圍術(shù)期輸血與心臟外科患者術(shù)后感染的關(guān)系

任延鵬 蔡謙謙 祁亮 宋兵

[摘要] 目的 研究圍術(shù)期輸血量與心臟外科患者術(shù)后感染的關(guān)系。 方法 采取回顧性分析病例的方法，選取2014年1月～2015年8月入住我院心外科并接受心外科手術(shù)治療的患者共637例，采用單因素和多因素分析方法，通過校正混雜因素的影響，判斷圍術(shù)期輸血與術(shù)后感染的關(guān)系。 結(jié)果 輸血患者術(shù)后感染率顯著高于未輸血患者（P<0.01）。在校正了混雜因素后，輸血與未輸血的患者發(fā)生術(shù)后感染的OR值為1.129（P<0.01）。 結(jié)論 輸血是可能導(dǎo)致術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且輸血量越多，術(shù)后感染率越高，值得臨床關(guān)注。

[關(guān)鍵詞] 輸血；感染；心臟手術(shù)；圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R654.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（a）-0053-05

Relationship between perioperative blood transfusion and postoperative infection in patients of department of cardiac surgery

REN Yan-peng CAI Qian-qian QI Liang SONG Bing▲

The First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

[Abstract] Objective To study the relationship between perioperative blood transfusion amount and postoperative infection in patients of department of cardiac surgery. Methods The method of retrospectively analyzed cases was used.637 patients treated by cardial surgery in department of cardiac surgery of our hospital from January 2014 to August 2015 were selected.Single factor and multifactor analysis method was used and the impact of confounding factors were corrected to judge the relationship between perioperative blood transfusion and postoperative infection. Results The postoperative infection rate in patients with blood transfusion was obviously higher than that of patients having no blood transfusion （P<0.01）.After corrected the confounding factors，the OR value of postoperative infection in patients with blood transfusion and having no blood transfusion was 1.129 （P<0.01）. Conclusion Blood transfusion is a dependent risk factors that may lead to postoperative infection，and with more blood transfusion，the higher rate that appears postoperative infection.It is worthy of clinical attention.

[Key words] Blood transfusion；Infection；Cardiac surgery；Perioperative period

目前，包括先天性心臟病、冠心病等在內(nèi)的多種心臟疾病，主要在心臟外科通過手術(shù)的方法進(jìn)行治療，但術(shù)后會(huì)由于多種原因引起并發(fā)癥，其中術(shù)后感染就是常見的一種，影響患者在術(shù)后的順利恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至可以威脅到患者的生命健康（其中人工瓣膜心內(nèi)膜炎的死亡率高達(dá)33.3%～66.7%[1]），同時(shí)感染也會(huì)引起患者多個(gè)器官衰竭[2]，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，加重家庭負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。據(jù)報(bào)道，心臟外科術(shù)后感染的發(fā)病率達(dá)5%～21%。心臟外科患者術(shù)后感染除了具有一般外科術(shù)后感染的一般特征外，還具有其本身特定的特點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心臟外科術(shù)后感染類型有很多種，最常見的是呼吸道感染，占所有心臟外科術(shù)后感染的50%以上[3]。對(duì)同期術(shù)后感染患者和術(shù)后未感染患者的對(duì)比研究是找出引起心臟外科術(shù)后感染因素的主要手段。本文將回顧性研究同期入住我院并接受心臟外科手術(shù)治療的患者，對(duì)比研究輸血與否患者的術(shù)后感染率，探討心臟外科術(shù)后輸血與患者術(shù)后感染的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015 年8月于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心外科行心外科手術(shù)的患者共1238例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共637例，所入選的病例術(shù)式均為正中開胸，并在全身麻醉、體外循環(huán)下進(jìn)行，選擇其中無各種慢性病史如高血壓、糖尿病、肝腎功能不全及肺功能減退患者，術(shù)前即有感染存在的患者及術(shù)后因神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等原因而未能在常規(guī)時(shí)間內(nèi)蘇醒的病例均不入選。入選患者采用清潔灌腸、口服抗生素、溫和緩釋導(dǎo)瀉劑進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，并根據(jù)我院的常規(guī)，預(yù)防性使用抗生素。

