白血病與非白血病患兒重癥肺炎臨床診治差異分析

楊少靈，鄒亞偉，翟鶯鶯

作者單位：510120 廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科

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白血病與非白血病患兒重癥肺炎臨床診治差異分析

楊少靈，鄒亞偉，翟鶯鶯

作者單位：510120 廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科

【摘要】目的分析白血病與非白血病患兒重癥肺炎臨床診治差異，以提高兒童重癥肺炎的診治水平，降低病死率。方法回顧性分析2010—2013年于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科住院的91例重癥肺炎患兒的臨床資料。按照是否患有白血病將患兒分為白血病組(30例)和非白血病組(61例)。觀察患兒的一般情況、高危因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療方法。結(jié)果白血病組患兒以發(fā)熱、氣促為主要癥狀，大多缺乏其他癥狀及陽(yáng)性體征；并發(fā)癥以口腔炎、腸道感染、泌尿系感染、感染性休克、呼吸衰竭、心力衰竭、顱內(nèi)感染為主；病原學(xué)以銅綠假單胞菌、真菌、肺炎克雷白菌為主；血常規(guī)檢查大多數(shù)患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，中性粒細(xì)胞減少，C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高；血?dú)夥治雠c電解質(zhì)分析以代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、低氧血癥、低鉀血癥、低鈉血癥為主，Ⅰ型呼吸衰竭及Ⅱ型呼吸衰竭各6例；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)樣高密度影；治愈20例，好轉(zhuǎn)8例，總有效率為93.3%，死亡2例，病死率為6.7%。非白血病組患兒多有咳嗽、發(fā)熱、氣促、喘息表現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀、陽(yáng)性體征較多；并發(fā)癥以膿胸、感染性休克、心力衰竭、呼吸衰竭為主；病原學(xué)以金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、副流感嗜血桿菌為主；血常規(guī)檢查大多數(shù)患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，CRP水平升高；血?dú)夥治雠c電解質(zhì)分析以代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、低氧血癥、低鉀血癥、低鈉血癥為主，Ⅰ型呼吸衰竭8例，Ⅱ型呼吸衰竭5例；胸部影像學(xué)多表現(xiàn)為單側(cè)肺局部斑片狀實(shí)變影；治愈56例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率為95.1%，死亡3例，病死率為4.9%。結(jié)論白血病與非白血病患兒重癥肺炎臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、治療有很大區(qū)別，早期認(rèn)識(shí)發(fā)病的高危因素，正確處理白血病化療時(shí)并發(fā)的感染，是化療成功的重要因素。

盡管我國(guó)兒童疾病譜在近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)有了很大變化，但在住院患兒中，肺炎仍最多見(jiàn)，患兒死亡原因均為重癥肺炎，而輕癥肺炎大多數(shù)可以在門(mén)診治愈，臨床上困擾醫(yī)生的主要是重癥肺炎[1]。由于重癥肺炎起病急、病情變化快、病情重、病情容易惡化甚至導(dǎo)致死亡[1]，因此，對(duì)重癥肺炎做出及時(shí)的診斷和治療，仍是目前兒科的重大課題。發(fā)熱、呼吸困難、中毒癥狀是重癥肺炎的重要特點(diǎn)，雖然不斷有新的抗菌藥物出現(xiàn)，但治療難度仍相當(dāng)大[2]。為此，本研究就廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院白血病患兒與非白血病患兒重癥肺炎的臨床診治進(jìn)行分析，以尋求更好的診療方案，提高兒童重癥肺炎的診治水平，降低病死率，為白血病總體治療水平及生存率的提高提供依據(jù)。

1資料與方法

1.2CAP與HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[4]。對(duì)于住院患兒或條件較好的地區(qū)，還應(yīng)根據(jù)有無(wú)低氧血癥、肺內(nèi)/外并發(fā)癥和肺部病變范圍等對(duì)CAP嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估判斷[4-5](見(jiàn)表1)。HAP是指患兒入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，于入院48 h后發(fā)生的感染性肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎[4,6]。CAP與HAP統(tǒng)稱(chēng)為臨床肺炎。HAP嚴(yán)重程度評(píng)估可以參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)》[4-5]。

