BSKT技術(shù)治療老年冠心病分叉病變的療效

王琰康，葉春華，唐 昱，劉燕鋒，祝志云，葛郁芝

(1.余干縣人民醫(yī)院內(nèi)科，江西 余干 335100； 2.江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006)

BSKT技術(shù)治療老年冠心病分叉病變的療效

王琰康1，葉春華2，唐 昱2，劉燕鋒2，祝志云2，葛郁芝2

(1.余干縣人民醫(yī)院內(nèi)科，江西 余干 335100； 2.江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006)

目的 探討球囊支架對(duì)吻術(shù)(BSKT)治療老年冠心病冠狀動(dòng)脈分叉病變的療效與安全性。方法 選取2013年1月至2015年12月江西省人民醫(yī)院就診的80例冠狀動(dòng)脈分叉病變的老年患者作為研究對(duì)象，對(duì)比分析患者術(shù)前和術(shù)后主支、分支血管的直徑及狹窄程度，并對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪6個(gè)月，記錄患者發(fā)生的心絞痛、心肌梗死等心臟不良事件的發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后邊支血管開口最小直徑、邊支血管血管狹窄程度與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(1.87±0.49)比(0.69±0.50)，(65.30±19.8)比(26.1±15.3)，P<0.01]，術(shù)中無(wú)夾層，術(shù)后所有邊支血流為TIMI 3級(jí)，無(wú)圍術(shù)期急性心肌梗死、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用BSKT技術(shù)治療老年冠狀動(dòng)脈分叉病變是安全而有效的，血運(yùn)重建效果良好,遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪。

BSKT技術(shù)； 分叉病變； 療效； 老年

如何處理好分支血管是冠心病分叉病變治療中的關(guān)鍵與難點(diǎn)，尤其是老年患者[1]。球囊支架對(duì)吻術(shù)(BSKT)是一種新的冠狀動(dòng)脈分叉病變治療技術(shù)，可以充分有效防止分支開口閉塞，降低主要心臟不良事件(MACE)和靶病變血運(yùn)重建(TLR)發(fā)生率[2]。本文回顧性分析80例老年患者行BSKT技術(shù)治療的臨床資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選病例為2013年1月至2015年12月在江西省人民醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影符合冠狀動(dòng)脈分叉病變并行PCI治療的老年患者80例，其中男57例，女23例，年齡60～75歲，平均(65±4.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，分支血管直徑≤2.5 mm，主支血管與邊支血管呈角小于70°；2)分叉血管病變不伴有嚴(yán)重鈣化或肌橋；3)不伴有血液系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤等疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前及術(shù)后處理

所有接受擇期PCI治療的患者均常規(guī)服用阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1達(dá)4 d以上，術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林100 mg·d-1、氯吡格雷75 mg·d-1至少1年。

1.2.2 分叉病變定義及分類方法

當(dāng)血管分叉處的主支血管和分支血管有>50%的狹窄時(shí)，稱為分叉病變。采用Medina分類法，根據(jù)主支血管近端、主支血管遠(yuǎn)端和分支血管近端血管病變有無(wú)及狹窄程度分類，當(dāng)狹窄>50%時(shí)標(biāo)記為1，當(dāng)狹窄<50%或正常時(shí)標(biāo)記為0[3]。

1.2.3 BSKT技術(shù)

1)在分叉病變主支和邊支分別送入導(dǎo)絲；2)用球囊先預(yù)擴(kuò)張主支血管病變；3)在主支送入支架，要求完全覆蓋病變，在邊支預(yù)置預(yù)擴(kuò)球囊，其近端離主支支架近端約1～2 mm；4)先將邊支球囊用適當(dāng)壓力6～8 atm擴(kuò)張，再以正常的命名壓釋放主支支架，最后主支支架球囊與邊支球囊同時(shí)抽氣;5)撤出邊支球囊時(shí)，維持主支支架球囊的位置不變，再用一個(gè)中到高的壓力擴(kuò)張支架球囊；6)將邊支導(dǎo)絲撤出，行冠狀動(dòng)脈造影判斷手術(shù)效果[4]。

1.2.4 定量冠狀動(dòng)脈造影分析

采集數(shù)字化圖像處理軟件測(cè)定參考BSKT術(shù)前和術(shù)后參考血管和最小血管直徑及血管狹窄程度。

1.3 隨訪

以就診或電話跟蹤的方式對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪半年,觀察患者TIMI血流分級(jí)以及血管的再狹窄率的情況，同時(shí)記錄患者心絞痛及MACE事件，主要包括AMI、再次血管重建及心源性死亡的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料及分叉病變特點(diǎn)

80例患者中，ST段抬高心肌梗死4例(5.0%)，非ST段抬高心肌梗死3例(3.8%)，不穩(wěn)定型心絞痛40例(50.0%)，穩(wěn)定型心絞痛33例(41.3%)。既往病史：高血壓史26例(27.5%)、糖尿病史16例(20.0%)、吸煙史23例(28.8%)、高脂血癥11例(13.8%)、慢性腎病史5例(6.3%)。分叉血管病變特點(diǎn)：前降支/對(duì)角支42例(52.5%)，前降支/室間隔支8例(10.0%)，回旋支/鈍緣支10例(12.5%)，右冠狀動(dòng)脈/右心室支10例(12.5%)，右冠狀動(dòng)脈/左室后降支10例(12.5%)；Medina分型為0，1，0型21例(26.3%)，0，1，1型6例(7.5%)，1，0，0型10例(12.5%)，1，1，0型15例(18.8%)，1，1，1型28例(35.0%)。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影分析情況