1.2 術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：從術(shù)后一直到出院前，或者在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的感染。肺部感染：胸部正位片顯示雙肺有滲出性改變，伴或不伴發(fā)熱（體溫>38.4℃）。切口感染：手術(shù)切口發(fā)紅、腫脹，或者切口出現(xiàn)分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。膿毒血癥：有活躍的細(xì)菌感染的確實(shí)證據(jù)，但血培養(yǎng)不一定為陽性；有全身炎癥的臨床表現(xiàn)，即全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），合并其他器官功能障礙。由于全身麻醉術(shù)后均放置導(dǎo)尿管，也是院內(nèi)尿路感染的主要原因，故尿路感染不納入本研究。

1.3 研究方法

回顧性分析所選病患的病歷資料，并由兩位實(shí)驗(yàn)者進(jìn)行收集，一位實(shí)驗(yàn)者根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、病歷中記載及患者自訴等來評(píng)估是否有術(shù)后感染，另一位實(shí)驗(yàn)者記錄患者是否輸血、輸血量以及其他指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，對(duì)術(shù)后感染可能的危險(xiǎn)因素采用單因素分析，再將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素采用Logistic回歸分析并建立Logistic回歸模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者發(fā)生感染的情況

637例患者中，其中輸血患者共245例，其中48例（19.6%）發(fā)生感染，其中有31例（12.7%）發(fā)生肺部感染，11例（4.5%）發(fā)生切口感染，6例（2.4%）發(fā)生膿毒血癥；未輸血392例患者，其中17例（4.3%）發(fā)生感染，其中有9例（2.3%）發(fā)生肺部感染，6例（1.5%）發(fā)生切口感染，2例（0.5%）發(fā)生膿毒血癥，可見圍術(shù)期輸血患者的感染率明顯高于未輸血患者（P<0.01）。

2.2 術(shù)后感染可能的危險(xiǎn)因素的單因素分析

對(duì)可能導(dǎo)致感染的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，包括體重、年齡在內(nèi)的8項(xiàng)因素與發(fā)生感染無顯著關(guān)系（P>0.05）（表1）。

表1 術(shù)后感染可能的危險(xiǎn)因素的單因素分析（x±s）

2.3 二項(xiàng)分類Logistic回歸分析結(jié)果

表1結(jié)果表明術(shù)后感染既與輸血有關(guān)又與術(shù)前心功能分級(jí)有關(guān)，因而術(shù)前心功能分級(jí)是影響判斷輸血與術(shù)后感染關(guān)系的混雜因素。采用二項(xiàng)分類Logistic回歸的后刪除法逐步選擇變量，校正了混雜因素對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響后，圍術(shù)期輸血患者在術(shù)后發(fā)生感染的OR值為1.129，95%CI為1.057～1.205（表2），表明圍術(shù)期輸血與術(shù)后感染存在一定關(guān)聯(lián)，且因果聯(lián)系不強(qiáng)，由此可見圍術(shù)期輸血不是心外科患者術(shù)后發(fā)生感染的主要因素，而是一種助因，所得的回歸預(yù)測方程為P（I）= 1/[1+e-（-2.134+0.114U）]，P（I）代表術(shù)后患者出現(xiàn)感染的概率，而U表示輸血量，表明輸血量越多，越容易出現(xiàn)感染。

表2 二項(xiàng)分類Logistic回歸分析法（向后刪減法）

3 討論

心臟外科患者因?yàn)榭赡艽嬖谛g(shù)前使用血小板抑制劑及抗血栓藥物，組織損傷，縫合口增加，術(shù)中人工心肺循環(huán)機(jī)（CPB）中使用肝素、血小板和血清凝血因子都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)失血、術(shù)后出血及術(shù)后貧血，因此很多心外科患者在圍術(shù)期都需輸注血制品，但輸血會(huì)導(dǎo)致與之相關(guān)的不良反應(yīng)，如非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏性輸注反應(yīng)、輸血相關(guān)性肺損害、傳染性疾病的感染及細(xì)菌感染，其中細(xì)菌感染十分常見[4-6]。早在20世紀(jì)80年代，Tartter等[7]的研究指出，輸入壓積紅細(xì)胞可能會(huì)增高患者的感染率。