表1　CAP嚴(yán)重程度評(píng)估表

注：呼吸頻率明顯增快是指嬰兒(<1歲)呼吸頻率>70次/min(參考范圍20～40次/min)，年長(zhǎng)兒(1～14歲)呼吸頻率>50次/min(參考范圍1～5歲16～30次/min，6～14歲12～20次/min)

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1一般情況包括性別、年齡、地區(qū)、住院天數(shù)等。

1.3.2高危因素包括有無(wú)先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸系統(tǒng)發(fā)育畸形、維生素D缺乏病、腦發(fā)育不良、早產(chǎn)、貧血等。

1.3.3臨床表現(xiàn)即癥狀和體征，包括咳嗽、發(fā)熱、氣促、發(fā)紺及全身體檢情況。

1.3.4并發(fā)癥包括口腔炎、腸道感染、泌尿系感染、膿胸、感染性休克、心力衰竭、呼吸衰竭、顱內(nèi)感染等。

1.3.5實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查(包括取痰液、氣管吸出物、血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、病原免疫熒光、抗體檢查等)、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平、血?dú)夥治雠c電解質(zhì)分析、影像學(xué)檢查(胸部X線片、胸部高分辨CT檢查)。

1.4治療方法(1)抗感染治療：白血病患兒抗感染治療采取“降階梯”方案[7-8]，即初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療使用高級(jí)抗菌藥物(美羅培南或亞胺培南等)，然后結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床表現(xiàn)，考慮逐漸采用一般抗菌藥物。確診或臨床診斷真菌感染患兒，加氟康唑(10 mg·kg-1·d-1)靜脈滴注，穩(wěn)定后改口服，療程4～6周；擬診真菌感染患兒，在原治療基礎(chǔ)上加用氟康唑(5 mg·kg-1·d-1)靜脈滴注，48～72 h確認(rèn)有效者，按臨床診斷方案[9]治療。非白血病患兒經(jīng)診斷后即根據(jù)指南[4-5]經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物治療，隨后根據(jù)病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，包括三代頭孢菌素、加β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑、碳青酶烯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、廣譜青霉素類(lèi)、二代頭孢菌素、萬(wàn)古霉素。(2)基礎(chǔ)疾病支持治療及其他臟器功能支持治療：骨髓抑制時(shí)入住層流房、使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)、靜脈用丙種球蛋白(IVIG)、清蛋白等。心功能、胃腸功能等方面的支持治療包括強(qiáng)心利尿劑、質(zhì)子泵抑制劑、胃腸道黏膜保護(hù)劑治療等。(3)糖皮質(zhì)激素治療。(4)機(jī)械通氣治療。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)治愈：臨床癥狀和體征消失。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征較入院時(shí)減輕。無(wú)效：臨床癥狀和體征與入院時(shí)比較均無(wú)改善或死亡?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)白血病組患兒均有發(fā)熱，22例有氣促、呼吸困難癥狀，僅8例有咳嗽癥狀；28例出現(xiàn)發(fā)紺，22例出現(xiàn)三凹征；8例肺部聞及固定性中、細(xì)濕啰音，4例肺部聞及哮鳴音。非白血病組患兒均有咳嗽、氣促癥狀；48例有發(fā)熱；30例有喘息；36例出現(xiàn)三凹征；56例肺部聞及固定性細(xì)濕啰音，30例肺部聞及喘鳴音。

