯是一種定位簡(jiǎn)單的麻醉操作技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)。按照給藥次數(shù)不同可分為連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯和單次臂叢神經(jīng)阻滯?，F(xiàn)就這兩種方法在上肢手術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用情況作一比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4~8月在本院行上肢手術(shù)患者共50例，其中男28例，女22例，ASA I~II級(jí)，年齡20~60歲，平均（42.0±4.7）歲，體質(zhì)量50~85kg。既往無(wú)明顯心肺肝腎等功能異常史，未使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，無(wú)上肢神經(jīng)損傷史。隨機(jī)分為兩組∶連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯組（觀察組）與單次臂叢神經(jīng)阻滯組（對(duì)照組），每組25例。其中觀察組男14例，女11例，年齡20~59歲，平均（40.0±4.2）歲；對(duì)照組男14例，女11例，年齡22~60歲，平均（44.0±5.2）歲。所有患者都簽署了麻醉知情同意書。

1.2 方法 （1）藥液配制。術(shù)中∶兩組均使用0.75%羅哌卡因10mL+2%利多卡因15mL+0.9%生理鹽水5mL配制成30mL（藥液中不加入腎上腺素）。術(shù)后鎮(zhèn)痛∶觀察組使用0.2%羅哌卡因100mL；對(duì)照組使用舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+0.9%生理鹽水配制成100mL。（2）麻醉與鎮(zhèn)痛方法。所有患者術(shù)前30分鐘肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。入室后開放外周靜脈補(bǔ)液，常規(guī)監(jiān)測(cè)NBP、HR、SpO2、ECG。觀察組用“BD Intima II 瑪”Y型24G密閉式靜脈留置針（蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯（肌間溝穿刺法），異感定位后先注射5mL局麻藥，“開辟”一個(gè)液體空間便于留置針外套管的置入，然后置入留置針外套管，拔出針芯，妥善固定留置針。留置針Y型側(cè)翼連接延長(zhǎng)管和注射器，給予剩余的25mL局麻藥。對(duì)于時(shí)間長(zhǎng)的上肢手術(shù)，根據(jù)需要追加局麻藥，追加劑量為5~ 10mL，最短間隔時(shí)間為15分鐘。手術(shù)結(jié)束延長(zhǎng)管尾端連接鎮(zhèn)痛泵行臂叢神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛（PCRA）。鎮(zhèn)痛液配方為0.2%羅哌卡因100mL，以2mL/h的速度行自控鎮(zhèn)痛。對(duì)照組用普通注射器行單次臂叢神經(jīng)阻滯（肌間溝穿刺法），異感定位后注入30mL局麻藥，注射完畢拔出注射器針頭。手術(shù)結(jié)束經(jīng)靜脈留置針連接鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。鎮(zhèn)痛液配方為舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg+0.9%生理鹽水配制成100mL，以2mL/h的速度行自控鎮(zhèn)痛。兩組中神經(jīng)阻滯失敗及留置針脫出患者不在本研究中。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄術(shù)中局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生率。毒性反應(yīng)主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)表現(xiàn)∶眩暈、口周麻木、耳鳴、視物不清、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙等；心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)表現(xiàn)∶心肌收縮力減弱、心排出量降低，引起心律失常；松弛血管平滑肌，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，血壓下降等。（2）鎮(zhèn)痛效果∶采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[1]于神經(jīng)阻滯后2、4、6、8小時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)分。VAS∶0分為無(wú)痛，1~4分為輕度疼痛，5~6分為中度疼痛，7~9分為重度疼痛，10分為劇痛。（3）記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、頭昏、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以均數(shù)（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 觀察組神經(jīng)阻滯后2、4、6、8小時(shí)術(shù)區(qū)疼痛VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），詳見表1。

表1 兩組神經(jīng)阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分（）

表1 兩組神經(jīng)阻滯后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分（）

與對(duì)照組比較*P<0.05

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2.2 毒性反應(yīng) 術(shù)中局麻藥毒性反應(yīng)觀察組1例（4%）明顯低于對(duì)照組8例（32%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)惡心、嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8%；對(duì)照組惡心、嘔吐4例，頭昏2例，皮膚瘙癢2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為32%，觀察組遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有對(duì)全身的生理干擾較小，患者恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛地應(yīng)用于上肢手術(shù)中。但單次臂叢神經(jīng)阻滯作用時(shí)間有限，且需要一次性給足局麻藥；又由于單次臂叢神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)周圍血管、神經(jīng)密集，推藥時(shí)穿刺針頭又不易固定，刺破血管、推藥期間回吸有血、局麻藥毒性反應(yīng)等相關(guān)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。而連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯先將靜脈留置針外套管置入目標(biāo)神經(jīng)旁[2]，并給予試驗(yàn)劑量局麻藥，然后固定留置針，再根據(jù)阻滯效果及有無(wú)不良反應(yīng)酌情補(bǔ)充劑量，分次給藥直到達(dá)到滿意的阻滯效果，便于觀察局麻藥的毒性反應(yīng)。對(duì)于時(shí)間較長(zhǎng)的上肢手術(shù)，連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯可以隨時(shí)追加局部麻醉藥，延長(zhǎng)手術(shù)麻醉時(shí)間，而單次臂叢神經(jīng)阻滯隨著局麻藥的代謝，術(shù)區(qū)麻醉鎮(zhèn)痛效果也逐漸下降。本組結(jié)果提示，神經(jīng)阻滯后2、4、6、8小時(shí)單次臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)區(qū)疼痛VAS評(píng)分明顯高于行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯的患者，麻醉效果顯然是連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯好。

連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯還能為上肢手術(shù)后提供PCRA，單次臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛只能行PCIA。PCIA組是通過(guò)阿片類藥物舒芬太尼與脊髓、延髓及中腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體結(jié)合后提高痛閾，對(duì)傷害性刺激不再感到疼痛，因此阿片類藥物的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭昏、皮膚瘙癢、呼吸抑制的發(fā)生率均高于PCRA組。PCRA組中0.2%羅哌卡因能阻斷傳導(dǎo)痛覺的AT和C纖維及交感神經(jīng)，使疼痛刺激不能傳入中樞[3]，抑制了應(yīng)激時(shí)激素的分泌，產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果且不良反應(yīng)較少。

另外，對(duì)于麻醉引起的毒性反應(yīng)，本文觀察組1例（4%）明顯低于對(duì)照組8例（32%）（P<0.05）。不良反應(yīng)觀察組出現(xiàn)惡心、嘔吐2例，發(fā)生率為8%；對(duì)照組惡心、嘔吐4例，頭昏2例，皮膚瘙癢2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為32%，觀察組遠(yuǎn)低于對(duì)照組（P<0.05）。

綜上所述，在上肢手術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯較單次臂叢神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛效果佳、不良反應(yīng)少、安全性高。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京∶人民衛(wèi)生出版社，2003∶1054

[2] 段寶霖.套管針在肌間溝阻滯法中應(yīng)用體會(huì).中華醫(yī)學(xué)寫作雜志，2000,7∶1365

[3] 徐建國(guó).急性疼痛的治療.臨床麻醉學(xué)雜志，1996，12（4）∶203