3.1 輸血導(dǎo)致感染的機(jī)制

輸注血制品會(huì)使免疫力下降，即輸血相關(guān)性免疫調(diào)節(jié)[8]，這種效應(yīng)會(huì)顯著降低人體免疫力，進(jìn)而導(dǎo)致感染等不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。輸血會(huì)使白細(xì)胞比例失調(diào)，并對(duì)自身的免疫細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用[10]。血制品因?yàn)殚L期儲(chǔ)存，其中的白細(xì)胞會(huì)釋放如生物活性因子、HLA多肽等各種因子，這些因子可能會(huì)抑制白細(xì)胞的功能，從而使人體免疫力下降。血制品中白細(xì)胞、血小板活性物質(zhì)等會(huì)促進(jìn)創(chuàng)傷后敗血癥的發(fā)生[11]。若使用過濾技術(shù)，使血制品中白細(xì)胞含量減少，則會(huì)明顯降低輸血患者的感染率[12]。多項(xiàng)研究通過對(duì)感染率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)增加輸血量，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染率升高[13]。

患者在術(shù)后接受血漿輸入，會(huì)引起機(jī)體的免疫抑制，進(jìn)而引起患者術(shù)后感染。有研究表明，術(shù)后輸入血漿是引起患者感染的主要危險(xiǎn)因素，因素危險(xiǎn)程度與患者輸入血漿量有關(guān)，而與患者病情的嚴(yán)重程度無關(guān)[14]。此外，Grossi等[15]的研究表明，患者在術(shù)后一次輸入血漿出現(xiàn)的免疫抑制作用是暫時(shí)的，而連續(xù)多次對(duì)患者輸入血漿，會(huì)導(dǎo)致更加持久嚴(yán)重的免疫抑制反應(yīng)，顯示輸入血漿的量與免疫抑制呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，表明患者術(shù)后輸入血漿量是患者術(shù)后出現(xiàn)感染的主要危險(xiǎn)因素[16]。

3.2 減少出血和輸血的措施

正是認(rèn)識(shí)到了輸血可能導(dǎo)致的上述不良反應(yīng)，醫(yī)療管理部門、醫(yī)學(xué)會(huì)及各級(jí)醫(yī)院都已制訂了相應(yīng)的輸血適應(yīng)證指南，因此，應(yīng)嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)證，以減少輸血傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少輸血相關(guān)免疫抑制反應(yīng)及幫助維持血源供應(yīng)。

3.2.1 減少出血和輸血的術(shù)前措施 術(shù)前輸血的主要原因是術(shù)前抗凝藥物的使用。在一定程度上，阿司匹林等藥物會(huì)導(dǎo)致輸血需要的增加，但是通常不嚴(yán)重，而這類藥物的使用能增加CABG患者的術(shù)后效果，因此CABG患者術(shù)前通常不停用阿司匹林，特別是ACS患者[17]，而氯吡格雷的使用能增加出血、輸血、因出血導(dǎo)致的二次手術(shù)和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，如果可以，應(yīng)該在術(shù)前4～6 d停用氯吡格雷[18-20]。

重組人促紅素是刺激紅細(xì)胞增加的藥物，據(jù)報(bào)道，術(shù)前使用對(duì)準(zhǔn)備接受心臟手術(shù)的患者特別有效，特別是與自體紅細(xì)胞術(shù)前儲(chǔ)備聯(lián)合應(yīng)用[21-22]，但由于目前血液儲(chǔ)存技術(shù)的安全性沒有被很好地證實(shí)，因此使用此類藥物增加紅細(xì)胞的獲益可能超過了一些未知風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。

3.2.2 減少出血和輸血術(shù)中措施 在心臟手術(shù)中，CPB替代了心臟和肺，提供了整個(gè)機(jī)體的灌注。這個(gè)體外循環(huán)由非內(nèi)皮管道和人工肺組成，可激活血液系統(tǒng)，包括凝血、補(bǔ)體、纖維蛋白溶解作用、激肽釋放酶、白細(xì)胞和血小板[25]。減少CPB副作用的措施：應(yīng)用生物/血兼容的表面物質(zhì)，主要是用肝素覆蓋CPB循環(huán)系統(tǒng)表面物質(zhì)[26]。對(duì)于體外循環(huán)，使用生物相容的表面物質(zhì)能改善手術(shù)預(yù)后，包括減少出血和輸血。部分心臟中心的研究建議減少肝素涂層管路的肝素用量，但是這種減弱抗凝的方案不能保證安全性[27-28]。實(shí)際上，在CBP中使用較多的肝素可能減少凝血因子和血小板的消耗，改善術(shù)后凝血，降低術(shù)后血制品的輸注需求[29]。