2.2并發(fā)癥白血病組中，28例(93.3%)發(fā)生并發(fā)癥，以口腔炎、腸道感染、泌尿系感染、感染性休克、呼吸衰竭、心力衰竭、顱內(nèi)感染為主。非白血病組中，37例(60.7%)發(fā)生并發(fā)癥，以膿胸、感染性休克、心力衰竭、呼吸衰竭為主。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1病原學(xué)檢查白血病組共進(jìn)行痰液及氣管吸出物培養(yǎng)71例次，29例次培養(yǎng)陽(yáng)性，培養(yǎng)陽(yáng)性率為40.8%。檢出致病菌如下：銅綠假單胞菌9例次，肺炎克雷伯桿菌5例次，鮑曼不動(dòng)桿菌4例次，白假絲酵母菌3例次，金黃色葡萄球菌、曲霉菌各2例次，毛霉菌、熱帶假絲酵母菌、陰溝腸桿菌、肺炎支原體各1例次。中性粒細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.5×109/L)22例，真菌感染6例(27.3%)；中性粒細(xì)胞正常(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×109/L)8例，真菌感染1例(12.5%)；中性粒細(xì)胞減少時(shí)的真菌感染率高于中性粒細(xì)胞正常時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.11，P<0.05)。早期化療(包括誘導(dǎo)、鞏固、庇護(hù)所及早期強(qiáng)化化療)階段12例，真菌感染5例(41.7%)；后期化療(即維持和定期強(qiáng)化化療)階段18例，真菌感染2例(11.1%)；早期化療階段真菌感染率高于后期化療階段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.96，P<0.05)。非白血病組共進(jìn)行痰液及氣管吸出物培養(yǎng)80例次，50例次培養(yǎng)陽(yáng)性，培養(yǎng)陽(yáng)性率為62.5%。檢出致病菌如下：金黃色葡萄球菌19例次，肺炎支原體12例次，副流感嗜血桿菌6例次，EB病毒4例次，巨細(xì)胞病毒4例次，肺炎鏈球菌3例次，白假絲酵母菌2例次。白血病組真菌感染率為23.3%(7/30)，高于非白血病組〔3.3%(2/61)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.12，P<0.05)。

2.3.2血常規(guī)及CRP水平白血病組中，22例(73.3%)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L，其中17例(56.7%)中性粒細(xì)胞缺乏；20例(66.7%)CRP>10 mg/L(參考范圍為<10 mg/L)，其中10例(33.3%)CRP>50 mg/L。非白血病組中，38例(62.3%)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L，5例(8.2%)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L；44例(72.1%)CRP>10 mg/L，其中21例(34.4%)CRP>50 mg/L。

2.3.3血?dú)夥治雠c電解質(zhì)分析兩組均以代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、低氧血癥、低鉀血癥、低鈉血癥為主。白血病組Ⅰ型呼吸衰竭及Ⅱ型呼吸衰竭各6例(20.0%)。非白血病組Ⅰ型呼吸衰竭8例(13.1%)，Ⅱ型呼吸衰竭5例(8.2%)。

2.3.4影像學(xué)檢查白血病組胸部X線片或胸部高分辨CT檢查多表現(xiàn)為斑片狀模糊影或滲出性病變。其中21例累及多個(gè)肺葉的炎性病變，6例多發(fā)結(jié)節(jié)樣高密度影，5例彌漫性磨玻璃樣陰影，2例伴胸腔積液，2例伴肺不張。非白血病組均行胸部X線片檢查，其中40例雙下肺條絮狀或斑片狀滲出，16例局部斑片狀陰影，8例合并胸腔積液。33例行胸部高分辨CT檢查，均提示肺部感染嚴(yán)重，為大片狀實(shí)變影。

2.4療效白血病組治愈20例，好轉(zhuǎn)8例，總有效率為93.3%，死亡2例，病死率為6.7%。非白血病組治愈56例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率為95.1%，死亡3例，病死率為4.9%。

