不同劑量右美托咪定在老年全髖置換術術后鎮(zhèn)痛中的效果比較

楊明敏，張奇芬，齊宇珩，陶曉三

(1.南昌市第一醫(yī)院麻醉科； 2.南昌市洪都中醫(yī)院內科，南昌 330008)

不同劑量右美托咪定在老年全髖置換術術后鎮(zhèn)痛中的效果比較

楊明敏1，張奇芬2，齊宇珩1，陶曉三1

(1.南昌市第一醫(yī)院麻醉科； 2.南昌市洪都中醫(yī)院內科，南昌 330008)

目的 觀察不同劑量的右美托咪定復合舒芬太尼對老年全髖置換術術后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法 將90例ASA分級Ⅰ—Ⅲ級擇期行單側全髖置換術的老年患者采用隨機雙盲法分為A、B、C 3組，每組30例。術后靜脈鎮(zhèn)痛配方：A組(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司瓊8 mg)、B組(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司瓊8 mg +右美托咪定0.04 μg·kg-1·h-1)、C組(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司瓊8 mg +右美托咪定0.08 μg·kg-1·h-1)。用生理鹽水稀釋至100 mL，所有鎮(zhèn)痛泵背景劑量2.0 mL·h-1，單次負荷劑量2.0 mL，PCIA鎖定時間20 min。分別記錄術后4、8、12、24、48 h各時點患者的MAP、HR、RR和SPO2，并測試患者VAS疼痛、Ramsay鎮(zhèn)靜評分；記錄術后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、心動過緩及呼吸抑制等不良反應發(fā)生率。結果 與A組比較，術后各時點B、C組MAP、HR均明顯降低(P<0.05或P<0.01)， B、C組VAS評分均明顯降低(P<0.05或P<0.01)， B、C組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯升高(P<0.05或P<0.01)；B、C組患者惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢發(fā)生率較A組均明顯降低(P<0.05)，C組患者心動過緩發(fā)生率較A、B組明顯升高(P<0.01)，3組患者均無呼吸抑制發(fā)生。結論 右美托咪定(0.04 μg·kg-1·h-1)聯合舒芬太尼用于老年患者全髖術術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，可提供良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，具有呼吸抑制輕微、應激反應小、不良反應發(fā)生降低等優(yōu)點。

右美托咪定； 舒芬太尼； 術后鎮(zhèn)痛； 老年人

良好的術后鎮(zhèn)痛用于老年患者全髖關節(jié)置換手術可以提高患者對手術質量的整體評價，有利于促進髖關節(jié)功能的康復[1]。單純應用阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛能發(fā)揮很好的鎮(zhèn)痛效果，但是劑量大時容易出現惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。為此，筆者對90例擇期行單側全髖置換手術的老年患者分別采用不同劑量的右美托咪定復合舒芬太尼進行術后鎮(zhèn)痛，對其鎮(zhèn)痛效果進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1—12月在南昌市第一醫(yī)院擇期行單側全髖置換手術的老年患者90例，男42例，女48例，年齡65～83歲，體質量45～78 kg， ASA分級I—Ⅲ級。排除標準：1)心動過緩、房室傳導阻滯病史或正在服用β 受體阻滯劑；2)嚴重心肺功能疾病；3)肝腎功能異常；4)低蛋白血癥；5)對本試驗中所用藥物過敏病史；6)有藥物成癮史；7)正在服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥；8)患有中樞神經系統(tǒng)疾病；9)體質指數(BMI)<18.5 kg·m-2或BMI>25 kg·m-2者。所有患者術前均了解和熟悉如何使用靜脈PCA泵及視覺模擬評分法(VAS)，本研究獲本院倫理委員批準。采用隨機雙盲法將90例患者分為A、B、C 3組，每組30例。3組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級等資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

所有患者進入手術室后均開放頸內靜脈，常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度及心電監(jiān)護，全身麻醉誘導后氣管插管行機械控制呼吸，術中采取靜脈泵注丙泊酚+舒芬太尼+阿曲庫銨維持麻醉。手術結束前20 min停止全身麻醉藥物，并連接鎮(zhèn)痛泵，術畢轉入麻醉蘇醒室。給予術后靜脈鎮(zhèn)痛配方：A組(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司瓊8 mg)、B組(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+右美托咪定0.04 μg·kg-1·h-1+昂丹司瓊8 mg)、C組(舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1+右美托咪定0.08 μg·kg-1·h-1+昂丹司瓊8 mg)。用生理鹽水稀釋至100 mL，所有鎮(zhèn)痛泵背景劑量2.0 mL·h-1，單次負荷劑量2.0 mL，PCIA鎖定時間20 min。

1.3 評分標準

疼痛采用VAS評分：總分10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，靜息痛的評定是指患者仰臥位時VAS疼痛評分。鎮(zhèn)靜深度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法[2]：總分6分，1分為清醒，煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為欲睡，對指令反應敏捷；4分為入睡，呼之馬上反應；5分為入睡，呼之反應遲鈍；6分為沉睡，呼之無反應。Ramsay鎮(zhèn)靜評分3～4分為不良鎮(zhèn)靜，大于4分為過度鎮(zhèn)靜。

1.4 監(jiān)測指標

分別記錄術后4、8、12、24、48 h各時點患者的MAP、HR、RR和SPO2，并測試患者VAS疼痛、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。記錄術后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、心動過緩(HR<50 次·min-1)、呼吸抑制等不良反應發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 MAP與HR變化比較