冠狀動(dòng)脈造影分析主支和邊支術(shù)前和術(shù)后直徑和血管狹窄程度情況見表1。術(shù)中無(wú)邊支閉塞、夾層等情況，無(wú)邊支預(yù)擴(kuò)球囊破裂、截留或者導(dǎo)絲斷裂,術(shù)后所有邊支血流為TIMI 3級(jí)，無(wú)圍術(shù)期急性心肌梗死、惡性心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后主支 參考血管直徑3．23±0．053．22±0．04 最小血管直徑0．46±0．393．01±0．38? 血管狹窄程度86．20±9．801．51±0．50?邊支 參考血管直徑2．21±0．092．20±0．08 最小血管直徑0．69±0．501．87±0．49? 血管狹窄程度65．30±19．826．10±15．30?

*P<0.01與術(shù)前比較。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者術(shù)后住院期間無(wú)死亡和急性心肌梗死，無(wú)心肌酶學(xué)及心電圖的動(dòng)態(tài)改變，無(wú)急性支架血栓發(fā)生，均未出現(xiàn)需緊急外科手術(shù)治療的血管并發(fā)癥。

3 討論

隨著人口日趨老齡化,老年人冠心病比例不斷增加，已成為威脅老年人群健康的重要疾病。冠心病分叉病變處存在渦流和血流剪切力高，可引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊移位或邊支開口彈性回縮造成閉塞。如果血流良好的分支一旦出現(xiàn)閉塞或血流受限，會(huì)產(chǎn)生明顯臨床癥狀，特別是老年患者，當(dāng)供血范圍較大的分支發(fā)生血流中斷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至惡性心律失常、急性心肌梗死，這對(duì)于老年患者血運(yùn)重建、心肌功能的恢復(fù)等均具有不利影響[5]。因此，尋求一種操作技術(shù)簡(jiǎn)單、安全有效的分支保護(hù)措施在老年分叉病變治療中尤為迫切。

目前冠狀動(dòng)脈分叉病變的介入治療多采用導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)，然而由于保護(hù)導(dǎo)絲直徑偏小，當(dāng)斑塊負(fù)荷較重時(shí)造成的鏟雪效應(yīng)引發(fā)斑塊再分布時(shí)，將導(dǎo)致分支開口狹窄加重或閉塞，保護(hù)導(dǎo)絲將難以起到有效的干預(yù)作用，而且無(wú)法預(yù)防主支血管擴(kuò)張后造成的邊支血管閉塞[6]。BSKT是一種新的分叉病變介入技術(shù)，對(duì)于主支支架置入后邊支受累風(fēng)險(xiǎn)高的真性分叉病變，可以起到主支支架釋放后對(duì)邊支的保護(hù)作用。在本研究中,通過運(yùn)用BSKT技術(shù)治療老年冠心病分叉病變可以有效地彌補(bǔ)上述不足，這是因?yàn)轭A(yù)先給予適當(dāng)壓力膨脹的球囊可以有效地防止在主支支架置入術(shù)過程中主支斑塊移位導(dǎo)致的邊支閉塞，當(dāng)斑塊再次分布時(shí)，球囊占據(jù)的空間體積明顯大于導(dǎo)絲，其干預(yù)作用要明顯優(yōu)于導(dǎo)絲。當(dāng)支架釋放后，BSKT技術(shù)能夠很好地控制分支的血流量，且絕大部分患者在進(jìn)行BSKT技術(shù)后不需要再進(jìn)行球囊對(duì)吻，所有接受BSKT患者術(shù)后邊支血流都為TIMI3級(jí)。住院期間無(wú)死亡和急性心肌梗死,惡性心律失常的發(fā)生。因此，本研究結(jié)果表明，BSKT技術(shù)明顯提高了手術(shù)成功率，保證了老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈分叉病變邊支的通暢,減少了邊支閉塞的風(fēng)險(xiǎn),降低了老年冠心病的并發(fā)癥。目前對(duì)于BSKT技術(shù)主要的擔(dān)心是分支的球囊在主支支架釋放后可能無(wú)法退出分支血管。在本研究中，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張球囊后形成的空間足以使邊支球囊撤出,沒有出現(xiàn)球囊損傷和截留的現(xiàn)象。在分支球囊選擇上，筆者亦選擇較小的球囊，這樣可以確保主支支架順利通過，沒有引發(fā)主支支架斷裂、變形等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究結(jié)果提示采用BSKT技術(shù)處理老年冠心病分叉病變時(shí)，由于加強(qiáng)了邊支的支撐，減少了斑塊的移位，從而且降低了邊支血管再堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，減少了老年患者的不良心臟事件發(fā)生率。因此，BSKT技術(shù)是一種相對(duì)安全、易于操作、療效理想的新技術(shù)，臨床效果良好，但長(zhǎng)期預(yù)后療效有待進(jìn)一步隨訪。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

2016-10-20

江西省科技廳社會(huì)發(fā)展科技支撐項(xiàng)目(20161BBG70129)

唐昱，副主任醫(yī)師，E-mail:1762921161@qq.com。

R541.4

A

1009-8194(2016)12-0008-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.004