3討論

在兒科臨床實(shí)踐中，肺炎是一種常見(jiàn)的兒童呼吸道感染性疾病，而重癥肺炎是嚴(yán)重威脅兒童健康的主要原因，是我國(guó)5歲以下兒童死亡的首要原因[4]。急性白血病發(fā)病率占兒童惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害兒童的健康[3]。近20多年來(lái)，由于小兒血液病工作者的努力，兒童急性白血病的治療策略和方法不斷改進(jìn)，療效不斷提高[3,7]。然而兒童急性白血病能否長(zhǎng)期無(wú)事件生存或治愈的關(guān)鍵是強(qiáng)烈的誘導(dǎo)化療，化療導(dǎo)致骨髓抑制、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少及免疫功能減低，必然使醫(yī)院內(nèi)感染率增加[7]。感染是白血病患兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥，白血病化療時(shí)并發(fā)的感染是導(dǎo)致治療失敗的主要原因之一，也是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因[9-10]。臨床上，白血病患兒化療期間合并肺部感染并不少見(jiàn)[9]。因此，及時(shí)、有效地診治白血病患兒化療期間合并的重癥肺炎尤其重要，是進(jìn)行有效化療的必備條件，是提高白血病患兒存活率的關(guān)鍵。本研究對(duì)本院白血病重癥肺炎患兒與非白血病重癥肺炎患兒臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、影像學(xué)、臨床診治現(xiàn)狀等方面進(jìn)行綜合分析總結(jié)，以尋求更好的診療方案，提高兒童重癥肺炎的診治水平，降低病死率，為白血病總體治療水平及生存率的提高提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，白血病重癥肺炎患兒與非白血病重癥肺炎患兒臨床表現(xiàn)有很大區(qū)別，前者以氣促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，大多數(shù)缺少其他陽(yáng)性癥狀、體征；后者則陽(yáng)性癥狀、體征較多。因?yàn)榘籽≈匕Y肺炎患兒大多缺乏咳嗽癥狀及肺部體征，提示白血病重癥肺炎患兒胸部影像學(xué)檢查非常必要，盡早行胸部高分辨CT檢查有助于早期診治。

在原有概念中，肺炎常見(jiàn)并發(fā)癥包括膿胸、膿氣胸、肺大皰，以上3種并發(fā)癥多見(jiàn)于金黃色葡萄球菌肺炎、耐藥肺炎鏈球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎[3]。本研究結(jié)果顯示，感染性休克、呼吸衰竭、心力衰竭在兩組并發(fā)癥中均出現(xiàn)，白血病組則容易并發(fā)3大腔道感染(口腔炎、腸道感染、泌尿系感染)，顱內(nèi)感染亦不容忽視，與既往研究有所不同[3]。白血病組均為HAP，病原體多為條件致病菌，白血病患兒機(jī)體免疫力低，化療藥物、免疫抑制劑進(jìn)一步破壞免疫系統(tǒng)及黏膜屏障功能，使條件致病菌移位、定植于消化道、泌尿道甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而并發(fā)嚴(yán)重感染。

由于長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物和強(qiáng)烈化療，白血病患兒合并侵襲性肺真菌感染越來(lái)越多，發(fā)病率高達(dá)25%～50%[10]，成為侵襲性肺真菌感染的高危人群。本研究結(jié)果顯示，白血病組病原學(xué)以銅綠假單胞菌、真菌、肺炎克雷白菌為主；非白血病組病原學(xué)以金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、副流感嗜血桿菌為主；白血病組真菌感染率高于非白血病組，與相關(guān)報(bào)道一致[9-10]。侵襲性肺真菌感染在白血病患兒中的發(fā)病率越來(lái)越高，而且已成為很重要的致死原因[9-12]。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道侵襲性肺真菌感染的流行病學(xué)情況，仍以念珠菌感染為主，但其發(fā)病比例呈下降趨勢(shì)，白念珠菌感染減少，克柔念珠菌、光滑念珠菌感染增多；曲霉菌感染發(fā)病比例逐年增高[10-12]，可能成為主要的病原菌。

目前對(duì)侵襲性肺真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括3個(gè)部分：宿主因素、主要或次要的臨床特征、微生物學(xué)證據(jù)，根據(jù)這3個(gè)因素，分3個(gè)層次進(jìn)行診斷：確診真菌感染、臨床診斷真菌感染、擬診真菌感染[9]。確診真菌感染有賴(lài)于組織病理學(xué)依據(jù)或無(wú)菌體液的陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，但在臨床工作中，常難以確診真菌感染[4]。本院在近幾年積極開(kāi)展了支氣管鏡診療術(shù)，取肺泡灌洗液行相關(guān)病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查，有助于明確肺部感染的病因，提高了肺部侵襲性真菌感染的診治水平[9,13]。