與A組比較，術后4、8、12、24、48 h各時點，B、C組MAP、HR均明顯降低(P<0.05或P<0.01)，見表1。

表1 3組各時點MAP、HR變化比較

指標組別n4h8h12h24h48hMAPp/mmHgA組30104．2±6．8104．1±5．9102．3±5．8102．2±6．5101．1±4．5B組3099．3±5．2?96．8±6．4?95．6±5．4?95．7±4．1?94．9±5．1?C組3096．7±4．8Δ93．5±5．3Δ91．4±4．6Δ90．8±5．5Δ89．4±3．7ΔHR/(次·min-1)A組3082．2±9．878．2±8．778．1±8．878．2±8．978．2±8．6B組3069．5±9．5?65．1±9．1?64．2±8．8?63．5±8．7?62．1±9．9?C組3062．3±8．5Δ60．4±8．1Δ60．4±7．7Δ58．7±7．5Δ57．8±7．6Δ

*P<0.05，ΔP<0.01與A組比較；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 VAS與Ramsay評分變化比較

與A組比較，術后4、8、16、24、48 h各時點， B、C組VAS評分均明顯降低， B、C組Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯升高(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 3組各時點VAS、Ramsay評分變化比較 ，分

*P<0.05，ΔP<0.01與A組比較。

2.3 不良反應發(fā)生率比較

B、C組患者惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢發(fā)生率較A組均明顯降低(P<0.05)，C組患者心動過緩發(fā)生率較A、B組明顯升高(P<0.01)，3組患者均無呼吸抑制發(fā)生，見表3。

表3 3組術后48 h內不良反應發(fā)生率比較

*P<0.05與B、C組比較；ΔP<0.01與A、B組比較。

3 討論

老年患者由于生理改變，膽堿能和多巴胺能系統(tǒng)的神經元和神經遞質的合成及其受體數目減少、活性降低，交感反應明顯下降，對手術耐受力較差，術后對疼痛刺激反應敏感。如有伴有心血管疾病，術后疼痛控制不良，將會引起一系列風險。良好的術后鎮(zhèn)痛是提高患者治療依從性及提高預后生活質量的重要保證，良好的術后鎮(zhèn)痛應包含鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意、不良反應少等方面[3]。阿片類藥物中如舒芬太尼是高選擇性μ 受體激動劑，因鎮(zhèn)痛作用最強，常用于術后鎮(zhèn)痛，但用量較大時，其副作用的出現同劑量呈正相關，通過一定藥物配伍可以增加其鎮(zhèn)痛作用，減少其副作用。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2 腎上腺素受體激動劑，可通過阻止下行延髓-脊髓NE 能通路突觸前膜的P物質及其他傷害性物質的釋放[4]，從而起到鎮(zhèn)痛作用，尤其阿片類藥物也是通過抑制P物質[5]，從而抑制cAMP 濃度下降，并作用于G 蛋白，達到鎮(zhèn)痛的效果。故右美托咪定與阿片類藥物合用，可明顯增加鎮(zhèn)痛效果，起到協同作用。本研究結果顯示，隨著右美托咪定輔助劑量的增加，與舒芬太尼聯合使用術后鎮(zhèn)痛VAS 疼痛評分逐漸降低。

當右美托咪定作用于藍斑核時，因其內部富含α2-腎上腺素能受體，可導致細胞膜的超極化，從而降低藍斑核神經元的去極化速度[6]，產生鎮(zhèn)靜、睡眠、抗焦慮和抑制交感神經活動的效應，可引發(fā)并維持自然非動眼睡眠狀態(tài)，而這種鎮(zhèn)靜狀態(tài)是容易被喚醒的，呼吸抑制較輕[7]。在術后應用大劑量右美托咪定，有可能存在鎮(zhèn)靜過深的風險，本研究結果表明隨著右美托咪定輔助劑量的增加，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分逐漸升高，右美托咪定(0.08 μg·kg-1·h-1)組鎮(zhèn)靜評分大于4，提示鎮(zhèn)靜過深。

右美托咪定選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2A/D 受體，使交感神經張力降低；同時激動交感神經末梢突觸前α2A/D 受體[8]，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿兒茶酚胺濃度，減輕應激反應，從而維持血流動力學的穩(wěn)定[9]。本研究結果顯示，B、C 2組不同劑量的右美托咪定均可以提高比較平穩(wěn)的平均動脈壓，在穩(wěn)定老年患者心血管系統(tǒng)方面顯示出明顯優(yōu)勢，但是當劑量較大時對心率有一定的影響，右美托咪定(0.08 μg·kg-1·h-1)組中就有6例(20.0%)出現竇性心動過緩。

單純使用阿片類藥物的副作用包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等，靜脈輸注嗎啡用于術后鎮(zhèn)痛時，惡心、嘔吐的發(fā)生率可高達40%左右，同時老年患者全身麻醉術后增加了寒戰(zhàn)的發(fā)生，右美托咪定可降低血管收縮反應和寒戰(zhàn)閾值，抑制體溫調節(jié)反應，對麻醉后寒戰(zhàn)起到預防作用[10]。本研究結果顯示隨著輔助右美托咪定劑量的增加，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)方面的發(fā)生率逐漸降低。 綜上所述，右美托咪定(0.04 μg·kg-1·h-1)聯合舒芬太尼用于老年患者全髖術術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，可增加舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，提高良好的鎮(zhèn)靜，并具有呼吸抑制輕微、應激反應小、不良反應發(fā)生率降低等優(yōu)點。

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(責任編輯：況榮華)

2016-07-01

R614

A

1009-8194(2016)12-0039-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.016