減少CPB循環(huán)中預(yù)充液的容量能減少血液稀釋的程度。除此之外，大多數(shù)的嬰幼兒管道需要添加異體的血液到預(yù)充液中，防止使用CPB時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的血液稀釋和缺血。在成年人和年長的幼兒中，可能采用逆行自體血液預(yù)充。在插管后，把患者的血液倒回至基本循環(huán)中，從而移除基本晶體溶液，減少血液稀釋的程度[30]。在成年人，通常500～750 ml的預(yù)充液容積會(huì)從患者自己的血液中移除。

術(shù)中自體輸血，即急性血量正常的血液稀釋，包括在使用CPB期間抽取患者的血液并儲(chǔ)存，然后在使用魚精蛋白后重新返回給患者。誘導(dǎo)麻醉并放置好監(jiān)測通路后，通過中心靜脈抽血（5～10 ml/kg），且加用抗凝劑冷藏。當(dāng)患者脫離CPB和使用魚精蛋白后，血液可重新回輸。這種術(shù)中血液稀釋的方法通常會(huì)減少輸血，同時(shí)保留紅細(xì)胞、血小板和凝血因子，但這種方法不能用于不穩(wěn)定或貧血的患者。在使用CPB過程中，嚴(yán)重的血液稀釋會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果：增加腦卒中和腎衰竭的發(fā)生[30-32]。

在手術(shù)中，通常慣例是使用血液回收裝置，能抽取患者心包和胸腔中流出的血液，然后重新輸注洗滌后的紅細(xì)胞。通過這個(gè)裝置，凝血因子和血小板會(huì)被分離出去，但紅細(xì)胞得到保留。另外，完成分離術(shù)和撤離患者動(dòng)脈和靜脈管道后，儲(chǔ)留在管道和人工肺中的血液被細(xì)胞保留器處理后重新輸注給患者。

3.2.3 減少出血和輸血的藥物應(yīng)用 抑肽酶是天然血清蛋白酶抑制藥物，過去在預(yù)防和減少心臟外科手術(shù)出血和輸血中被廣泛應(yīng)用。1933年在美國用于CABG患者治療中被證實(shí)是有效的，但是由于安全方面的原因，此藥現(xiàn)在很少用于臨床[33]。氨基己酸及氨甲環(huán)酸是賴氨酸類似物，能抑制賴氨酸與纖溶酶原的結(jié)合，因此能夠阻止纖溶酶原從纖維蛋白轉(zhuǎn)化為纖維蛋白降解產(chǎn)物，即能夠抑制纖維蛋白降解作用。在心臟外科手術(shù)中，使用CPB的患者均預(yù)防性地使用此類藥物。氨基己酸及氨甲環(huán)酸的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)也反復(fù)證實(shí)了其療效。不少研究表明[34-37]，這兩種酸都能減少心臟外科手術(shù)使用CPB患者的出血和對(duì)輸血的需要，其中氨甲環(huán)酸更有效，但并不能減少因術(shù)后出血而需再次手術(shù)的比率。對(duì)于先天性心臟病患者，抗纖維蛋白溶解治療在手術(shù)中的作用還不確定[38]，盡管抗纖維蛋白溶解治療的有效性很明顯。去氨加壓素（DDAVP，精氨酸加壓素同類藥物）可能能增加血漿vov Willerbrand因子水平，且能減少術(shù)后血小板功能不全患者術(shù)后出血[39-40]，然而由于其可能存在的不良反應(yīng)，不推薦常規(guī)使用。

綜上所述，輸血在心外科患者的圍術(shù)期治療中并非有益無害，選擇輸血治療時(shí)需詳細(xì)評(píng)估患者的臨床情況，嚴(yán)格把握輸血指征，并在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理中采用多種方式減少出血，盡量減少輸血指標(biāo)，以預(yù)防輸血相關(guān)性不良反應(yīng)的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-12-10 本文編輯：許俊琴）