本研究結(jié)果顯示，白血病組共檢出29例次(40.8%)致病菌，其中7例次是真菌；中性粒細(xì)胞減少時(shí)真菌感染率高于中性粒細(xì)胞正常時(shí)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-10]。另外，早期化療階段真菌感染率高于后期化療階段，這可能與下列因素有關(guān)：白血病基礎(chǔ)疾病本身破壞了機(jī)體免疫系統(tǒng)，大量化療藥物進(jìn)一步破壞免疫系統(tǒng)，化療后中性粒細(xì)胞減少或缺乏使其吞噬能力減弱，細(xì)胞毒藥物破壞細(xì)胞黏膜屏障，從而使真菌入侵機(jī)體的機(jī)會(huì)增加[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，白血病組血常規(guī)檢查大多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，中性粒細(xì)胞減少，與白血病患兒體內(nèi)以大量無(wú)功能的白血病細(xì)胞為主、化療后骨髓抑制相關(guān)；CRP水平升高，提示存在感染。非白血病組血常規(guī)檢查大多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，CRP水平升高，考慮為細(xì)菌感染可能性大。通過(guò)血?dú)夥治雠c電解質(zhì)分析，可以判斷患兒有無(wú)酸堿電解質(zhì)平衡紊亂。本研究結(jié)果顯示，兩組均以代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、低氧血癥、低鉀血癥、低鈉血癥為主。其中白血病組Ⅰ型呼吸衰竭及Ⅱ型呼吸衰竭各6例，非白血病組Ⅰ型呼吸衰竭8例，Ⅱ型呼吸衰竭5例。對(duì)于呼吸衰竭，通過(guò)血?dú)夥治隹稍缙谠\斷。Ⅰ型呼吸衰竭指動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，不伴有CO2潴留；當(dāng)PaO2<50 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg時(shí)即為Ⅱ型呼吸衰竭[3]。低鉀血癥、低鈉血癥可能與攝入減少，嘔吐、腹瀉使鉀丟失過(guò)多相關(guān)。另外，低鈉血癥還可能與缺氧使細(xì)胞膜通透性改變，鈉泵功能障礙，使鈉離子由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成血鈉水平下降有關(guān)。

白血病兒童重癥肺炎大多缺乏咳嗽癥狀、肺部體征，早期行胸部影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)肺部病變。胸部高分辨CT在分辨率上明顯優(yōu)于胸部X線檢查，而且對(duì)病灶有高度的敏感性和特異性[14]。經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和痰培養(yǎng)檢查，白血病組診斷侵襲性肺真菌感染共7例，其中有6例胸部高分辨CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)樣高密度影，病灶周?chē)霈F(xiàn)暈輪征[14-15]，符合真菌感染影像學(xué)改變特征，對(duì)臨床診治有指導(dǎo)意義。而非白血病組影像學(xué)則多表現(xiàn)為單側(cè)肺局部斑片狀實(shí)變影，表現(xiàn)為雙肺多發(fā)病灶的較少。

白血病患兒在發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，必須暫?；?，縮短中性粒細(xì)胞減少時(shí)間。初始抗感染治療必須達(dá)到足夠的劑量，并且所有初始治療必須為靜脈用藥[16-19]。目前對(duì)于醫(yī)院獲得性重癥肺炎抗菌藥物使用療程報(bào)道較少，尤其對(duì)基礎(chǔ)疾病為白血病的患兒，有待前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探討。必須嚴(yán)密觀察患兒的病情發(fā)展，皮膚黏膜必須完整，且沒(méi)有介入診療措施或強(qiáng)烈化療時(shí)才考慮停用抗菌藥物。若患兒退熱時(shí)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)仍較低，在退熱5～7 d如患兒一般情況穩(wěn)定，無(wú)感染表現(xiàn)，可以停藥。停藥后密切觀察，若重新發(fā)熱或有其他感染表現(xiàn)，必須立即重新予靜脈抗感染治療[16,19]。

本研究結(jié)果顯示，白血病組治療總有效率為93.3%，病死率為6.7%。最初經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療采取正確“降階梯”治療方案，視病情聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物，可降低病死率，并提高白血病患兒的總體生存率，總有效率較同類(lèi)報(bào)道高[20-21]。這與臨床工作中早期察覺(jué)、發(fā)現(xiàn)患兒不典型的臨床表現(xiàn)，及時(shí)行相關(guān)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，早期診斷及經(jīng)驗(yàn)性用藥治療，及早地控制感染息息相關(guān)。非白血病組治療總有效率為95.1%，病死率為4.9%，病死率低于同類(lèi)研究[22-25]。這可能與及時(shí)關(guān)注存在高危因素患兒的臨床表現(xiàn)，及時(shí)做出早期診斷，結(jié)合最新指南[4-5]及藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥治療有關(guān)。

綜上所述，白血病與非白血病患兒重癥肺炎臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、治療有很大區(qū)別，早期認(rèn)識(shí)發(fā)病的高危因素，正確處理白血病化療時(shí)并發(fā)的感染，是進(jìn)行有效化療的必備條件，是化療成功的重要因素，具有重要的臨床意義。

作者貢獻(xiàn)：楊少靈進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；翟鶯鶯進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；鄒亞偉進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

【關(guān)鍵詞】肺炎；白血??；兒童；診斷；治療；體征和癥狀

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Clinical Diagnosis and Treatment Research of Severe Pneumonia in Leukemia Children and Non-leukemia ChildrenYANGShao-ling,ZOUYa-wei,ZHAIYing-ying.DepartmentofPediatrics,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the differences of clinical diagnosis and treatment of severe pneumonia in leukemia children and non-leukemia children,in order to improve the level of diagnosis and treatment of children with severe pneumonia and reduce mortality.MethodsA retrospective study was made on the clinical data of 91 children with severe pneumonia who were admitted into the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from 2010 to 2013.According to whether leukemia existed,the children were divided into two groups:leukemia group (n=30) and non-leukemia group (n=61).General condition,high risk factors,clinical manifestations,complications,laboratory examination and treatment methods were observed.ResultsChildren of leukemia group suffered from fever and shortness of breath as main symptoms,and most of the cases were absent of other symptoms and positive signs;complications were mainly stomatitis,intestinal infection,urinary tract infections,infectious shock,respiratory failure,heart failure and intracranial infection;pathogens were mainly pseudomonas aeruginosa,fungus and klebsiella pneumoniae;blood routine examination mostly revealed white blood cell count reduced,lack of granulocyte,CRP elevated;blood gas analysis and electrolyte analysis mostly revealed metabolic acidosis,respiratory acidosis,hypoxemia,hypokalemia,hyponatremia;there were 6 cases of type 1 respiratory failure and 6 cases of type 2 respiratory failure;chest imaging revealed multiple nodular high-density shadow.After treatment,20 cases were cured,and 8 cases had marked effect,with a total effective rate 93.3%;2 cases died,and the mortality rate was 6.7%.Children of non-leukemia group suffered from cough,fever,shortness of breath,wheezing and had more positive signs and symptoms;complications were mainly pyothorax,septic shock,heart failure and respiratory failure;pathogens were mainly staphylococcus aureus,deputy flu bloodthirsty bacillus and mycoplasma pneumoniae;blood routine examination mostly revealed white blood cell count elevated and CRP elevated;blood gas analysis and electrolyte analysis mostly revealed metabolic acidosis,respiratory acidosis,hypoxemia,hypokalemia and hyponatremia;there were 8 cases of type 1 respiratory failure and 5 cases of type 2 respiratory failure;chest imaging revealed localized patchy consolidation shadows in single lung in most cases.After treatment,56 cases cured,and 2 cases saw efficacy,with a total effective rate of 95.1%;3 cases died treatment with a mortality rate of 4.9%.ConclusionLeukemia children and non-leukemia children are distinctly different in clinical manifestations,pathogen and treatment.Early recognition of high risk factors for the disease attack and correct treatment of infection during chemotherapy are important factors for the success of chemotherapy.

【Key words】Pneumonia;Leukemia;Child;Diagnosis;Therapy;Signs and symptoms

(收稿日期：2015-06-10；修回日期：2015-12-02)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.06.019

通信作者：楊少靈，510120 廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科；E-mail：fan.2@163.com

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